中国规范化乙型肝炎病例监测项目内江结果分析

李显勇， 夏 刚， 袁平宗， 蒋云惠， 古 诚

内江市第二人民医院 1.感染科；2.检验科；3.防保科，四川 内江 641000

中国规范化乙型肝炎病例监测项目内江结果分析

李显勇1， 夏 刚1， 袁平宗2， 蒋云惠3， 古 诚3

内江市第二人民医院 1.感染科；2.检验科；3.防保科，四川 内江 641000

目的通过在内江地区试行新的乙型肝炎病例诊断、报告流程，探索新的诊断报告流程在实施过程中的可行性及存在的问题，提高地区乙型肝炎分类诊断的准确性。方法临床医师在研究1年时间里接诊患者时：(1)详细准确地了解乙型肝炎病例HBsAg既往阳性情况(何时首次发现HBsAg阳性)。(2)按照实施方案，对所有就诊的乙型肝炎患者，在不影响常规检测的前提下，增加抗-HBcIgM 1∶1 000稀释检测(项目执行期间该指标为免费检测)。(3)临床医师在收到实验室的检测结果后，完成相关病毒性肝炎病例诊断后填写传染病报告卡“附卡”中。医院检测的标本备份保存，每半年转运至四川省疾控中心复核，并报国家疾控中心。项目工作实施结束后(1年时间)，将医院报告的新发乙型肝炎病例与近3年同期报告的新发乙型肝炎病例情况进行比较，得出不同检测方法、诊断方法、报告流程的差异性。结果乙型肝炎病毒感染者上报例数：2011年435例、2012年395例、2013年257例、2014年76例。2014年较2013年乙型肝炎上报下降70.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论本次项目的实施对项目医院乙型肝炎病例分类诊断的准确性有了显著性提高，抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测的应用有一定临床价值，加大抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测范围能更准确地掌握本地区乃至全国急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎的实际情况，更客观地反映乙型肝炎疫苗的预防效果。

乙型肝炎；疫情；监测

中国是世界乙型肝炎高流行的国家之一，有9 300万慢性乙型肝炎病毒感染者。针对乙型肝炎高流行状况，中国政府不断加强预防控制工作力度，制定了以乙型肝炎疫苗预防为主，防治结合的综合措施。儿童乙型肝炎疫苗的接种率得到了大幅度提高，小年龄儿童HBsAg流行率明显下降，1～4岁和5～14岁人群HBsAg阳性率分别为0.32%和0.94%[1]。高质量病例监测系统的运转是疾病预防控制中不可缺少的组成部分，是开展疾病负担研究及评价防控措施的基础性工作，建立科学有效的监测系统已经越来越被人们重视。但自2004年中国法定传染病报告信息系统(National Notifiable Disease Reported System, NNDRS)建立以来，全国乙型肝炎报告病例历年均高达100万以上，年发病率80～100/10万，在全国法定报告的传染病(39种)中历年排在前3位。这样的监测结果与我国的乙型肝炎防控成果不一致，所以目前疾病监测系统中乙型肝炎报告发病率的真实性受到关注。各级医疗机构对乙型肝炎报告病例标准掌握不一致，医院缺乏实验室特异性的诊断方法，严重影响了乙型肝炎报告的准确性，导致了现有NNDRS系统中的乙型肝炎病例报告不能全面、准确地反映出全国乙型肝炎发病的真实情况。

因此，试行新的乙型肝炎病例诊断、报告流程，探索新的诊断报告流程在实施过程中的可行性及存在的问题，提高地区乙型肝炎分类诊断的准确性有一定的必要性。我院作为中美新发和再发传染病合作项目子项目(五)“中国规范化乙型肝炎病例监测项目”的四家医院之一，在国家疾控中心制定的项目实行方案下完成了内江的规范化乙型肝炎病例监测，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014年1月1日-2014年12月31日在内江市第二人民医院就诊的所有乙型肝炎患者。

1.2 信息资料“疾病报告信息管理系统”中乙型肝炎报告卡变更：按照监测工作需求，与中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心和中科软科技股份有限公司沟通，在现行的全国使用的“疾病报告信息管理系统”中对乙型肝炎病例报告增加“附卡”。预计报告乙型肝炎病例“附卡”信息如表1所示。

表1 乙型肝炎病例“附卡”必须填写的相关信息

Tab 1 Relevant information of hepatitis B cases “supplementary card” must be filled

1.3 实施方法(1)详细准确地了解乙型肝炎患者HBsAg既往阳性情况(何时首次发现HBsAg阳性)；(2)按照实施方案，对所有就诊乙型肝炎病例，在不影响常规检测的前提下，增加抗-HBcIgM 1∶1 000稀释检测(项目执行期间该指标为免费检测)。(3)临床医师在收到实验室的检测结果后，完成相关乙型病毒性肝炎病例诊断后填写传染病报告卡“附卡”中。

1.3.1 实验室检测人员：接到临床医师开具的抗-HBcIgM 1∶1 000稀释检测化验单后，按照规范操作，使用项目统一配发的试剂开展该指标检测。检测结果反馈给相应临床医师。

1.3.2 医院防保科人员(网络直报人员)：将乙型肝炎病例法定传染病报告卡(含附卡信息)填报到“疾病报告信息管理系统”中。

1.3.3 市CDC流行病学工作人员：完成乙型肝炎病例报告的审核工作，重点审核报告病例的附卡信息是否填写完整。对未填写完整的报告卡，进一步督促相关人员完成相关指标的报告。

2 结果

2.1 2011年-2014年全院乙型肝炎疫情上报情况我院近几年报告乙型肝炎疫情如下：2011年435例，2012年395例，2013年257例，2014年76例。从2011年-2013年报告的疫情情况看，内江地区仍处于乙型肝炎高发区，但也呈自然下降趋势，2014年较2013年全年上报例数下降70.43%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 门诊疫情2013年肝病门诊患者上报乙型肝炎疫情14例，2014年肝病门诊患者上报乙型肝炎疫情8例。

2.3 住院疫情2014年开展乙型肝炎监测项目后，住院患者乙型肝炎疫情报告与去年同期比较见表2。

2013年住院患者上报的243例中按照现有的《乙型肝炎诊断标准》(WS299-2008)规范[2]及本实施方案规范上报，实际应该上报96例，其余147例均为重复上报，重复上报者占上报总数60.5%。

表2 2013年与2014年住院患者乙型肝炎上报例数

Tab 2 Number of hospitalized patients with hepatitis B in 2013 and 2014

年份住院例数上报例数2013年3772432014年33468

2.4 2014年乙型肝炎病例抗-HBcIgM检测情况2014年医院启动中国规范化乙型肝炎病例监测后，对每例网络报告乙型肝炎病例进行抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测，截止2014年12月31日共报告乙型肝炎病例76例，其中慢性45例，急性31例；共采集血标本76份，分离血清152份。76份A管血清抗-HBcIgM( 1∶1 000稀释)检测结果中阳性47例，阴性29例(其中2例阴性者有明确的6个月前检查HBsAg阴性，故诊断为急性)(见表3)。

表3 2014年乙型肝炎病例抗-HBcIgM检测情况

Tab 3 Statistical table of anti-HBcIgM detection of hepatitis B cases in 2014

抗-HBcIgM检测结果例数急性乙型肝炎例数慢性乙型肝炎例数阴性29227阳性472918合计763145

2014年共报告乙型肝炎疫情76例，仅47例血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)阳性。急性乙型肝炎31例，其中2例血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)阴性。即不是所有的慢性乙型肝炎急性发病或急性乙型肝炎都会血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)阳性，不是所有的血清抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)阴性的患者都不是急性乙型肝炎，需结合患者的病程、症状等综合病史资料判断。

3 讨论

既往中华人民共和国传染病报告卡乙型肝炎报告病例定义和乙型肝炎诊断标准病例定义[2]不一致。临床医务人员对乙型肝炎临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者病例、对急慢性及未分型病例定义[2]的理解掌握不够准确。临床医疗机构对乙型肝炎病例标准掌握不一致，医院缺乏实验室特异性的诊断手段，且各医院反复强调传染病漏报、瞒报、迟报均要受到处罚。只要发现乙型肝炎标志物阳性且肝功异常均上报了疫情，不管院外是否已经治疗已经报告疫情，这样就造成部分患者在院内外多次反复报告的现象，从而使得乙型肝炎疫情数据不准确，造成乙型肝炎上报例数高居不下。正如本项目中报道的2013年上报乙型肝炎疫情257例，而2014年仅76例；2013年住院患者上报的243例乙型肝炎疫情实际仅有96例应该上报疫情，重复上报者占上报总数60.5%。这与刘永孝等[3]报道的临床医师和“传染病诊断标准”诊断一致率50.90%比较接近。既往没有进行抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测之前判断急性、慢性乙型肝炎仅凭借患者提供的病史是否超过6个月，6个月以内为急性，6个月以上为慢性，这就可能导致一些实际为慢性乙型肝炎的患者因描述不清可能感染的时间而报告成为急性乙型肝炎患者，导致新发乙型肝炎病例虚高，严重影响了乙型肝炎报告的准确性，导致了现有NNDRS(中国法定传染病报告信息系统)系统中的乙型肝炎病例报告不能全面、准确地反映全国乙型肝炎发病的真实情况，尤其是新发乙型肝炎的实际情况。

中国规范化乙型肝炎病例监测项目实施之后，由中国疾控中心及四川省疾控中心统一对我院开展培训工作，医师及相关医务工作人员对乙型肝炎临床分类诊断病例标准有了更全面的掌握，严格按照监测实施项目要求掌握上报原则，明确既往有慢性乙型肝炎反复发作的患者不需要网络报告。根据上述《乙型肝炎诊断标准》[2]规范化上报，2014年我院乙型肝炎疫情上报仅76例，较2013年257例下降70.43%，差异有统计学意义。乙肝病毒侵入机体后，刺激机体免疫系统产生免疫应答，血液中出现相应的抗体，核心抗体为其中之一，包括两种，即抗-HBcIgM和抗-HBcIgG，抗-HBcIgM于急性期产生，出现早，滴度高，于恢复期(6～12个月)逐渐降低至消失。因此，抗-HBcIgM阳性多见于乙型肝炎急性期，并提示病毒复制。但在慢性乙型肝炎患者中也有较多阳性者，提示慢性乙型肝炎患者体内乙肝病毒有活动性复制，有较强的传染性。我院2014年度抗-HBcIgM阳性47例中急性乙型肝炎29例，慢性乙型肝炎18例符合乙肝病毒在人体内的免疫反应过程，与以往报道[4-7]结果一致。抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测对明确患者的感染病程、判断病情、协助诊断及上报疫情有一定临床意义。

目前全国大部分医院对于乙型肝炎病例疫情上报模式基本与我院在进行“规范化乙型肝炎病例监测”之前上报模式一致，为了避免疫情迟报、漏报，对所有就诊的乙型肝炎患者均进行了疫情上报，从而导致我国乙型肝炎病例疫情居高不下。因此，为了更客观、真实、及时、准确地反映我国乙型肝炎发病的疫情，医院应在以下方面作出改进：(1)实名制挂号就诊，避免疫情重复上报(如果同样的患者信息在疫情上报系统中同时出现就能自动报警)；(2)加强临床医师对规范化乙型肝炎病例监测诊断标准[2]的掌握，加大抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)监测范围，对所有就诊乙型肝炎患者，考虑急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎病毒携带者急性发病，在征得患者同意和不影响常规检测的前提下，均应增加抗-HBcIgM(1∶1 000稀释)检测，为临床医师提供更有力的协助诊断急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎病毒携带者发病(初治)、慢性乙型肝炎复发(复治)的实验室依据，避免将慢性乙型肝炎复诊患者上报疫情，造成重复上报；(3)防保科传染病直报人员应将网络中肝炎病例进行详细分类上报，避免将不明原因性肝炎，未分型的肝炎均上报为急性乙型肝炎，导致新发乙型肝炎病例虚高；(4)疾控中心乙型肝炎疫情上报审核人员准确根据上述标准加以检查并复核，剔除重复上报人员及不符合标准人员。通过以上措施，必将更准确地掌握本地区及全国乙型肝炎疫情实际情况，客观地反映乙型肝炎疫苗的预防效果，并对政府相关部门评估乙肝疫情，制定相应的防治措施及合理规划财政预算具有重要意义。

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(责任编辑：陈香宇)

声 明

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《胃肠病学和肝病学杂志》编辑部

Analysis of the results of China’s standardized hepatitis B monitoring program in Neijiang

LI Xianyong1, XIA Gang1, YUAN Pingzong2, JIANG Yunhui3, GU Cheng3

1.Department of Infectious Disease; 2.Department of Clinical Laboratory; 3.Department of Preventive Care, the Second People’s Hospital of Neijiang, Neijiang 641000, China

Objective To improve the accuracy in classifying diagnosis of hepatitis B through the feasibility and problems existed in the process of implementation of trying out new diagnosis, reporting process and exploring new diagnosis report flow of hepatitis B cases in Neijiang city. Methods Clinicians spent one year time during the process of receiving the patients for treatment: (1) detailed and accurate understanding of past HBsAg positive of hepatitis B patients (when the HBsAg positive first found); (2) in accordance with the implementation of the program, for all medical cases of hepatitis B disease, under the premise of not influencing the routine detection, add anti- HBcIgM 1∶1 000 dilution detection (free testing of the index during project execution); (3) clinicians filled out report card “Supplementary Card” of the infectious disease after receiving the laboratory test results and finishing relevant diagnosis of virus hepatitis. The hospital testing specimens were backup and storage, transportation to the Sichuan provincial CDC every 6 months for reviewing, and then reported to the National Center for Disease Control and Prevention. After the end of the implementation of the project work (one year), clinicians compared new cases of hepatitis B with that of nearly the past 3 years at the same time and then drew the different detection methods, diagnostic methods and difference of report flow. Results There were 435 cases in 2011, 395 cases in 2012, 257 cases in 2013 and 76 cases in 2014. Compared with the 2013 report of hepatitis B, that of 2014 was decrease by 70.43%, there had a significant difference (P<0.05). Conclusion This implementation of the project has noticeably improved the accuracy of classifying diagnosis of the hospital project in the aspect of hepatitis B diagnosis.The application of anti-HBcIgM (dilution of 1∶1 000) detection has clinical value. The increase in anti-HbcIgM range can more accurately grasp the real situation of acute hepatitis B, chronic hepatitis B in the local area and all over the country, and more objectively reflect preventive effect of hepatitis B vaccine.

Hepatitis B; Epidemic situation; Monitoring

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.024

中美新发和再发传染病合作项目：中国规范化乙肝病例监测项目

李显勇，副主任医师，研究方向：慢性肝脏疾病的诊治。E-mail：1848273503@qq.com

R512.6+2

A 文章编号：1006-5709(2017)02-0203-04

2016-01-19