集束化护理干预在调强放疗未控食管癌患者围术期呼吸道管理中的应用

刘杨　刘彤彤

【摘要】 目的 探讨集束化护理干预在调强放疗未控食管癌患者再行手术治疗的围手术期呼吸道管理中的应用方法和效果。方法 65例调强放疗未控食管癌再行手术治疗的患者， 随机分为观察组（32例）和对照组（33例）。对照组实施常规围术期呼吸道护理干预， 观察组在对照组的基础上实施集束化护理干预， 比较两组的护理效果。结果 观察组干预后术后肺部并发症发生率为12.50%， 低于对照组的33.33%（P<0.05）， 护理满意度为96.88%高于对照组的78.79%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 集束化护理干预在调强放疗未控食管癌患者再行手术治疗的围术期呼吸道管理中起着非常重要的作用， 可以明显减少术后肺部并发症， 提高满意度， 促进患者早日康复， 提高手术的成功率。

【关键词】 集束化护理干预；放疗未控；食管癌；围术期；呼吸道管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.12.084

食管癌是发生在食管黏膜交界处的恶性肿瘤。其临床的主要症状为患者递进性吞咽困难， 是肿瘤科常见的恶性肿瘤之一 [1]。虽然手术是治疗食管癌的首选和主要治疗方式， 但是由于手术创伤大、风险高以及患者恐惧手术等多种原因， 许多可以手术的食管癌患者初次治疗选择了放疗。虽然近几年食管癌调强放疗技术发展迅速且成果显著， 但放疗后肿瘤局部未控和复发的比例仍然很高， 中国抗癌协会食管癌专业委员会的指导意见是对放疗后复发的患者首先进行手术可行性评估、争取手术治疗[2-4]。放疗后由于放射性肺损伤、放射性心包炎以及放疗后复发患者的病变与周围组织的关系密切， 造成手术创伤大、时间长， 加上气管插管等侵袭性操作， 使得术后肺部的并发症较多。集束化护理干预是一种在循证基础上， 针对某一临床难点问题或某一类疾病， 集合当前各项有效治疗护理措施的护理干预手段[5]。选取本院2014年1月～2016年11月对65例调强放疗未控食管癌再行手术治疗患者开展集束化护理干预， 取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年1月～2016年11月本科接受手术治疗的放疗未控或复发的65例患者作为研究对象， 年龄50～70岁， 均距离放疗结束后2～6个月内出现或原有进食梗阻症状加重。均行全身麻醉插管， 术后进入重症加强护理病房（ICU）监护1 d。将患者随机分为观察组（32例）和对照组（33例）。观察组中男18例， 女14例；对照组中男20例， 女13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 对照组 实施常规围手术期呼吸道护理干预， 包括手术前准备、健康宣教和病情观察， 常规自主排痰。

1. 2. 2 观察组 在对照组基础上实施集束化护理干预：①科室成立集束化专业护理小组。组成人员为：护士长、高年资护士4名、质检员2名。护士长负责协调指导， 质检员监督管理， 高年资护士实施护理措施的实施。②制定详细的护理计划， 小组成员根据放疗后患者术后容易发生肺部并发症的特点、患者的护理需求、个体差异、手术方式等方面设计优化的集束化护理方案。③集束化护理的实施。

1. 2. 2. 1 术前护理 ① 心理干预：由于患者放疗结束不久， 效果不佳， 心理压力较大， 又要面临巨大的手术， 存在恐惧、紧张、焦虑的心理问题。责任护士根据患者的不同情况制定个体化治疗措施， 多与患者交流， 细心解答患者提出的问题， 利用现身说法， 介绍成功病例， 增强患者的信心， 积极配合治疗。② 指导患者有效的肺功能锻炼：责任护士指导患者吹气球、上下楼梯、散步等， 根据患者的具体情况间歇练习， 以能耐受为宜， 提高肺活量， 改善肺功能。③ 指导患者有效咳嗽：责任护士先指导患者反复练习深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸， ≥6次/d， 20 min/次， 达到锻炼呼吸机收缩功能的目的。再指导患者练习有效咳嗽：坐位， 屈膝， 身体前倾， 双手抱膝， 深吸气末屛气3 s， 缩唇慢慢呼气， 反复2～3次， 屏气爆破性咳嗽。④ 改善营养：做好饮食指导， 嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化的软质食物， 少量多餐。⑤ 预防感冒， 防止肺部感染。

1. 2. 2. 2 术后护理 ①术后患者进入ICU监护， 常规吸氧、心电监护， 密切观察生命体征的变化， 特别注意血氧饱和度的检测， 保持血氧饱和度在95%以上[6]。保持呼吸道通畅， 及时更改卧位。②疼痛的管理：术后刀口疼痛是影响患者有效咳嗽和深呼吸的主要原因， 由于切口疼痛， 患者术后不配合咳嗽， 淤积在支气管内的痰液不易咳出， 而阻塞支气管[6]， 食管癌手術后常规给予镇痛泵持续镇痛72 h， 妥善固定镇痛泵， 防止脱出影响使用， 护士要及时观察镇痛效果， 如果效果不佳， 遵医嘱使用哌替啶、吗啡等其他镇痛药物。认真听取患者主诉， 分散患者注意力， 缓解患者的焦虑情绪。③加强呼吸道的护理：保持室内空气清新、清洁， 维持适宜的温度（18～23℃）和湿度（50%～60%）[8]。定时听诊两肺呼吸音， 协助患者有效排痰。有放射性肺损伤的患者术后呼吸道分泌物增多， 痰液粘稠， 咳痰困难， 严重时可因痰堵引起窒息[9]。护士可采用胸部物理疗法， 鼓励患者做深呼吸、有效咳嗽， 护士协助胸部扣击， 通过震动背部， 使痰液松动脱落， 刺激颈部气管引发咳嗽反射， 配合体位引流， 利用重力作用使分泌物排出体外。对于年老体弱无力咳嗽的患者及时给予吸痰， 吸痰前后给予高流量吸氧， 动作轻柔迅速[10， 11]。④雾化吸入：手术后常规给予雾化吸入， 每4 小时1次。⑤保持各引流管通畅， 妥善固定， 防止牵拉引起疼痛。严密观察引流液的颜色、性质和量。注意观察胸腔闭式引流的水柱波动情况， 如果水柱波动较大则提示肺复张不好。⑥鼓励患者早期下床活动， 早期下床活动可促进肺复张， 减少肺部并发症。⑦ 足够的营养支持， 术后除静脉营养外， 恢复肠蠕动后经十二指肠营养管给予营养丰富的流质食物和足够的水分， 胃管拔除后给予合理的饮食指导， 从流质食物开始过度到半流质食物， 再到普通的食物， 指导患者进食高热量高蛋白富含维生素的易消化食物， 少量多餐[12]。⑧密切观察有无并发症发生。严密观察患者体温的变化， 引流液及痰液的颜色、气味， 监测血氧饱和度， 认真听取患者主诉， 有无胸闷、胸痛、憋喘等不适。发生病情变化及时通知医生。

1. 3 观察指标 ①比较两组患者术后并发症的发生率。②采用调查问卷评价患者的满意度：分为十分满意、满意、基本满意和不满意四个等级。满意度=（十分满意+满意+基本满意）/总例数×100%。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2檢验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后肺部并发症的比较 观察组患者术后肺部并发症发生率为12.50%， 低于对照组的33.33%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者护理满意度比较 观察组干预后护理满意度为96.88%高于对照组的78.79%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

调强放疗未控食管癌再行手术治疗的患者由于放疗后肺部损伤， 肺功能较差， 加上全身麻醉、插管等综合因素， 术后极易发生呼吸道并发症， 因此， 加强呼吸道的管理尤其重要， 合理的呼吸道护理在调强放疗未控食管癌再行手术治疗的术前准备和术后护理中起着非常重要的作用[13， 14]。

传统的护理模式大都是遵医嘱护理， 只注重改善临床症状， 难以达到较为理想的护理效果。集束化护理是一种新型的护理模式， 能够完整的、有计划的、连续的完成临床护理。研究证实， 术后对患者实施集束化护理干预（观察组）术后肺部并发症的发生率低于对照组（P<0.05）， 护理满意度高于对照组（P<0.05）。

综上所述， 集束化护理干预可减少术后呼吸道并发症， 促进患者早日康复， 提高了手术的成功率。

参考文献

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[收稿日期：2017-02-07]