星状神经节阻滞研究新进展

王祥余建明

星状神经节阻滞研究新进展

王祥余建明

星状神经节；神经阻滞

星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）是指将含有局部麻醉剂的药液注射到星状神经节（stellate ganglion，SG）的表面使它被药液浸润，从而阻断它所支配区域的交感活动的方法。SGB的研究已有一定的历史，近年来对它的认识和研究也不断深入，现将SGB的应用解剖、阻滞方法、对机体的效应、临床应用等相关内容综述如下。

1 SG的解剖和阻滞

1.1 应用解剖星状神经节由C3～C7发出的颈下交感节与第1胸交感节组成，又称颈胸神经节，位于第一肋骨颈突起和第7颈椎横突根部前方，并接受T1～T2神经。发出的灰交通支（C3～C7）至C8和T1神经，分布于血管、汗腺、竖毛肌、骨、关节等。

1.2 阻滞方法为减少SGB的并发症以及提高阻滞的成功率，目前多采用B超引导下行SGB[1]。患者取仰卧位，颈部轻度伸展，微张口位。皮肤消毒和准备好探头后，使用凸阵探头紧压在气管和颈总动脉之间，并将颈总动脉推向C6横突外侧。优化机器的成像能力，选择合适的景深（通常在3cm内），焦距范围（通常在2cm内）和增益。在C6水平获取颈部的横轴位视图。识别颈动脉、颈内静脉、甲状腺、气管、食道，被椎前筋膜覆盖的颈长肌、C6神经根及C6横突。超声引导下进行SGB,阻滞针并非直接朝向星状神经节，也非C6水平待阻滞的颈交感神经干和灰交通支。颈交感神经干沿椎前筋膜上行，其灰交通支从前方穿过颈长肌并与支配颈部和上肢的颈神经根相互交通。基于此原因，C6水平SGB的实施可以通过将阻滞针刺破椎前筋膜，并将局麻药注入到颈长肌间隔内得以实现。通常采用平面内进针技术，针尖穿过椎前筋膜，当针尖到达颈长肌内时应停止进针，没有必要将针尖触及到C6横突。回吸确定没有血液，注入0.5mL局麻药，并确定注药位置已至颈长肌，深达椎前筋膜。如果药物在椎前筋膜的上方，则应继续进针。一旦进入颈长肌内，可注射局麻药0.8%～1%利多卡因6～8mL。

1.3 并发症SGB的并发症包括：穿刺针损伤引起的一过性上肢麻木、气胸、误穿血管（颈总动脉、椎动脉、静脉等）；局麻药相关不良反应（头晕、耳鸣、寒战、局麻药中毒等）；穿刺位置不当引起的臂丛阻滞、高位硬膜外及蛛网膜下腔阻滞，其他如声音嘶哑、穿刺部位疼痛、异物感、感染、心律失常等。

2 SGB对机体各系统的效应

2.1 SGB对自主神经系统的效应Yokoyama等[2]对健康志愿者的研究发现行SGB30min后，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺浓度显著下降，显示SGB可以抑制交感神经系统的活性。对疼痛、癌症、更年期综合征等患者行SGB治疗后，血浆中NE的下降更为显著，提示SGB对交感神经系统活性增高的患者抑制更为强烈，有利于交感-迷走平衡的恢复。Jeong等[3]研究SGB对SD大鼠脑电活动的影响，观察到，行SGB后15～45min,SGB组的大鼠95%脑电边缘频率（spectral edge frequency 95%SEF 95%）、中频率（median frequency，MF），β/θ（beta to theta ratio，BTR），β/δ（beta to delta ratio，BDR）值均比对照组显著降低。这提示SGB可以降低大鼠脑电活动，诱导大鼠产生镇静效应。但SGB的镇静效应有待于进一步的行为学测试研究。

2.2 SGB对组织器官血供的影响SGB可增加其支配区域的血供。文献报道[4]，左侧星状神经节阻滞可以显著增加左乳腺内动脉的直径，显著增加其血流量。但有学者发现，SGB导致非阻滞测大脑半球血流量下降[5]。同时，Park等[6]也发现行SGB后，阻滞侧脑氧饱和度增加和非阻滞侧脑氧饱和度下降的现象，但是非阻滞侧脑氧饱和度下降的原因有待进一步研究，笔者推测可能存在血液从非阻滞侧移到阻滞侧的窃血现象。此外，SGB可以改善血流流变学指标，降低血液黏滞度及红细胞压积，从而加速血液循环。动物研究发现[7]，SGB可以改善由电刺激一侧颈交感神经节引起的脑缺血，以及改善由此引起的脑皮质和耳蜗血流量的减少。

2.3 SGB对一氧化氮（NO）的影响一氧化氮具有广泛的生物学效应，颈交感神经阻滞可以减轻兔蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛，以及增加血浆和脑脊液中一氧化氮及一氧化氮合酶的含量，从而促进神经功能的恢复[8]。文献报道[9]，SGB诱导内皮一氧化氮合酶激活，降低精氨酸酶的活性，可提高一氧化氮的生物利用度，抑制肺动脉高压和重塑肺动脉，降低交感神经系统活性。

2.4 SGB对免疫系统的影响机体的免疫系统在抵御外界微生物入侵、维持内环境稳定等方面起着重要的作用。SGB对免疫系统的调节作用已经得到实验证实。Yokoyama等[2]对健康志愿者的研究发现，SGB 30min后，血浆中肾上腺素和去甲肾上腺的浓度显著下降，但是促肾上腺皮质激素和皮质醇值未发生改变，同时观察到B细胞和T细胞比例增加，自然杀伤（NK）细胞比例下降，CD4+细胞比例增加，CD8+细胞比例下降，CD4+/CD8+比值增加，CD29+（helper-inducer T）细胞比例增加，CD45RA+（suppressor-inducer T）细胞比例未见改变，NK细胞活性显著降低。SGB引起淋巴细胞免疫分型分布的改变提示交感神经阻滞可调控免疫反应。此外，一项随机对照研究发现[10]，严重创伤患者行SGB后，24～72h内治疗组血清IL-1β、IL-6和TNF-α浓度显著低于对照组，提示SGB通过抑制促炎细胞因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表达，调节早期全身炎症反应。由此可见，SGB具有调节机体免疫系统的作用，促进人体自愈能力，维持机体健康运转。

3 SGB的临床应用

SGB的治疗范围相当广泛[11-12]，包括急性面神经炎、带状疱疹及其后遗神经痛、妊娠高血压综合征并发视力障碍、顽固性皮肤瘙痒症、心绞痛、脑血管意外（脑血栓性疾病）、原发性痛经、偏头痛、不定陈述综合征、早泄、雷诺综合征、椎动脉型颈椎病、更年期综合征、重症肌无力、幻肢痛、糖尿病、青光眼、过敏性结肠炎、胃炎、胃溃疡、鼻炎、尿失禁、腋臭、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）、乳癌疼痛、上肢复杂性区域疼痛综合征（complex regional pain syndrome，CRPS）、嗅觉障碍、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、肺动脉高压、更年期热潮红、面神经麻痹、突发性耳聋、神经源性耳鸣、反射性交感神经萎缩、室性心动过速、电风暴、先天性长Q-T综合征、咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）、荨麻疹等。

3.1 带状疱疹急性期疼痛及其后遗神经痛带状疱疹的治疗方法包括抗病毒药物、镇痛药物、糖皮质激素、维生素、交感神经阻滞术等。其中，SGB用于带状疱疹的治疗在临床上已有一定的历史[13]。一项针对64位患者的随机双盲对照研究证实[14]，早期（出疹两星期内）星状神经节阻滞是非常有效的治疗方法，不仅可以显著的降低带状疱疹急性疼痛的强度，缩短疼痛持续时间，而且有效地减少带状疱疹后神经痛的发生率。

3.2 急性面神经炎和非典型性颜面部疼痛急性面神经炎是由于各种原因一起的面神经缺血缺氧和脱髓鞘改变，继而导致相应的临床症状，故对于急性面神经炎的治疗主要目标是控制炎症反应、减轻神经鞘水肿、减少神经束内压力。有学者认为[15]其作用机制是SGB能够解除面部及神经的痉挛，改善面部血流，增加面部营养供应，消除神经鞘水肿，防止继发性神经损害。

3.3 眼部疾病视神经乳头和视神经盘旁视网膜的血流量在诸如青光眼等一些眼部疾病的发病机制中起着重要作用。研究表明，单侧SGB可显著增加同侧人类视神经乳头和视神经盘旁视网膜的血流量，分别较基础血流量增加106.8%～98.7%，对侧血流无影响[16]。提示SGB有助于视神经乳头和视神经盘旁视网膜缺血相关性眼部疾病的治疗。

3.4 嗅觉障碍SGB是治疗嗅觉障碍（包括嗅觉缺失和嗅觉减退）简单，安全，持久有效的治疗方法。有作者认为[17]其可能的机制为交感神经阻滞增加了局部血流量，刺激嗅神经再生。

3.5 更年期热潮红一项针对6位更年期热潮红患者的研究显示[18]，患者接受SGB后表现出不同程度以及不同时间长度的症状缓解。但是，Guttuso等[19]认为，当前关于SGB治疗热潮红的证据，都局限于非盲研究，报道的SGB缓解热潮红的程度存在较大的差异。考虑到这一点，以及潜在的安慰剂效应，对于SGB治疗热潮红的有效性，尚无可靠的结论。Othman[20]认为，SGB用于缓解乳腺癌术后生存患者轻、中、重度热潮红（hot flushes）有效，且其效果要优于普瑞巴林口服治疗（每日两次，每次75mg）。

3.6 心血管疾病SGB可部分阻断心交感神经，扩张冠状动脉，增加心肌血供、氧供。左SGB可减弱心肌收缩力，减少心肌做功，减少心肌氧耗；右SGB可减慢心率，减少心肌氧耗。同时，SGB可打断缺血-疼痛-缺血的恶性循环[21]。这为临床治疗心绞痛和心肌缺血相关疾病提供了新的治疗策略。Nademanee等[22]的研究描述了在原有治疗的基础上增加左侧星状神经节阻滞用于急性心肌梗死（无心源性休克）患者的镇静和抗心律失常治疗，他们发现49例急性心肌梗死的患者行星状神经节阻滞后表现出了更低的死亡率。García-Morán等[23]报道1例左侧星状神经节阻滞治疗急性心肌梗死和心力衰竭后出现电风暴（24h内出现超过3次发作的室性心动过速或者出现心室纤维性颤动）的患者，减少了持续性室性心动过速的次数。交感神经阻滞干预室性心律失常的疗法也被推荐用于治疗先天性长Q-T综合征患者。SGB对自发性高血压大鼠（SHR）高血压治疗除有效降压外，更重要的是逆转左心室肥厚和改善心肌间质纤维化[24]。Chen等[25]的研究认为，右侧星状神经节阻滞能够降低SHR血压，减轻左心室肥厚，可能与降低心肌细胞凋亡，升高心肌细胞Bcl-2，降低Bax蛋白的表达有关，但如何引起凋亡相关基因Bcl-2和Bax蛋白表达的变化，尚有待进一步的深入研究。

3.7 其他

Shin等[26]报道1例SGB治疗胆碱性荨麻疹伴获得性少汗症患者，胆碱性荨麻疹伴获得性少汗症通常是在交感神经系统活性增高的时候出现，故SGB可以促进症状的改善。Chung等[27]将SGB应用于咽喉反流病（laryngopharyngeal reflux，LPR）患者，实验将患者分为质子泵抑制剂组（PPI）和PPI+SGB组，结果显示，SGB可以更早地改善轻中度LPR患者的症状，但是其具体作用机制尚未明确。

4 结语

星状神经节阻滞对神经、心血管、免疫、内分泌等系统均有调节作用，故已广泛应用于临床治疗。但是星状神经节阻滞的相关机制是多方面多层次的，还有待进一步研究。

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杭州市红十字会医院麻醉科（杭州310003）

余建明，Tel：13750840613；E-mail：hhkjyjm@163.com