腹腔镜下多发子宫肌瘤剔除术临床疗效分析

胡 婷，王宇翮，石 钢(四川大学华西第二医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

腹腔镜下多发子宫肌瘤剔除术临床疗效分析

胡 婷，王宇翮，石 钢
(四川大学华西第二医院妇产科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川 成都 610041)

目的 探讨腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术的临床疗效与应用价值。方法 回顾性分析2013年1月至2014年12于四川大学华西第二医院收治的476例多发性子宫肌瘤患者。其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术297例(腹腔镜组)，经腹子宫肌瘤剔除术179例(开腹组)，比较两组术中术后情况及随访情况。结果 腹腔镜组患者的手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率、肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)。两组患者术后12月肌瘤复发率差异无统计学意义(P> 0.05)。术后24月随访腹腔镜组患者的肌瘤复发率明显高于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)。结论 与开腹手术相比，腹腔镜下多发子宫肌瘤剔除术具有手术创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复快等优势，值得临床推广，但肌瘤复发率高于开腹手术，对于有生育要求患者应权衡利弊。

多发子宫肌瘤；子宫肌瘤剔除术；腹腔镜；开腹手术

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于育龄期女性，临床上以多发肌瘤为主。以往传统的手术方式为经腹子宫肌瘤剔除术，随着微创技术的不断发展和完善，越来越多的患者选择腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。现将2013年1月至2014年12月因多发性子宫肌瘤在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者，与同期行开腹手术的患者病历资料进行回顾性对比分析，探讨腹腔镜下多发性子宫肌瘤剔除术的临床疗效与应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月至2014年12月四川大学华西第二医院妇产科诊断为多发子宫肌瘤并行子宫肌瘤剔除术患者476例，均符合以下标准:①肌瘤数目≤5个、最大肌瘤直径≤8 cm、子宫<14周孕者；②体重指数(BMI)<35 kg/m2；③若术前宫颈细胞学检查为阳性，经阴道镜检查排除宫颈恶性病变者；④若有阴道不规则流血，行诊断性刮宫术排除子宫内膜恶性病变者；⑤无严重内外科合并症。排除标准:①伴发子宫粘膜下肌瘤及阔韧带肌瘤；②合并生殖系统恶性肿瘤；③需要同时进行其他妇科手术(如卵巢囊肿剥除术等)者；④子宫明显脱垂者。其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除术297例(腹腔镜组)，经腹子宫肌瘤剔除术179例(开腹组)。腹腔镜组患者年龄26～41岁[(33.86±4.41)岁]，开腹组年龄25～39岁[(31.73±3.45)岁]。两组患者年龄、最大肌瘤直径、肌瘤部位、肌瘤数目、盆腔手术史等方面比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方法 两组患者均采用气管插管全身麻醉，常规消毒、铺巾，术前留置尿管。①腹腔镜组:取仰卧头低臀足高位，常规建立CO2气腹，控制腹内压<14 mmHg，脐缘正上方置10 mm Trocar，右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交界处置直径10 mm Trocar为2操作孔，麦氏点处置直径5 mm Trocar为3操作孔。探查盆腹腔后，垂体后叶素6U注射于子宫底肌层。肌壁间肌瘤采用单极电钩于肌瘤正中横行切开子宫肌层深达肌瘤，长度与肌瘤等长，大抓钳钳夹肌瘤组织向外旋转和牵拉，钝性分离肌瘤假包膜，完整剔除肌瘤，双极电凝止血，予1-0号可吸收线间断八字缝合关闭瘤腔，注意不留死腔。浆膜下肌瘤采用线圈套扎肌瘤蒂部，结扎线上方单极电钩切除肌瘤。剔除肌瘤采用电动子宫肌瘤粉碎器旋切取出并送病理检查。生理盐水多次冲洗腹腔并吸尽，检查无异常后排空腹腔内气体，拔出Trocar，留置引流管24 h。②开腹组:仰卧位，取下腹纵或横切口6～8 cm，逐层开腹，探查盆腹腔后，暴露子宫，垂体后叶素6U注射于子宫底肌层。于肌瘤所在部位取纵行(或横行)切口，切口大小接近肌瘤长度，剔除肌瘤后缝合瘤腔，注意不留死腔。肌壁深处小肌瘤应仔细触摸，以免遗漏。剔除肌瘤送病理检查。逐层关腹。两组术后均保留导尿管24 h。

1.3 术中及术后观察指标 ①手术时间:切皮至完成关腹的时间；②术中出血量:腹腔镜组采取计量法即负压吸引瓶里术后的总液体量减去冲洗液的量，开腹组采取计量法加纱布称重法；③术后镇痛药物使用情况；④肛门排气时间；⑤离床时间；⑥术后住院时间；⑦并发症:包括切口愈合不良、术后盆腔感染。患者于术后12月及24月连续性随访，行妇科超声检查，了解肌瘤的复发情况，同时统计失访率。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中术后情况比较 两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹病例。腹腔镜组患者手术时间、术中出血量、术后镇痛药物使用率、肛门排气时间、术后住院时间及术后并发症发生率均明显少于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

2.2 随访情况 共随访患者419例(88.03%)，失访57例(11.97%)，其中腔镜组随访268例(90.24%)，开腹组随访151例(84.36%)。两组患者术后12月肌瘤复发率差异无统计学意义(P> 0.05)，术后24月随访腹腔镜组复发率明显高于开腹组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表3。

表2 两组患者术中、术后情况比较

表3 两组患者复发率比较 [n(%)]

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖器官肿瘤中发病率最高的良性肿瘤，发生率为20%～30%，35岁女性可达40%～60%[1，2]。子宫肌瘤剔除术一方面可以保留患者的生育功能，更重要的是可以保持盆底解剖结构的完整性，维持子宫的内分泌功能，减少子宫切除术对卵巢功能的影响[3]。传统的开腹子宫肌瘤剔除术因存在术后疼痛重、恢复慢、切口瘢痕大等缺点，逐渐被微创手术替代。本研究选取了肌瘤数目≤5个、最大肌瘤直径≤8 cm、子宫<14周孕者进行手术方式的比较，避免了因腹腔镜手术难度过大导致手术失败中转开腹的可能性。结果显示:腹腔镜手术时间明显短于开腹组，这一方面和手术医师操作熟练有关，另一方面和避免了开关腹过程有关；腹腔镜手术出血少，其原因除了减少了开关腹过程中不必要出血外，气腹也对小血管有一定的压迫止血作用；由于腹腔镜手术视野优于开腹手术，手术过程中减少了对脏器的干扰，使得腹腔镜组患者肛门排气时间、术后住院时间明显短于开腹组；腹腔镜手术为微创手术，在一方面有效减少了术后镇痛药物的使用率的同时，也有效降低了术后切口愈合不良及盆腔感染等并发症的发生。因此，只要掌握好手术指征，腹腔镜手术是目前保留生育功能的治疗多发性子宫肌瘤的理想术式。

随着全面二孩政策的放开，越来越多的女性有了生育的要求。子宫肌瘤剔除术后的复发是目前越来越被重视的问题。由于腹腔镜手术缺乏手的触感，对于深部肌壁间肌瘤和位于肌壁间子宫浆膜下的小肌瘤易被忽略，导致复发[4，5]。文献报道，腹腔镜手术后1年肌瘤复发率为11.7%，3年为36.1%，5年为52.9%，8年可高达84.4%[6]。本研究术后24月腹腔镜组复发率为14.92%，显著高于开腹组7.95%的复发率。因此，对于有生育要求的多发子宫肌瘤患者，开腹手术更具有优势，可以有效降低术后肌瘤的复发率。目前已有阴道超声引导下腹腔镜子宫肌瘤剔除术的相关报道，可在术中对小肌瘤进行有效定位，尽可能多地剔除存在的小肌瘤[7]。这可能为减少腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发提供新的保障。

综上所述，腹腔镜下多发子宫肌瘤剔除术具有手术创伤小、术中出血少、术后并发症少、恢复快等优势，值得临床推广，但由于肌瘤复发率高于开腹手术，对于有生育要求患者应权衡利弊，谨慎选择。

[1] Khan AT，Shehmar M，Gupta JK.Uterine fibroids: current perspectives[J].Int J WomensHealth，2014，29(6):95-114.

[2] 干晓琴，刘江，林海，等.棒球缝合法在腹腔镜下巨大子宫肌瘤剥除术中的应用[J].实用医院临床杂志，2016，13(3):37-39.

[3] 冯洋，杜永洪.不同方式治疗子宫肌瘤对术后妊娠影响的研究进展[J].重庆医学，2014，43(20):2669-2671.

[4] 王伟，林乐千，郝敏，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发及相关因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2016，32(11): 1112-1116.

[5] 王丹丹，杨清.腹腔镜子宫肌瘤剔除术的相关问题及其处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2015，31(5): 399-402.

[6] Yoo EH，Lee PI，Huh CY，et al.Predictorsofleiomyomarecurrenceafterlaparoscopicmyomectomy[J].J Minim Invasive Gynecol，2007，14(6):690-697.

[7] 潘凌云，顾红，况秀清，等.阴道超声在腹腔镜多发子宫肌瘤剔除术中的应用价值[J].中国微创外科杂志，2014，14(1): 55-57.

The clinical analysis of laparoscopic myomectomy for patients with multiple uterine myomas

HUTing，WANGYu-he，SHIGang
(DepartmentofObstetricsandGynecologic，KeyLaboratoryofBirthDefectsandRelatedDiseasesofWomenandChildren，MinistryofEducation，WestChinaSecondHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China)

SHIGang

Objective To investigate the clinical efficacy of laparoscopic myomectomy (LM) for women with multiple uterine myomas.Methods We retrospectively analyzed 476 patients with multiple uterine myomas in our hospital from January 2013 to December 2014.Of these patients，297 patients were treated with LM while another 179 patients were treated with transabdominal myomectomy (TAM).A series of intraoperative and postoperative data were compared between the two groups.Results The LM group had less operation time，less intraopertaive blood loss，lower ratio of analgesia use，quicker recovery of bowel function，shorter hospital stay and less complications when compared to the TAM group (P<0.05).There was no significant difference in the recurrence rate between the two groups within 12 months after operation (P> 0.05).However，the recurrence rate in LM group were higher than TAM group within 24 months after operation (P< 0.05).Conclusion Compared with TAM，LM has obvious advantage such as less iatrogenicinjury，less bleeding，less complications and quicker recovery.It is worthy of clinical promotion.However，the long-term recurrence rate in LM was higher than that in TAM.Therefore，LM should be applied with caution，especially when the patients have birth request.

Multiple uterine myomas； Myomectomy； Laparoscopy； Laparotomy

石 钢

R713.4

A

1672-6170(2017)03-0071-03

2017-01-05；

2017-01-23)