基于参与观察法的给药护理中断事件调查分析*

付爱丽,鲁安康,郑贺英,陈桂芝,吴 爽△

(1.河北省唐山市工人医院 063015;2.华北理工大学，河北唐山 063000)

·临床护理·

基于参与观察法的给药护理中断事件调查分析*

付爱丽1,鲁安康1,郑贺英2,陈桂芝2,吴 爽2△

(1.河北省唐山市工人医院 063015;2.华北理工大学，河北唐山 063000)

护理中断事件(nursing iterruptions，NI)是指在规定的时间角色和环境中，护理人员在为患者提供符合伦理规范的护理服务过程中，所遇到的突然发生、打断或延缓当前事务、分散接收者注意力的外来行为[1]。国内关于NI的研究处于刚起步阶段，相关实证研究非常缺乏。本研究采用参与观察法，对唐山市某三甲医院在给药护理服务过程中的NI进行调查，描述和分析NI的发生频率、来源、性质和影响，并提出相应的干预措施，以期为国内其他医院控制NI及其危害，保证患者安全提供经验和启示。

1 对象与方法

1.1 研究对象与调查对象 研究对象为唐山市某三甲医院护士在给药护理过程中发生的NI，其中给药护理服务包括医嘱处理、药物配置和给药执行3个环节。调查对象为该院提供给药护理服务的护士。根据护理部提供的护理绩效考核结果，将全院各临床科室分为3个等级，每个等级抽取2个临床科室；每个样本临床科室随机抽取医嘱处理、药物配置和给药执行护士各2人作为调查对象。

1.2 调查工具 调查工具为“给药护理服务过程中的护理中断事件发生情况登记表”，主要调查内容包括NI的来源、次数、性质和结局4部分。根据Linda等[2]提出的NI分类，将NI的来源分为7种类型，(1)环境：如办公电话、电脑、打印机、仪器设备、呼叫器等；(2)患者：如患者不配合护理工作，对疾病、护理及费用存在疑问而进行反复咨询；(3)家属：如家属的突发事件；(4)医师：如医师临时增加医嘱；(5)护士同事：如护士之间的交接与交流；(6)护士自身：如私人电话、身体不适、喝水、如厕、焦虑；(7)其他人员：如朋友、领导、工勤人员及外来人员。根据Jett和George的分型方法，将NI的性质分为4种类型，(1)侵扰型：指由他人造成的不在预期之内的，妨碍或干扰护理工作连续性，最终导致护士停止护理工作的外来行为；(2)分心型：指NI主要给护士造成心理上的干扰，当收到与当前护理工作不相关的外部刺激或次要活动时，护士的注意力不能充分集中到主要工作上，或者完全离开当前应指向的事物而转移到无关事物上；(3)矛盾型：指个人期望与当前相关任务及个人感知不一致性的行为，尤其发生在个人期望与外界环境明显不一致时；(4)毁损型：指护理工作中有计划或自发性发生的，打断护理工作连续性，或毁坏主要护理工作流程的行为。

根据Linda等的研究，将NI的结局分为2种类型，(1)积极型结局：指对护理程序能产生正向影响，及时终止和避免不良事件的发生；(2)消极型结局：指可造成护理程序中断，并至少满足以下一项条件暂停当前的护理工作而转移到其他事物；暂时性丢失关于应执行护理工作的短期记忆；增加护理人员工作负荷；造成用药错误。

1.3 调查方法 采取参与观察法收集本研究所需要的各种资料。由在该院各临床科室实习的护理专业本科生担任观察员，并在观察实施前进行统一培训。采用一对一的形式，由观察员对医嘱处理、药物配置和给药执行护士进行直接观察，并填写NI发生情况登记表。每个给药护理环节连续观察14 d。为了保障用药安全，在观察过程中，若观察员发现给药错误隐患，则给予及时提醒或纠正。

1.4 统计学处理 应用Epidata3.0软件建立数据库，将NI登记表中的数据录入数据库。采用SPSS19.0对资料进行统计描述和分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 给药护理过程中NI的发生频率 观察员对本院6个科室36名护士的医嘱处理、药物配置和给药执行环节的观察累计4 032人次，每名护士的平均观察时长为112 h。调查结果发现，在给药护理过程中，NI共发生27 821人次，平均每人每小时(6.9±1.9)次。其中，医嘱处理环节的NI发生12 786人次，平均每人每小时(9.5±2.3)次；药物配置环节的NI发生4 972人次，平均每人每小时(3.7±1.2)次；给药执行环节的NI发生10 063人次，平均每人每小时(7.5±2.1)次。经统计学检验，3个环节NI的发生次数差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2 给药护理过程中NI的来源 给药护理过程中的NI主要来源于环境(占24%)、家属(占24%)、护士同事(占16%)和医师(占15%)，四者约占全部NI的80%。从给药护理的三个环节来看，医嘱处理环节中最主要的NI来源是环境(占34%)，而药物处置和给药执行环节中最主要的NI来源均是家属，分别占NI总数的32%和31%。3个环节NI来源的差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 给药护理过程中NI的来源及构成差异[n(%)]

2.3 给药护理过程中NI的性质 从NI的性质来看，给药护理过程中的NI主要以侵扰型(占45%)和分心型(占27%)为主。医嘱处理、药物配置和给药执行环节中均是以侵扰型NI为主，分别占NI总数的44%、61%和37%。3个环节NI性质构成的差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2 给药护理过程中NI的性质及构成差异[n(%)]

2.4 给药护理过程中NI的结局 从NI导致的结局来看，给药护理过程中NI产生的结局以消极型为主(占90%)，医嘱处理、药物配置和给药执行环节中NI产生的结局也均以消极型为主，分别占NI总数的87%、88%和96%。3个环节NI结局的差异具有统计学意义(P<0.01)。

表3 给药护理过程中NI的结局及构成差异[n(%)]

2.5 给药护理过程中NI的消极型结局 进一步调查发现，在25 159次消极型结局中，最主要的类型是增加工作量(占63%)，其次是暂停当前工作(28%)。3个环节NI消极型结局类型的差异具有统计学意义(P<0.01)。进一步调查发现，给药错误隐患共发生296次，由于观察者的及时提醒和纠正，给药错误事件并未真正发生。发生给药错误隐患时，护士正在执行的主要护理任务分别是医嘱处理、给药执行和药物配置。给药错误隐患的主要来源分别是患者(占42%)、医生(占25%)和家属(占17%)。

表4 消极型NI的类型及构成差异[n(%)]

3 讨 论

3.1 给药护理过程中NI的发生频率较高，来源较多 Alain等[3]通过对14项护理工作的回顾研究发现，NI的发生频率为每小时6.7次。Freeman等[4]通过对护士用药过程的观察研究发现，NI的发生频率为每人每小时3.29次。本研究发现，该院给药护理过程中，NI的发生频率为每人每小时6.9次，处于较高水平。NI的发生频率较高与护理站是开放性和综合性的服务窗口有关[5]。护士在临床实践中扮演多种角色，除了处理医嘱外，护士还需要接受患者及家属关于疾病和费用等方面的咨询、接听办公电话和呼叫铃、处理电脑和打印机等设备的故障、护士之间的交接与交流工作等，因此在给药护理服务过程中易于发生NI。此外，医生医嘱录入错误和临时变更用药医嘱也是NI的重要来源。本研究发现，该院给药护理过程中的NI主要来源是环境、家属和护士同事。由于该院各科的病床使用率均超过100%，临床科室护士配置相对不足，每名护士的工作量相对较大是NI发生频率较高的原因。调查发现，三个给药护理服务环节的NI发生频率存在差异，其中药物配置环节的NI发生率最低，这可能与治疗室相对封闭和独立相关，不容易受到外界的影响。

3.2 给药护理过程中的NI以侵扰型为主 本研究发现，医嘱处理、药物配置和给药执行环节中的NI均是以侵扰型为主，分别占NI总数的44%、61%和37%，这与Linda等[2]的发现较为类似(侵扰型NI占59.3%)。由于NI的发生妨碍或干扰了护理工作的连续性，最终导致护士停止护理工作的外来行为。有研究表明，侵扰型NI的结局主要取决于NI的内容和性质、护士的心态、如何解决NI等因素。

3.3 给药护理过程中的NI易造成消极型结局，甚至是给药错误 本研究发现，给药护理过程中的NI产生的结局以消极型为主(占90%)，且发生给药错误隐患共296次。这与Lisa等[6]的发现较为类似(占88.9%)。美国医学研究所发现，NI严重降低了护理人员的工作效率，并威胁到护理质量和患者安全[7]。NI会造成护士丢失部分护理步骤，导致护理操作错误。有研究发现，约50%的给药错误是护理步骤丢失造成的，其中22%由NI引起。根据Mcdaniel等[8]的前瞻记忆理论，由于被突然出现的事情打断，护士很容易忘记或很难恢复到从事和或即将从事的护理工作。即使能恢复，也会从已做过的某一步骤重新开始或跳过某一步骤，影响到正在从事或将要从事的护理工作。为了恢复到之前的状态，护士需要非常努力重建中断前的记忆，但可能会使错误、重复和省略的概率大大增加。总之，NI能影响护士的当前记忆，破坏工作流程的连续性，甚至会导致给药错误。

3.4 给药护理过程中NI的控制措施 为避免NI导致的护理不良事件，不仅要了解NI的发起者、接收者，还要挖掘系统方面原因，系统设计错误的防范机制，减少人犯错误的环境和机会。要加强护士及护理管理人员NI意识的培养，强化NI的防范和管理意识。给护士创造安静的工作环境，规范护士的执业行为，加强护理管理，减少各种来源的NI。按照危害级别将NI进行分类，建立有效的信息沟通渠道和应急管理机制。通过多层次培训平台，提高护理人员对NI的理解和应对能力。健全护患之间的信息沟通机制，增强患者和家属对NI的认识。完善NI的纠错和善后机制，总结经验教训，有效预防NI的再次发生。

国内关于NI的研究处于刚起步阶段，相关实证研究非常缺乏。今后应采用参与观察法、问卷调查和深入访谈等方法，对医院各科室的护理工作进行系统、全面调查，明确影响消极型结局的关键环节，并开展干预性研究，为提高护理质量，保证患者安全提供理论和现实依据。

[1]谢建飞，丁四清，曾赛男.护理中断事件的概念分析和启示[J].中华护理杂志，2013，48(2):175-178.

[2]Linda M,Pedersen C,Hubley P.Interruptions and pediatric patient safety[J].J Pediatr Nurs,2010,25(3):167-175.

[3]Alain D,Biron RN,Carmen G.Work interruptions and their contribution to medication administration errors:An evidence review[J].World Evid-Based Nurs,2009,6(2):70-86.

[4]Freeman R，Mckee S,Lee-Lehner B.Reducing interruptions to improve medication safety[J].J Nurs Care Quad,2012,28(2):176-185.

[5]黄小梅，许乐，李琳.呼吸科用药护理中断事件现况调查分析[J].中华护理杂志，2015，50(12):1489-1493.

[6]Lisa MK,Katherinc J.Interruptions experienced by registered nurse working in the emergency department[J].J Emerg Nurs,2011,37(1):3-7.

[7]Ulanimo VM,O′Leary-Kelley C,Connolly PM.Nurses′ perceptions of causes of medication errors and barriers to reporting[J].J Nurs Care Qual,2007,22(1):28-33.

[8]Mcdaniel MA,Einstein GO.The neuropsychology of prospective memory in normal aging:a componential approach[J].Neuropsychologia,2011,47(8):2147-2155.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.13.048

教育部人文社科基金项目(14YJAZH004)。 作者简介：付爱丽(1978-)，本科，主管护师，主要从事护理管理方面的研究。△

，E-mail:wushuang198555@126.com。

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1671-8348(2017)13-1863-03

2016-11-18

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