中药促进异位妊娠患者β-HCG转阴典型案例1例

武嫣斐,杨慧珍(山西医科大学第一医院中医科,太原 03000;山西贞爱妇产医院;通讯作者:E-ail:35795@qq.com)

中药促进异位妊娠患者β-HCG转阴典型案例1例

武嫣斐1,杨慧珍2*
(1山西医科大学第一医院中医科,太原 030001;2山西贞爱妇产医院;*通讯作者:E-ail:13517925@qq.com)

异位妊娠； β-HCG； 中药治疗

异位妊娠是指以孕卵在子宫体腔以外着床发育并致病的一种常见疾病。对于异位妊娠的治疗,早在20世纪70年代,在西医诊断、抢救的前提下并排除必须手术治疗以外,开始了以中药为主的非手术治疗。山西医学院第一医院于载畿教授,通过大量的临床病例观察和实验室研究验证了中药治疗异位妊娠的安全性和有效性,提出宫外孕Ⅰ号方、宫外孕Ⅱ号方[1]等专方用药,成为异位妊娠中西医结合治疗的创始人。根据专病专方的中医辨证用药特点,于载畿教授提出活血化瘀是治疗异位妊娠的主要方法。时至今日,活血化瘀的治疗方法在异位妊娠的非手术治疗案例报道逐渐减少。现通过一则案例探讨活血化瘀的应用和中医个性化治疗的特点。本案例诊断为异位妊娠(右侧输卵管妊娠)流产型患者,经过药物治疗,血清β-HCG值下降缓慢,停止药物治疗,转经中药治疗6日后,β-HCG降至正常。

1 病例报告

中医四诊:患者面色晄白,神疲乏力,纳差,恶寒喜暖,小腹四肢不温,无阴道出血,少腹隐痛不适。平素即感小腹发凉,有痛经史,经色暗黑,有血块。近期有人流史,术后调养不当,生活和工作曾有受凉和劳累史。舌质淡红,苔薄白,脉细数。中医病名为妇人腹痛,中医辨证为虚寒内生,湿瘀互结。治疗当以温阳化气,祛瘀化湿。以桂枝茯苓丸、宫外孕2号方和当归四逆汤加减进行组方。处方如下:桃仁10 g，丹参10 g，莪术5 g，三棱5 g，桂枝10 g，茯苓20 g，赤芍10 g，丹皮10 g，细辛3 g，通草5 g，人参5 g，冬瓜子20 g,6剂。水煎服,每日1剂,日服两次。经口服中药6剂后,患者腹痛消失,未见阴道出血,精神较前好转,白带较前增多,呈乳白色,有时呈淡黄色。于2016年12月8日妇科B超:右侧不均质包块:14 mm×12 mm,右侧液性暗区4 mm×3.7 mm,同时查血β-HCG 10 mIU/ml,患者于当日出院。

2 讨论

2.1 中药治疗异位妊娠的时机

本患者为异位妊娠破裂出现腹腔内出血。胚胎绒毛组织含有大量的滋养细胞及其产生的β-HCG,β-HCG降至正常是蜕膜或绒毛组织完全变形坏死的标志。本案例患者通过B超显示:输卵管妊娠破裂或流产,宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征,腹腔存在无回声区或盆腔积液,提示输卵管妊娠已流产。患者虽然属于输卵管妊娠破损期,有少量内出血,病情尚不稳定,需要严密监测生命体征,在输液及手术准备的条件下,以氨甲喋呤联合米非司酮进行治疗[2]。该患者治疗5 d后,监测患者β-HCG下降不明显,请中医治疗。目前关于单纯中药治疗异位妊娠的报道很少,要海红[3]10年共收治异位妊娠患者48例,以中药联合米非司酮进行治疗。王琳等[4]报道单纯应用中药治疗陈旧性宫外孕术后包块1例。本案例患者在药物治疗1个周期后,转为中药治疗,经中药治疗后疗效尚可。单纯中药治疗异位妊娠的时机有待进一步研究。

2.2 西药治疗的利与弊

近年来输卵管妊娠的发病率明显上升,多数患者希望保留生育功能,所以药物治疗也已成为主要的治疗手段。西药治疗可促进绒毛膜滋养细胞、腺上皮细胞凋亡,引发胚胎、滋养细胞变性坏死,从而阻断孕酮活性而终止妊娠。常用药物氨甲喋呤是一种叶酸拮抗剂,抑制滋养细胞分裂,使胚胎萎缩死亡,但是其不良反应较大,如胃肠道反应、口炎、结肠炎、骨髓抑制、肝功能损害等,临床上有的患者因不良反应出现而停止用药。米非司酮是孕激素拮抗剂,通过使促黄体生成激素降低,黄体溶解使依赖孕酮发育的胚囊、蜕膜或绒毛组织发生变性坏死,目前也用于妊娠早期的药物流产。氨甲喋呤与米非司酮联合用药[5]是临床药物治疗的主要方法。但是临床上发现有的患者经过药物治疗后,β-HCG值变化不明显,或者B超提示盆腔积液、积血、包块等与治疗前变化不明显,这样会导致病程延长或治疗效果欠佳。

2.3 活血化瘀治法的变与常

中医认为异位妊娠证属少腹血瘀证,活血化瘀是中医治疗的主要方法。于载畿教授创制的宫外孕Ⅱ号方是治疗异位妊娠的代表方剂。但是临床上常常出现用其法,不用其方的现象,本案患者曾服用活血通脉胶囊,而该药是治疗心脑血管疾病的常用药物,因此对异位妊娠的治疗缺乏针对性。另外活血化瘀为中医的一个治疗方法,对于不同的患者有不同的证型特点,瘀血内阻必然有属寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证之别,因此不同的证型应当配伍不同的活血化瘀的方法,如虚寒证,当以温阳祛寒,活血化瘀为主。湿瘀互结当以温阳化气,祛湿化瘀为之,本案例当以虚寒夹瘀夹湿的个性化辨证为其特点。因此临床应用活血化瘀的方法当知常达变。

2.4 对异位妊娠的中医病因和治疗的体会

丘娅[6]对1992-01～2001-12景洪市医院妇产科收治的206例异位妊娠患者的临床资料进行分析,10年异位妊娠的发病率为3.13%,前5年发病率为1.37%,后5年发病率为4.79%,发病率明显上升。其中人工流产、炎症、手术治疗为发病的高危因素。该患者素体寒凝血瘀又值人流术后息养不当,少腹素有郁滞,冲脉不畅,孕卵未能移行子宫,或气虚运行无力,孕卵不能及时运达子宫。在治疗过程中尽可能地避免出现腹腔内出血或阴道出血,使患者气血更虚。本案例选择桂枝茯苓丸、当归四逆汤和宫外孕Ⅱ号方进行调整组方。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上,为癥瘕害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。”该方为祛瘀化癥的轻剂,用于妊娠合并癥瘕,没有堕胎的作用,不会导致阴道出血或腹腔内出血。当归四逆汤选自《伤寒论》“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,用于血虚寒凝证。将当归四逆汤去掉当归,保留细辛和通草,考虑细辛善于行水气,润肾燥,入手少阴心经和少阴肾经,具有通精气,利九窍,行血散结的功效;通草其具有利九窍血脉关节,邪气阻于血分,以通草之入血分而破阻塞者,众药亦借助通草之力而无所不通。现代药理研究表明当归对子宫有双向作用[7],其挥发油对子宫呈抑制作用,即使子宫节律性收缩减少,使子宫肌肉松弛。其水溶性成分,非挥发油成分对离体子宫有兴奋作用,使子宫肌肉收缩。而输卵管妊娠病变部位在胞脉而非胞宫。因此去掉当归避免药物作用子宫引起不必要的阴道出血。根据中医逐月养胎的理论,归纳为妊娠一月始胚、二月始膏,三月始胎。因为妊娠早期胚胎属精水膏凝等物质,因此治疗上当以通阳行水为治。不可一味地活血化瘀,损伤元气精血。清叶天士《外感温热篇》“通阳不在温,而在利小便”。通过茯苓配桂枝达到温阳化气利水的作用。通过气化将积液、积血、包块、绒毛膜碎片排出体外。本案例虽无一味杀胚药物,却很好地促进绒毛萎缩退化坏死,促进积液、瘀血、包块的吸收。所以当以温补阳气,通行血脉,益气扶正为治。活血化瘀是治疗宫外孕的基本原则,但是也要根据病情的变化,进行个性化治疗才能获得成功。并且本案中医病机当考虑罹患致病,当明虚处可留邪。患者人流术后,调养不当,劳累过度,衣着甚少,虚寒内生,瘀血内停,是引起异位妊娠发生的主要原因。因此异位妊娠的中医治疗不是简单的活血化瘀,当根据病情的变化,突出个性化治疗的特点,才能收到较好的临床效果。

[1] 药朝昕,于载畿.中西医结合治疗宫外孕的现状与展望[J].中国中西医结合杂志,1984,(4):249-251.

[2] 于秀丽.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠101例分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2007,23(5):390.

[3] 要海红.中药保守治疗宫外孕[J].中国民间疗法2015,23(4):26-27.

[4] 王琳,王清.许润山教授“方证相合”方略治疗妇科疑难疾病举隅[J].中国临床医生杂志,2015,43(10):84-85.

[5] 张丛芝,连荣丽,高显舜.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠97例疗效分析[J].临床医学研究与实践,2016,18(1):40-41.

[6] 丘娅.异位妊娠206例临床分析[J].中国现代医学杂志,2002,12(14):95-97.

[7] 肖军花,周健,丁丽丽,等.当归挥发油对子宫的双向作用及其活性部位筛选[J].华中科技大学学报(医学版),2003,32(6):589-592.

山西省科技厅应用基础研究项目(201601D011122)

武嫣斐,女,1966-04生,博士,副主任医师,E-mail:wuyanfei2112@sina.com

2017-01-04

R714.22

B

1007-6611(2017)05-0510-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.05.024