改良Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足265例疗效观察

胡诗芳，甘先民，黎行宙，符清凤，刘佩佩，刘小群，李玲

（海南省妇幼保健院小儿骨科，海南海口570206）

改良Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足265例疗效观察

胡诗芳，甘先民，黎行宙，符清凤，刘佩佩，刘小群，李玲

（海南省妇幼保健院小儿骨科，海南海口570206）

目的评价改良Ponseti技术早期治疗先天性马蹄内翻足的效果。方法选取2013年5月至2015年12月期间在海南省妇幼保健院小儿骨科住院治疗的先天性马蹄内翻足患儿265例(年龄7d～3岁)，均采用改良Ponseti技术，包括手法按摩矫正结合石膏绷带固定，跟腱延长术及佩戴支具治疗，观察疗效。结果所有患者均获得随访，平均随访18个月，最长2年。265例马蹄内翻足患儿外观畸形纠正，优良率100%。结论Ponseti技术治疗先天性马蹄内翻足费用低廉，创伤小，疗效好，近期及远期效果均满意，且方法简单，值得临床推广应用。

先天性马蹄内翻足；治疗；Ponseti技术；疗效

先天性马蹄内翻足(congenital clubfoot，CCF)是最常见的小儿足部畸形，每1 000个新生婴儿中就有1个患有CCF，男孩发病率高于女孩，单侧发病率高于双侧[1]。目前，国际上公认的治疗CCF的最好的方法是Ponseti技术[2]。2013年我院率先在省内创建小儿骨科，近年来采用手法按摩配合Ponseti技术等联合治疗先天性马蹄内翻足患儿共265例395足，取得较好的临床治疗效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月至2015年12月期间在海南省妇幼保健院小儿骨科住院治疗的CCF患儿共265例395足，其中男性152例，女性113例；年龄7 d～3岁；新生儿(7～28 d)38例，小婴儿期(29 d～6个月)150例，大婴儿期(7～12个月)57例，幼儿期(1～3岁)20例。按照Grade等级进行分级[3]，GradeⅠ16例，GradeⅡ80例，GradeⅢ155例，GradeⅣ14例。

1.2 改良Ponseti技术

1.2.1 手法按摩矫正根据Ponseti理论，7～10 d的患儿即可开始手法矫正和石膏绷带固定。由于2周内患儿具有肢体细短、皮肤稚嫩、生命体征未稳定的特点，给治疗效果带来一定困难。本改良按摩手法如下：患儿取仰卧位，仰卧于操作台上，在哺乳或睡眠等状态下进行手法按摩矫正，先予轻柔手法按摩放松、充分牵拉踝关节及足周围肌肉及韧带，按摩者用食指置于外踝关节后方，拇指放于距骨头上并固定，作为足外展的轴，牵拉第一跖骨使足先旋后矫正足高弓，协助者向患儿患侧股部内方向用力，与对抗足部矫形的力量，在患儿耐受的情况下尽量使足外展，维持此位置约1min，然后放松。此手法循环反复操作，每次持续约10 min。手法治疗过程应轻柔，假如患儿出现烦躁或哭闹，表示按摩力度过大，应稍减轻按摩力度或立即停止按摩[4]。每天手法按摩矫正2～3次，GradeⅢ以上需连续手法按摩矫正3～5 d，每天手法按摩矫正2～3次，每次持续约10 min。

1.2.2 石膏绷带固定行石膏绷带矫正过程中遇到患儿不配合，为了Ponseti技术达到治疗效果，先给予10%水合氯醛+0.9%NS保留灌肠镇静，然后再严格按Ponseti技术进行手法矫正马蹄内翻足畸形[5]。方法：由第一助手固定患儿于屈髋屈膝位，先用石膏软绵衬垫缠绕皮肤表面一层，为了预防压迫皮肤，在外踝、腓骨头等骨突部位适当加厚软绵衬垫，第二位助手向患儿患侧股部内方向用力，形成对抗足部矫形的力量。术者右手把握患足内侧舟楔跖骨部位，将前足外展，同时将小腿由外前向内后方向轻柔施力，置患足于矫正位[6]；由术者左手泡8～10 cm宽石膏绷带后，缠绕3～4层，固定患足于手法治疗时所能允许的最大外展位，范围为足趾至大腿尽量贴近腹股沟处。术者维持患足位置并可适度外旋小腿至石膏干硬，修剪石膏至露出患足各趾末端以便观察血运。通常行3～6次石膏固定治疗后即可矫正内翻足畸形。

1.2.3 经皮跟腱延长术经石膏绷带固定治疗，足内收、跟骨内翻得到充分矫正后，如跖屈尚有10°～ 15°未能矫正，行跟腱延长手术治疗[4]，为减少跟腱损伤，维持跟腱的连续性，防止因误操作发生的粘连、跟腱无力、跟腱及关节囊周围挛缩致畸形复发等并发症。本法采用Ponseti经皮跟腱切断术的经皮跟腱延长术，基础麻醉下行延长跟腱长度为足能达至背伸30°～40°，术中常规松解胫距关节及跟距关节，后给予石膏管型固定于足稍外展，背伸10°～15°，6～10周。本组有4例行跟腱延长手术+Ponseti技术治疗，术后随访无畸形复发。

1.2.4 穿戴外展支具上述治疗完成3周后行石膏拆除，术后指导穿矫正鞋或足托板，刺激足心行功能练习，保持患侧外展70°，健侧外展45°，背屈10°～ 20°[7]。全天(昼夜)穿戴3个月后，改为白天2～4 h，夜间12 h，维持穿戴至患儿3～4岁。

1.3 治疗效果评价采用Dimeglio评分分级方法来判定治疗效果，对先天性马蹄内翻足畸形的程度进行评分，正常足0分，最高20分，1～5分为GradeⅠ，轻度畸形(姿势轻微性畸形，矫正容易)；5～10分为GradeⅡ，中度畸形(有部分僵硬，但大多数畸形矫正成功，)；10～15分为GradeⅢ，重度畸形(大部分比较僵硬，但是部分可以矫正)；15～20分为GradeⅣ，极重度畸形(非常难于矫正)。通过改良Ponseti技术治疗后Dimeglio效果评价分级为Grade I，评定为优良[7]。

2 结果

2.1 治疗效果265例患儿术后均给予跟踪随访，随访时间最短时间10个月，最长24个月，平均随访18个月。治疗前及治疗后按Dimeglio分级进行评价，结果见表1，各年龄组患儿的Dimeglio分级评分均明显低于治疗前。已行走的患儿足部畸形矫正，发育良好，步态正常，跟腱有力。

表1 各年龄组治疗前后的Dimeglio分型及优良率情况（例)

2.2 典型病例男，26 d，双侧先天性马蹄内翻足，Dimeglio分级Ⅳ级。2013年7月接受改良Ponseti技术治疗，每周更换石膏1次，共5次后按Ponseti经皮跟腱切断术的经皮跟腱延长术，随访2年，效果良好(图1～图4)。

图1 治疗前双足外观

图2 石膏矫形

图3 矫形后外观

图4 治疗后10个月随访

3 讨论

先天性马蹄内翻足的发病原因不太明确，目前国际公认其病因为小腿及足的神经肌肉发育异常，与胎儿在宫内时足部的位置不正有关。传统治疗方法多采用广泛的软组织松解术，手术过程中需要松解足后内侧肌腱、关节囊和韧带。这些组织术后容易形成瘢痕纤维，近期将影响足的发育功能和骨的稳定性，远期将产生行走时疼痛、骨关节炎、距骨头坏死等并发症[7-8]。Ponseti技术治疗可同时矫正前足内收、中足高弓、后足内翻内旋畸形，并能缩短治疗周期。本组病例疗效满意，优良率为100%。改良Ponseti技术在实际应用中应注意以下几点：

3.1 熟悉掌握Ponseti技术正确手法按摩矫正细节是Ponseti技术治疗成功的关键。Ponseti技术治疗越早越有利于畸形的矫正，不但治愈率高，而且降低了手术概率，避免手术风险，患儿痛苦小，住院时间短，花费少，家属容易接受，切忌按摩手法时力度的粗暴，避免强力伸拉踝关节复位，造成“摇椅足”或“豆形足”畸形[9]。

3.2 治疗时间要早根据Ponseti理论，7～10 d的患儿即可开始手法矫正和石膏固定治疗，强调时间越早，石膏固定次数越少，效果越好[1]。本组6个月以下188例中,平均石膏固定5.4次,也证实这一点。

3.3 治疗时间石膏绷带固定时间为1周，拆除石膏后，本组病例均间隔2～3 d后再行石膏绷带固定(与大多数文献报道不同)，期间给予手法按摩矫正治疗，每日2～3次，每次持续10～15 min。这是为了让牵拉后的韧带逐渐松弛，充分适应矫正后的长度，防止其回缩。按此改良矫正手法(间隔2～3 d后再行石膏绷带固定)，与以往间隔2～3 h马上再次石膏固定比较，足矫正的范围明显增大，说明患足的矫正位置得到了保持并进一步改善，减少了石膏固定的次数。

3.4 强调患者家长的配合Ponseti术后期穿戴支具治疗时间较长，故家长的依从性对治疗效果特别重要。本组病例治疗开始时均向家长反复强调手法治疗及配合支具治疗的重要性，取得家长的理解及配合，帮助其树立信心，坚持治疗。本组未坚持改良Ponseti技术治疗病例2例，反复跟踪随访，最后劝说下行跟腱延长术后畸形完全矫正。

3.5 跟腱延长手术治疗本组病例共4例行跟腱延长手术治疗，未行经皮跟腱切断，是为了于直视下更好的完成跟腱的延长，防止将来因误操作发生的粘连、跟腱无力等并发症，术后应常规石膏外固定治疗。

由于小儿骨科具有专业性强、应诊面广的特点，承担着14岁以下儿童的各种先天/后天性骨关节畸形、创伤、骨与关节损伤、神经肌肉病变、肿瘤、结核、骨与关节感染等疾病的诊治工作以及青少年四肢畸形的矫治。到目前为止，矫形外科治疗仍然是唯一科学的医疗选择。因此海南省儿童医院(海南省妇幼保健院)率先在省内创首家小儿骨科，开展专业小儿骨科的治疗，Ponseti技术治疗小儿先天性马蹄内翻足的护理方法及效果，矫正马蹄内翻畸形，减少并发症，提高生活质量，给广大海南患儿带来了福音。通过对本组CCF的治疗，加以改良后的Ponseti技术有利于畸形的矫正，不但提高了治愈率，而且降低了手术概率，避免手术风险，住院时间短，花费少，更易于被家属接受[7]，且操作简单，疗效确切，创伤小，不破坏足的正常生理结构，不但可纠正畸形，而且不影响肌肉、骨关节发育，近期远期效果良好[10]，治疗手法易于掌握，值得海南地区临床推广和应用。

[1]吉士俊,潘少川,王继孟.小儿骨科学[M].济南:山东科技出版社, 1998:177-183.

[2]王延宙,王卫红,王爱英.Ponseti方法对6个月以上婴幼儿与小婴儿先天性马蹄内翻足治疗的比较[J].中国矫形外科杂志,2008,16 (17):1311-1313.

[3]Dimeglio A,Bensahal H,Souchet P,et al.Classification of clubfoot [J].J Pediatr Orthop B,1995,4(2):129-136.

[4]王盛明,庄志强,王亚平.应用潘塞提技术治疗先天性马蹄内翻足18例体会[J].中国现代医药杂志,2010,112(2):88-89.

[5]Morcuende JA,Dolan LA,Dietz FR,et al.Radical reduction in therate of extensive surgery for clubfoot using the Ponseti method [J].Pediatrics,2004,113(2):376-380.

[6]姚满叶.逆转手法按摩和系列石膏固定治疗小婴儿先天性马蹄内翻足[J].中国组织工程研究与临床康复,2007,11(39): 7814-7816.

[7]赵国平,刘振庭,唐建东,等.改良Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足疗效[J].中国矫形外科杂志,2009,17(21):1670-1672.

[8]王志刚,蔡海清,陈博昌,等.Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足[J].中华小儿外科杂志,2004,25(1):55-57.

[9]曹进超.动态足底压力分析对先天性马蹄足手术疗效评价[D].河北医科大学,2011.

[10]杨建平,李德达,龚仁钰,等.早期手法矫正系列石膏固定治疗先天性马足[J]．中华小儿外科杂志,2003,24(3):205-207.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.051

R726.2

B

1003—6350（2017）10—1697—03

2016-11-25)

海南省自然科学基金(编号：20168326)

胡诗芳。E-mail：2239850043@qq.com