26例毁损肺外科手术治疗体会

周银杰　沈海波　胡天军　杨振华　杨明磊

[摘要] 目的 总结26例毁损肺患者的外科手术治疗经验，探讨全胸腔镜下毁损肺切除术在毁损肺外科手术治疗中的可行性。 方法 回顾分析我院近5年来，对收治的26例毁损肺患者进行外科手术治疗，统计全胸腔镜下完成手术患者的比例、术中出血量、术后住院时间、术后并发症及术后恢复情况。 结果 26例毁损肺患者中17例（65.4%）在全胸腔镜下完成肺叶切除或全肺切除，9例（34.6%）术中中转开胸完成肺叶切除或全肺切除。術后患者住院时间（12.3±4.6）d，与既往研究开胸手术比较，存在统计学差异。另外，全胸腔镜下手术的出血量及手术时间均优于传统开胸术。 结论 全胸腔镜下毁损肺切除术目前仍处于探索阶段，部分患者需要中转开胸完成；全胸腔镜下毁损肺切除术具有损伤小、出血少、缩短住院时间及恢复快等优点，在毁损肺的外科手术治疗中值得推广应用。

[关键词] 毁损肺；全胸腔镜；肺叶切除术；术后恢复

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0047-04

[Abstract] Objective To summarize the surgical treatment experience of 26 patients with impaired lungs， and to explore the feasibility of total thoracoscopic lung resection in the surgical treatment of impaired lungs. Methods 26 patients with impaired lungs who were admitted to our hospital and were given surgical treatment were retrospectively analyzed in the recent 5 years. The proportion of patients who completed the surgery， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complications and postoperative recovery under total thoracoscopic surgery were statistically analyzed. Results Of the 26 patients with impaired lungs， 17 cases（65.4%） were given lobectomy or total pneumonectomy under total thoracoscopy. 9 patients（34.6%） were given lobectomy or total pneumonectomy by being transferred to thoracotomy during the surgery. The postoperative hospital stay was（12.3±4.6） days. Compared with the previous study of thoracotomy， there were statistical differences. In addition， the volume of bleeding and surgery time in the surgery under total thoracoscopic surgery were better than the traditional thoracotomy. Conclusion Resection of impaired lungs under total thoracoscopy is still in the exploratory stage， and some patients need to be referred to thoracotomy； in the patients undergoing complete total thoracoscopy， it has the advantages of minor injury， less bleeding， shorter length of stay and fast recovery， which is worthy of popularization and application in the surgical treatment of impaired lungs.

[Key words] Impaired lungs； Total thoracoscopy； Pulmonary lobectomy； Postoperative recovery

毁损肺是指肺叶或一侧全肺全部毁损，病因往往为肺结核，有广泛性的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张；其他病因还包括反复肺脓肿或真菌感染、矽肺、广泛支气管扩张、先天性肺发育异常等，其中以支气管扩张最为常见。毁损肺是指由于肺结核或肺部严重反复感染等引起的肺组织的慢性纤维性病变，随着疾病的发展逐渐向纤维化和瘢痕化演变，造成肺组织的广泛性破坏，使该肺功能不可逆性丧失，因此治愈后肺的结构和功能处于永久性严重破坏状态。患侧肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源，反复发生细菌性或霉菌性感染；更因为支气管扩张的存在，患者常有咯血，甚至大咯血。因此，一般对于无症状的毁损肺，由于手术治疗操作困难且并发症多，往往不选择手术治疗；一旦患者有反复感染、咯血甚至大咯血的症状存在，则需行毁损肺切除术（肺叶切除术、全肺切除术）。既往毁损肺的外科手术切除基本选择开胸手术治疗，但其手术创伤大、术后恢复慢。胸腔镜下肺毁损术在先前的一些研究中已有报道[1-3]，但是胸膜增厚及胸腔粘连是胸腔镜下肺毁损术的禁忌证[1-4]。且由于气管、支气管及肺动静脉旁肿大、钙化淋巴结的存在，导致手术中分离困难，有时会中转开胸治疗[5，6]。因此其手术难度大，术后并发症多，对于有明显症状毁损肺患者的处理一直是外科治疗的难题，本研究回顾性分析近5年我院收治的26例有明显症状毁损肺患者的外科手术治疗，其中17例在全胸腔镜下完成手术，9例患者经胸腔镜探查或部分操作后改中转开胸手术，对毁损肺全胸腔镜下手术治疗的优势进行分析。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究对象疾病包括结核性毁损肺、支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育异常，共入组26例患者，其中男14例，女12例，平均年龄（46.7±7.6）岁。对于结核性毁损肺（tuberculous destroyed lung，TDL）诊断标准：既往明确的肺结核病史，经CT证实肺叶或一侧全肺全部毁损，有广泛性的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或擴张[4]。入选标准：（1）入组患者术前均经抗结核（根据抗结核治疗指南制定方案）治疗，术前纤支镜证实无支气管结核情况；患者TDL病变涉及一个以上肺叶；（2）患者肺结核之前无哮喘或慢性阻塞性肺病史；（3）无活动性结核病；（4）患者年龄≥18岁；（5）抗结核治疗失败，而继续出现咳嗽、咳痰及咳血[5]；（6）术前评估心肺功能可耐受手术。另外，对于支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育异常患者，均经典型的临床症状及胸部CT证实该诊断。排除标准：（1）临床信息不充足；（2）既往有胸部手术或腹部手术史；（3）脊柱后侧凸或胸壁畸形/异常等；（4）合并其他系统疾病：如缺血性心脏病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化、恶性肿瘤[6]。

1.2外科手术

胸腔镜术前常规准备，患者健侧卧位，双腔气管插管或单腔封堵患侧支气管，全身静脉麻醉，在腋中线水平，第七或第八肋间作观察孔放入胸腔镜，根据术中有无胸膜粘连和病变情况选择主操作孔及副操作孔。首先分离粘连，肺叶切除过程中先选择容易处理的血管或支气管进行游离、关闭切断，最后对不易处理的部分游离、关闭切断，如肺门存在肿大且钙化淋巴结，动脉与静脉或动脉与支气管不易分离，强行分离存在大出血可能，则选择将动脉与静脉或动脉与支气管一并处理。手术过程中需要注意出血情况，肺叶切除术后用温盐水反复冲洗胸腔，术后放置引流管，注意支气管残端瘘情况。

1.3 观察指标

统计患者年龄、手术时间、手术中出血量及术后住院时间。统计患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用ANOVA检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全胸腔镜下毁损肺切除成功率

26例患者均进行胸腔镜探查尝试，其中17例（65.4%）患者在全胸腔镜下完成毁损肺切除术，其中肺叶切除术15例、一侧全肺切除术2例，其余9例（34.6%）患者在胸腔镜探查后因广泛致密胸膜粘连或术中出现不可控出血情况而选择中转开胸行毁损肺切除术，术后病理诊断为肺结核、支气管扩张、肺曲菌球及先天性肺发育异常，手术过程中无死亡病例报告。全胸腔镜下完成手术的患者中，发生术后并发症4例（15.4%），其中肺不张伴肺部感染2例，支气管胸膜瘘1例，心衰1例。所有并发症经过积极处理后均好转。

2.2 两组手术时间、术中出血量、术后住院时间及并发症发生率比较

胸腔镜手术患者手术时间（201±45）min，术中出血量（625±334）mL，术后患者住院时间（12.3±4.6）d，与既往研究[7]常规开胸手术治疗毁损肺手术时间（316±78）min比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；与传统开胸术中平均出血量（1240±430）mL比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；与开胸手术术后平均住院时间（14.7±4.9）d比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。开胸手术术后并发症的发生率为18.6%，胸腔镜术后并发症的发生率为15.4%（4/26），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

胸腔镜下肺叶切除术目前已是成熟的胸外科手术技术[1-3]，其在肺癌的外科手术治疗上已广泛应用，但其在毁损肺治疗中的效果鲜有报道，主要由于广泛的胸膜腔粘连，且气管、支气管、肺动静脉旁肿大、钙化淋巴结的存在，导致手术中分离困难，其手术难度大，术中出血可能性高，术后并发症多[5-8]。研究证明[9-11]，大部分毁损肺患者选择开胸手术，因为其有效性及安全性是可靠的，术中出血风险相对可控，但是其手术创伤大、术后疼痛重、恢复时间长，而胸腔镜下手术则具有疼痛轻、创伤小、对肺功能影响小等优点[12-17]。因此，本研究通过施行胸腔镜下毁损肺切除术，对其可行性及疗效进行初步分析，以期提高对此类患者的治疗水平。

本研究结果表明，26例毁损肺患者中17例患者在全胸腔镜下完成毁损肺切除术，而其余9例（34.6%）患者在胸腔镜探查后因广泛致密胸膜粘连或术中出现不可控出血情况而选择中转开胸行毁损肺切除术。在全胸腔镜下完成手术患者的手术时间、出血量、术后并发症发生率、术后平均住院时间作为评价微创手术标准。既往研究[7]表明，常规开胸手术治疗毁损肺手术时间（316±78）min，术中平均出血量（1240±430）mL，术后并发症的发生率为18.6%。本实验研究中，所有患者手术持续时间为（201±45）min，术中出血量为（625±334）mL，术后患者住院时间平均（12.3±4.6）d，术后并发症的发生率为15.4%（4/26）。结果表明全胸腔镜下毁损肺切除术在以上各方面较开胸手术存在优势，但由于目前在全胸腔镜下行毁损肺切除术仍处于探索阶段，本研究中仍然有相当一部分患者因胸腔镜下手术操作困难而只能选择中转开胸，其主要原因为广泛致密的胸膜粘连及气管、支气管、肺动静脉间由于反复炎症反应形成的肿大、钙化淋巴结，导致手术操作空间的丧失及肺门结构的游离困难。纵使Pischik VG[16]研究毁损肺胸腔镜切除术的扩大适应证，认为全胸腔粘连不是胸腔镜的绝对禁忌证；而对于肺门结构的游离困难，可选择先难后易、一并处理的方法。

此外，研究表明[18-21]，在痰菌阳性、结核耐药及肺真菌病患者中术后支气管胸膜瘘的发生率明显升高。因此，对于此类患者，操作过程中要注意预防瘘的发生。很多学者认为[22，23]，对于形成的瘘可予嵌入材料，如肋间肌、胸膜片或心包的脂肪垫，或者研究提出用同种异体或人工材料。但仍有部分学者认为[24]，没有必要嵌入材料，因其可引起其他并发症。但本研究中我们将支气管胸膜瘘高危人群排除，无进一步研究。同时，研究发现[18]，术前有效的抗结核治疗（至少治疗2～3个月）是预防支气管胸膜瘘的关键因素。而对于支气管扩张及肺曲菌球患者，在切断支气管时注意切缘尽量远离可能存在病变的支气管，术后注意有效的胸腔引流，减少支气管残段炎症的可能。

綜上所述，全胸腔镜下毁损肺切除术在毁损肺患者的外科手术治疗中有重要意义，全胸腔镜下完成毁损肺切除术的患者较开胸手术相比，可减少术中出血、缩短术后住院时间、降低术后相关并发症，值得临床进一步尝试推广，是毁损肺手术切除的一种重要方法。但鉴于本研究是回顾性研究而非大规模前瞻性随机对照实验，因此理论依据方面尚存在一定局限性，需要在以后的临床工作中进一步总结分析。

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（收稿日期：2017-01-24）