SvO2,P(v-a)CO2、LAC与APACHEⅡ评分、SOFA评分及病情的相关性研究*

刘 辉,刘剑萍,张海英,潘传亮

(重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院重症医学科 610031)

论著·临床研究

SvO2,P(v-a)CO2、LAC与APACHEⅡ评分、SOFA评分及病情的相关性研究*

刘 辉,刘剑萍,张海英,潘传亮

(重庆医科大学附属成都第二临床学院/成都市第三人民医院重症医学科 610031)

目的 探讨混合静脉血氧饱和度(SvO2)、静脉-动脉血二氧化碳分压差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及序贯器官衰竭(SOFA)评分的相关性；探讨SvO2、P(v-a)CO2、LAC对病情的评估价值。方法 收集成都市第三人民医院2011年12月至2015年3月行心脏手术患者104例，将纳入研究组的患者按预后分为存活组和死亡组。利用Pearman相关分析，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性，分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC与患者病情的相关性。应用受试者工作特征(ROC)曲线评估SvO2、P(v-a)CO2、LAC对预后评估的准确性。结果 与存活组比较，死亡组P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ评分差异有统计学意义(P<0.05)。SOFA评分(11.22vs. 7.35，t=-3.433，P<0.01)均明显升高,而SvO2(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05)明显降低。SvO2、LAC与SOFA评分系统有相关性(r=-0.268，P=0.006；r=0.200，P=0.041)。但P(v-a)CO2与SOFA评分系统无相关性(r=0.190，P=0.054)。 SvO2、P(v-a)CO2、LAC与APACHE Ⅱ评分系统有相关性(r=-0.376，P=0.000；r=0.282，P=0.004；r=0.264，P=0.007)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC与预后有相关性(r=0.308，P=0.001；r=-0.248，P=0.011；r=-0.400，P=0.000)。SvO2、P(v-a)CO2、LAC对应的实际病死率的ROC曲线下面积均小于0.70。结论 SvO2、P(v-a)CO2、LAC与APACHEⅡ评分、SOFA评分、病情严重程度有一定的相关性，但不能作为预后的评估指标。

混合静脉血氧饱和度；静脉-动脉血二氧化碳分压差；血乳酸；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分；序贯器官衰竭评分；预后

心脏、大血管外科手术由于常规大量使用了低温、体外循环等因素，使入住心脏外科重症监护室(cardiac surgical intensive care unit,CSICU)的患者常常处于一个低血压、低灌注阶段，目前临床对各种休克的治疗目标不再局限于血压、心排量等大的循环指标，逐渐转向微循环和组织细胞功能[1-2]。微循环的氧代谢指标混合静脉血氧饱和度(SvO2)、动静脉二氧化碳分压差[P(v-a)CO2]、血乳酸(LAC)也逐渐成为心脏术后的监测指标。本研究用前瞻性研究方法，探讨其在心脏术后患者与急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)、序贯器官衰竭(SOFA)评分的相关性及其对病情的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年12月至2015年3月心脏术后患者104例，其中冠状动脉旁路移植术56例，瓣膜成形或置换39例，室壁瘤/主动脉瘤切除术2例，先心病手术7例，由同组手术医生主刀，均行有创动脉、中心静脉监测，酌情行脉波指示剂连续心排血量或漂浮导管监测，酌情行球囊反搏辅助循环，术后带转运呼吸机转入CSICU。104例患者中，男53例，女51例，根据患者预后不同分为成活86例(存活组)，死亡18例(死亡组)。存活组与死亡组之间，性别、年龄、术前SOFA、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性，见表1。该试验符合人体试验伦理学标准，并得到本院伦理委员会的批准，所有纳入研究的患者均已签署知情同意书。

表1 不同预后患者术前资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察指标 纳入研究组的患者术前行APACHEⅡ、SOFA评分，术中统计手术时间、体外循环时间、出血量，入心脏外科监护室0、6、24 h行APACHEⅡ、SOFA评分，SvO2、P(v-a)CO2、LAC测定，记录机械通气时间、CSICU住院时间、并发症(包括急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、感染、恶性心律失常、急性脑梗死)发生率、28 d病死率。

1.2.2 研究方法 (1)将纳入研究组的患者按预后分为存活组和死亡组，存活组纳入86例，死亡组纳入18例。比较入CSICU 0、6、24 h APACHEⅡ评分，入选APACHEⅡ评分最高时刻的APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2数值，比较两组患者年龄、性别、手术方式、手术时间、体外循环时间、出血量、SvO2、P(v-a)CO2、LAC、APACHEⅡ评分、SOFA评分、术后并发症、CSICU住院时间的差异性。(2)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性。(3)分析SvO2、P(v-a)CO2、LAC与患者预后的相关性及准确性。

2 结 果

2.1 不同预后患者术中资料比较 两组手术类型、手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05),体外循环时间，死亡组明显高于存活组(P<0.05)，见表2。

2.2 不同预后患者术后资料比较 死亡组SvO2明显低于存活组(P<0.05)；死亡组LAC、P(v-a)CO2、 APACHEⅡ评分、SOFA评分、并发症明显高于存活组(P<0.05)；术后机械通气时间，术后CSICU住院时间比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 不同预后患者术中资料比较

表3 不同预后患者入CSICU后资料比较

2.3 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC、SOFA、APACHEⅡ、术后28 d生存状况的相关性 SvO2与SOFA评分、APACHEⅡ评分呈负相关(P<0.01)，P(v-a)CO2与SOFA评分无相关性，与APACHEⅡ评分呈正相关(P<0.01)；LAC与SOFA评分、APACHEⅡ评分呈正相关(P<0.05)；SvO2与28 d生存状况呈正相关(P<0.01)；P(v-a)CO2、LAC与28 d生存状况呈负相关(P<0.05)，见表4。

表4 SvO2、 P(v-a)CO2、LAC与SOFA、APACHEⅡ、术后28 d生存状况的相关性

2.4 测的鉴别度 APACHEⅡ评分ROC曲线下面积0.71,稍大于0.70，提示对28 d患者的生存有一定的鉴别度；SOFA评分、SvO2、 P(v-a)CO2、和 LAC曲线下面积分别为0.276、0.232、0.216、0.210，均小于0.70，提示对28 d患者的生存鉴别度极低，见图1。

图1 APACHEⅡ评分、SOFA评分 、SvO2、 P(v-a)CO2和LAC 对病死率的ROC曲线

3 讨 论

心脏手术无论手术本身还是麻醉方式，均可能对患者造成损伤，引起术后并发症的发生[4]。除常规的感染、出血等，多表现为心肺并发症，因此大多数的并发症的发生均与组织的氧供需不平衡有关[5]。目前对判断氧供需平衡的常用指标有SvO2、 P(v-a)CO2、LAC等指标，故本研究选取SvO2、 P(v-a)CO2、LAC 3项指标，探讨其在心脏术后监护中的临床价值。

SvO2是肺动脉血氧饱和度，有研究表明使用肺动脉漂浮导管监测会增加并发症[6]，目前通常采用ScvO2及P(cv-a)CO2来替代SvO2及 P(v-a)CO2[7-8]。本研究全部用ScvO2及P(cv-a)O2来替代SvO2及P(v-a)CO2。研究显示，死亡组SvO2明显低于存活组，且与APACEⅡ评分、SOFA评分明显负相关，与术后28 d生存状况正相关，是反应组织氧供平衡的一个良好指标，是疾病严重程度的一个可靠指标。这与一些研究相一致[9-11]。

虽然SvO2可作为一种心脏术后并发症发生的预测性观察指标，让临床医生进行提前预防，但SvO2正常并不能排除个别器官氧供损害情况，如心排量下降、微循环直接通路及动静脉短路大量开放而迂回通路关闭时常伴有高水平的SvO2和组织严重的缺氧，故需准确地判断局部的氧和情况，还需结合P(v-a)CO2、LAC等指标。P(v-a)CO2正常值2～5 mm Hg,当组织灌注不足时，血流不足以将组织产生的CO2运走，导致P(v-a)CO2升高[12],P(v-a)CO2越大组织灌注越差[12-13]，P(v-a)CO2可更好的反映体循环血流和机体代谢需求的关系特征[12，14],是低灌注患者疾病严重的信号[15]。LAC是糖类无氧代谢的产物，当机体组织缺血、缺氧时，体内大量乳酸聚集，出现高乳酸血症[16]，因此，血乳酸的水平可反映机体组织的氧和利用情况，在临床诊疗过程中监测血乳酸代谢指标变化，对了解患者病情严重的程度、指导治疗至关重要[17-18]。本研究亦得到了同样结果：死亡组P(v-a)CO2、LAC明显高于存活组，与SOFA评分、APACEⅡ评分、28 d存活率有相关性，是疾病严重的一个可靠信号。

APACHEⅡ评分系统自问世以来备受医学界认可，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的危重病预后评价系统[19]，通常采用入ICU后第一个24 h中最差的参数作为评分用的变量值[20]，故本试验设计入CSICU后0、6、24 h进行APACHEⅡ评分、SOFA评分且进行相应时刻的LAC、SvO2、P(v-a)CO2数值测定，比较入CSICU 0、6、24 h的APACHEⅡ评分，入选APACHEⅡ评分最高时刻的APACHEⅡ评分、SOFA评分、LAC、SvO2、P(v-a)CO2数值入组，以便能更准确的反映病死率。APACHEⅡ评分及指标测定系统相对复杂，临床医师更迫切需要一个简单而且被证明有效的指标来对疾病的严重程度进行初步评估。心脏术后众多并发症与低灌注、氧代谢异常有关，SvO2、 P(v-a)CO2、LAC可较SOFA评分、APACHEⅡ 评分更早、更敏感地预测患者的病情变化[16]。3者的应用可能是心脏术后监护过程中初步判断病情严重与否的良好指标，可让临床医生更早的采取干预措施，降低病死率，其简便性利于临床推广使用。

本研究显示：APACHⅡ 评分对患者预后有一定的鉴别度，但目前APACHⅡ评分常用在综合ICU，在专科ICU的应用价值研究不多，有待商榷，SOFA 评分在心脏术后的监护中目前亦使用不多。本研究显示对死亡的鉴别度很低，可能与本研究选择时间有关。本研究选择的是术后第1天疾病最严重的时刻，可能序贯脏器的损伤尚未表现出来。SvO2、 P(v-a)CO2、LAC的鉴别度均低，可能是因为3者是灌注不足，病情严重的瞬时指标，随着正确的治疗，3者会逐渐改善，因其只反映氧代谢指标，非常片面，非常局限，不像APACHⅡ 评分系统那样系统全面，故不能由此推断患者的预后，但是死亡组及存活组3者间的确存在明显差异。3者是疾病严重的一个早期准确信号，因测量方便，监测3者可对心脏术后监护的临床医师早期预警，使临床医师早期分析病因，早期进行处理，提高救治成功率。可能3者的动态变化更能反映患者病情，更能反映患者的预后，需要进一步收集数据进行分析。

本研究纳入病例少，数据可能存在偏倚，尚需多中心大样本的临床研究，以待进一步证实。

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Study on correlation between mixed SvO2,P(v-a)CO2and LAC with APACHEⅡ score,SOFA score and disease condition*

LiuHui,LiuJianping,ZhangHaiying,PanChuanliang

(DepartmentofIntensiveCareMedicine,AffiliatedChengduSecondClinicalMedicalCollege/ChengduMunicipalThirdPeople′sHospital,ChongqiMedicalUniversity,Chengdu,Sichuan610031,China)

Objective To investigate the correlation between mixed venous oxygen saturation(SVO2),mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide[P(v-a)CO2] and blood lactate(LAC) with the Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ(APACHEⅡ) score and Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score,and to investigate the value of SVO2，P(v-a)CO2，LAC in assessing the disease condition.Methods A total of 104 patients with heart operation in the Chengdu Municipal Third People′s Hospital from December 2011 to March 2015 were collected and divide into survival group and non-survival group according to the prognosis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the APACHEⅡ score and SOFA score was analyzed by using the Pearman correlation analysis.The correlation between SvO2,P(v-a)CO2and LAC with the disease condition was also analyzed.The Receiver Operating Characteristic (ROC) curve was utilized to evaluating the accuracy of SvO2,P(v-a)CO2and LAC for assessing the prognosis.Results Compared with the survival group,the difference of P(v-a)CO2，LAC,APACHEⅡ scores in the non-survival group had statistical significance(P<0.05).SOFA score was 11.22vs. 7.35(t=-3.433,P<0.01),all were significantly increased,but SvO2was significantly decreased(0.65vs. 0.71，t=2.794,P<0.05).The values of SvO2and LAC were significantly correlated with SOFA score (r=-0.268，P=0.006;r=0.200，P=0.041).But P(v-a)CO2had no correlation with SOFA score(r=0.190，P=0.054).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with APACHE Ⅱscore(r=-0.376，P=0.000;r=0.282,P=0.004;r=0.264，P=0.007).The values of SvO2,P(v-a)CO2and LAC were correlated with prognosis(r=0.308，P=0.001;r=-0.248，P=0.011;r=-0.400，P=0.000).The areas under ROC curve of SvO2,P(v-a)CO2and LAC corresponding practical mortality all were less than 0.70.Conclusion SvO2,P(v-a)CO2and LAC have a certain correlation with the APACHEⅡscore,SOFA score and severity of disease condition,but which can not serve as the evaluation indicators of prognosis.

mixed venous oxygen saturation;mixed venous-arterial partial pressure of carbon dioxide;blood lactate;acute physiology and chronic health evaluationⅡscore;sequential organ failure assessment score;prognosis

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.10.009

四川省医药卫生科研基金资助项目(110033)。 作者简介：刘辉(1973-)，副主任医师，硕士，主要从事心脏术后监护。

R654.2

A

1671-8348(2017)10-1326-04

2016-11-24

2017-01-07)