心肾综合征患者预后影响因素分析*

徐 亮，李 明，陈会会，赵根尚#

1)郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014 2)河南省胸科医院检验科 郑州 450000

心肾综合征患者预后影响因素分析*

徐 亮1)，李 明1)，陈会会2)，赵根尚1)#

1)郑州大学第二附属医院心血管外科 郑州 450014 2)河南省胸科医院检验科 郑州 450000

#通信作者，男，1962年4月生，硕士，教授，主任医师，研究方向：心血管疾病的基础与临床，E-mail：zgszzdx@tom.com

心肾综合征；影响因素；预后

目的：探讨心肾综合征(CRS)预后的影响因素。方法：收集104例CRS患者的临床资料，并对其进行2 a随访，根据随访期间是否发生心血管不良事件或心源性猝死分为预后较好组(n=52)和预后不良组(n=48)，对两组心血管不良事件或心源性猝死发生情况及心肾相关指标进行比较，采用Cox比例风险回归筛选CRS预后的独立影响因素。结果：与预后较好组比较，预后不良组血浆尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C水平均升高，左室射血分数、肾小球滤过率降低，低NT-proBNP水平的患者比例较低(P<0.05)。其中左室射血分数[β=0.911，RR(95%CI)=2.487(1.293～4.782)]和血浆肌酐水平[β=1.034,RR(95%CI)=2.813(1.464～5.404)]是CRS预后的独立危险因素。结论：左室射血分数和血浆肌酐水平是预测CRS预后的良好指标。

心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是心脏及肾脏在病理生理紊乱状态下，由其中一个脏器的急性或慢性功能障碍导致另一个脏器发生急性或慢性功能障碍[1]。随着人们生活习惯的改变，心血管疾病患者合并CRS者越来越多，死亡率也明显升高，因此明确并干预影响CRS预后的因素对提高患者生活质量意义重大。目前，对于CRS预后影响因素的研究较少。陈琳[2]研究发现，影响CRS预后的因素较多，年龄、左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、冠心病、高血压、糖尿病、血肌酐水平、尿素氮水平、高尿酸血症、肾小球滤过率等均是CRS的预后影响因素。B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)及其前体NT-proBNP是公认的诊断心脏衰竭的工具，其血浆水平与心衰程度相关[3]。作者对可能影响CRS预后的因素进行了分析，以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2012年1月至2014年10月于郑州大学第二附属医院心血管外科、心内科及急诊科就诊的CRS患者104例，均排除消化系统障碍、神经系统障碍及恶性肿瘤。104例中男47例，女57例；年龄46～91岁。对入选患者进行2 a随访，记录随访期间心血管不良事件(心肌梗死、高血压、脑血管病变、风湿性心脏病活动、心力衰竭进行性加重等)及心源性猝死的发生情况，以首次发生心血管不良事件或心源性猝死为终点事件。终点事件发生为预后不良，未发生视为预后较好。

1.2 检测指标和方法 ①血浆NT-proBNP的检测：患者入院时采集静脉血,分离血浆，应用罗氏E-601全自动化学发光免疫分析仪检测NT-proBNP水平，严格按照说明书操作。测定值>500 ng/L时发生心力衰竭的可能性极大，故以500 ng/L为界，测定值≤500 ng/L为低NT-proBNP水平。②超声心动图检查：患者入院后行超声心动图检查，记录患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。③肾功能相关指标的检测：患者入院后采集静脉血，分离血浆，检测尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C等指标。④使用CKD-EPI方程计算肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)[4],单位mL/(min·1.73 m2)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0处理数据。不同预后组之间计数资料的比较采用χ2检验或精确概率法，计量资料的比较采用两独立样本t检验；采用Cox比例风险回归模型筛选CRS预后影响因素，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 预后较好和预后不良组患者一般情况的比较

104例中，46例发生心血管不良事件，2例发生心源性猝死，4例失访。预后较好和预后不良组患者的基本情况及原发病情况差异均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的基本情况及原发病情况的比较

*:校正χ2。

2.2 预后较好和预后不良组患者心脏相关指标的比较 见表2。预后不良组低NT-proBNP水平的患者比例明显较低，LVEF也较低。

2.3 预后较好和预后不良组患者肾功能相关指标的比较 见表3。预后不良组血浆尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C水平均高于预后较好组，而GFR水平低于预后较好组。

表2 两组患者心脏相关指标的比较

*:精确概率。

表3 两组患者血浆尿素、肌酐、尿酸、胱抑素-C及GFR的比较

2.4 Cox比例风险回归分析结果 对表2、3中单因素分析有统计学意义的变量进行赋值，具体见表4。赋值表中的界值均以临床意义划分。Cox比例风险回归分析结果(表5)显示，LVEF和血浆肌酐水平是CRS预后的独立影响因素。

表4 变量赋值

表5 Cox比例风险回归结果

3 讨论

心脏和肾脏之间有密切的相互作用，任一器官发生功能障碍会导致另一器官的急性和慢性功能性损伤，从而导致CRS的发生[5]。CRS的发生机制尚不十分明确，比较经典的学说为“低血流灌注状态”假说，认为心力衰竭时心输出量下降，引起肾灌注不足，导致肾前性少尿，从而引起肾脏损伤；同时低灌注状态还可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，引起血管收缩、钠重吸收和炎症因子释放。近来研究[6]还发现心力衰竭患者常常伴有腹腔内压力升高(≥8 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)，从而继发肾静脉压力升高，这同样是导致进行性肾功能衰竭的重要原因。

根据文献报道，该研究选择了NT-proBNP水平、LVEF及肾功能相关指标进行分析，最后经Cox回归模型分析，发现LVEF和血浆肌酐水平是CRS预后的独立危险因素。两者分别是心功能和肾功能的最常用指标，LVEF能够客观反映左室心肌的收缩功能，血肌酐作为传统的肾脏指标其临床意义亦十分重要。肾功能障碍和心力衰竭可能存在一个恶性循环的存在，心力衰竭导致肾脏的损伤，而肾脏的损伤又进一步加重心力衰竭，LVEF的降低和血肌酐的升高也证明了这个恶性循环的存在，同时对CRS患者的预后产生不良的影响，影响患者的生活质量。

BNP及NT-proBNP是公认的诊断心脏衰竭的工具，而NT-proBNP水平在肾功能损伤时也会增高，其血浆水平与肾功能的关系及其在评估CRS预后中的作用还不确定。NT-proBNP是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能[7]。傅健君[8]的研究结果显示，血浆NT-proBNP升高的CRS患者发生心血管不良事件和心源性猝死的几率明显升高。同时Yasuda等[9]研究发现慢性肾疾病患者血液BNP及NT-proBNP水平都升高，甚至在不存在慢性心力衰竭时也增高，肾功能衰竭会进一步促使NT-proBNP水平升高，而同时并发心力衰竭和肾功能衰竭更易导致心血管不良事件及心源性猝死的发生。该研究中未发现血浆NT-proBNP水平是CRS的独立危险因素，可能由于入选病例较少，需要更多的大数据、多中心的研究加以明确。

综上所述，LVEF和血肌酐是预测CRS预后的良好指标，能够客观反映患者的预后情况。该研究结果为CRS患者预后的预测提供了一定的数据支持。

[1]RONCO C,MCCULLOUGH P,ANKER SD,et al.Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative[J].Eur Heart J,2010,31(6):703

[2]陈琳.四种不同类型心肾综合征的危险因素分析[D].天津:天津医科大学,2015.

[3]姚惠亚,周峻.慢性心力衰竭患者血清BNP、CA125、尿酸水平变化及临床意义[J].心脑血管病防治,2013,13(1):44

[4]苏超,张桂霞,王瑞峰,等.CKD-EPI方程估算中国慢性肾脏病患者肾小球滤过率的适用性评价[J].中华疾病控制杂志,2013,17(7):621

[5]JANSSENS U,JOANNIDIS M.Acute cardiorenal syndromes[J].Med Klin Intensivmed Notfmed,2016,111(4):341

[6]MOHMAND H,GOLDFARB S.Renal dysfunction associated with intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome[J].J Am Soc Nephrol,2011,22(4):615

[7]王清贵,戚进,蓝永贞,等.脑利钠肽(BNP)对心力衰竭的诊断价值[J].当代临床医刊,2016,29(1):1870

[8]傅健君.BNP对充血性心力衰竭预后的评估价值[J].中外医学研究,2012,10(10):51

[9]YASUDA K,KIMURA T,SASAKI K,et al.Plasma B-type natriuretic peptide level predicts kidney prognosis in patients with predialysis chronic kidney disease[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(10):3885

(2016-12-28收稿 责任编辑王 曼)

Prognosis influencing factors of patients with cardiorenal syndrome

XULiang1)，LIMing1)，CHENHuihui2)，ZHAOGenshang1)

1)DepartmentofCardiovascularSurgery,theSecondAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450014 2)ClinicalLaboratory,HenanProvincialChestHospital,Zhengzhou450000

cardiorenal syndrome;influencing factor;prognosis

Aim: To explore the prognosis influencing factors of cardiorenal syndrome(CRS).Methods: A total of 104 CRS patients were selected. According to the occurrence of adverse cardiovascular events or sudden cardiac death during 2 years follow-up, the patients were allocated into two groups: good prognosis group(n=52) and poor prognosis group(n=48). The cases developed adverse cardiovascular events or sudden cardiac death and the indexes of heart and kidney of the two groups were compared statistically, and Cox regression model was established to identify independent influencing factors of CRS prognosis. Results: Compared with those of the good prognosis group, the plasma levels of urea, creatinine, uric acid and cystatin-C in poor prognosis group were higher, and left ventricular ejection fraction(LVEF) and glomerular filtration rate were lower，the proportation of the patients with low plasm level of NT-proBNP was lower(P<0.05).LVEF[β=0.911，RR(95%CI)=2.487(1.293-4.782)] and serum creatinine[β=1.034，RR(95%CI)=2.813(1.464-5.404)] were the independent risk factors of CRS.Conclusion: LVEF and serum creatinine are good indexes to predict the prognosis of CRS.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.016

*河南省教育厅科技攻关项目 162102310200

R541