瓣膜置换术后应用左西孟坦的临床观察

申伟林，孙荣青

（1.中国人民解放军91中心医院 心胸外科重症加强护理病房，河南 焦作 454000；2.郑州大学第一附属医院 重症医学科，河南 郑州 450000）

瓣膜置换术后应用左西孟坦的临床观察

申伟林1，孙荣青2

（1.中国人民解放军91中心医院 心胸外科重症加强护理病房，河南 焦作 454000；2.郑州大学第一附属医院 重症医学科，河南 郑州 450000）

目的观察左西孟坦在瓣膜置换术后应用的临床效果。方法二尖瓣置换术患者60例，随机分为常规治疗组和左西孟坦组，每组30例。术后常规治疗组给予强心、利尿等常规治疗，左西孟坦组在常规治疗组治疗基础上给予左西孟坦。比较两组患者治疗效果及恢复情况。结果术后左西孟坦组心肌损伤反应和呼吸机辅助时间与常规治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05），左西孟坦组心肌损伤反应和呼吸机辅助时间减少；左西孟坦组重症加强护理病房（ICU）停留时间与常规治疗组比较，差异有统计学意义（P<0.05），左西孟坦组ICU停留时间减少。结论左西孟坦用于心脏瓣膜置换术后患者可明显改善心功能，减轻心肌损伤反应，且不良反应少，值得临床推广。

左西孟坦；瓣膜置换术；脑钠肽；心功能

由于瓣膜病变和手术的打击，瓣膜置换术后患者合并严重的心功能下降，需应用多巴胺和多巴酚丁胺等药物强心治疗。左西孟坦是一种新型钙增敏剂，与肌钙蛋白C结合，增加肌钙蛋白C与Ca2+复合物的构象稳定性而不增加细胞内Ca2+浓度，促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，并能改善心脏舒张功能。同时，激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管[1]。本文旨在观察左西孟坦在瓣膜置换术后应用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年8月-2016年10月中国人民解放军91中心医院行体外循环二尖瓣置换术患者60例。其中，男性25例，女性35例；年龄42～63岁，平均（50.97±7.38）岁；体重39～72 kg，平均（55.13± 10.02）kg。根据纽约心脏学会（new york heart as sociation，NYHA）分级心功能Ⅱ级18例，Ⅲ级42例，所有患者为单纯二尖瓣病变，无心脑血管疾病史，无高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病，无呼吸道感染，肝肾功能正常，无药物过敏史。按随机数字表法随机分为常规治疗组和左西孟坦组，每组30例。常规治疗组男性13例，女性17例，平均年龄（51.38± 7.42）岁，平均体重（55.43±9.81）kg，心功能Ⅱ级9例，心功能Ⅲ级21例；左西孟坦组男性12例，女性18例，平均年龄（50.61±7.44）岁，平均体重（54.98± 11.03）kg，心功能Ⅱ级9例，心功能Ⅲ级21例。两组性别构成、年龄、体重、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有患者术后入重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）恢复治疗，呼吸机辅助呼吸，持续有创动脉压、中心静脉压监测，常规组根据需要给予强心、利尿、扩血管及抗感染等治疗，应用胰岛素调控血糖，左西孟坦组在常规组治疗基础上给予左西孟坦负荷量12 μg/kg，注射10 min，随即0.1 μg/（kg· min）持续24 h。

1.3 观察指标

分别于术前及术后第1、3和5天测量并记录患者血浆B型脑钠肽（B type brain natriuretic peptide，BNP）和左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。记录各组患者呼吸机辅助治疗时间、ICU停留时间、不良反应发生情况及手术至出院时间。

NYHA心功能分级[2]：Ⅰ级，心脏病患者日常活动不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅱ级，心脏病患者体力活动轻微受限，休息时无自觉症状，活动后出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；Ⅲ级，心脏病患者体力活动明显受限，小于一般活动即可引起上述症状；Ⅳ级，心脏病患者休息状态下出现上述症状，活动后加重。

试剂盒及测定方法：武汉华美生物工程有限公司生产的人脑钠素/脑钠尿肽酶联免疫试剂盒，产品编号CSB-E07970h。所得标本均采用酶联免疫吸附试验统一测定。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验或重复测量设计的方差分析，如方差不齐则用Greenhouse-Geisser校正；计数资料以率表示，用χ2检验。各变量之间的关系用直线相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前心功能与BNP、LVEF的相关性

心功能Ⅱ级者为（454.66±38.42）pg/ml，Ⅲ级者术前BNP浓度为（1 422.38±251.65）pg/ml，心功能越差，血浆BNP浓度越高，不同心功能NYHA分级与BNP浓度呈正相关（r=0.798，P=0.006）。术前心功能Ⅲ级患者LVEF（48.2±3.3）%与心功能Ⅱ级患者[（68.3±5.3）%]比较，差异有统计学意义（t=14.899，P=0.000），不同心功能NYHA分级与LVEF呈负相关（r=-0.405，P=0.000）。

2.2 常规治疗组与左西孟坦组各时点BNP比较

常规治疗组和左西孟坦组术前及术后第1、3和5天测量BNP比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点的BNP比较，差异有统计学意义（F=1166.102，df=2.503，P=0.000）；②常规治疗组和左西孟坦组BNP比较，差异有统计学意义（F= 365.869，P=0.000）；左西孟坦组在使用左西孟坦后，BNP值较低，心肌损伤反应较小；③左西孟坦组与常规治疗组的BNP变化趋势比较，差异有统计学意义（F=57.916，df=2.503，P=0.000）。见表1和图1。2.3 常规治疗组与左西孟坦组各时点LVEF比较

常规治疗组和左西孟坦组术前及术后第1、3和5天测量LVEF比较，采用重复测量数据的方差分析，结果：①不同时间点LVEF比较，差异有统计学意义（F=342.457，df=2.370，P=0.000）；②常规治疗组和左西孟坦组比较，差异有统计学意义（F=115.080，P= 0.000），左西孟坦组与在使用左西孟坦后常规治疗组相比，LVEF值比较高，心肌损伤反应较小；③左西孟坦组与常规治疗组的LVEF变化趋势比较，差异有统计学意义（F=18.432，df=2.370，P=0.000）。见表2和图2。

表1 两组患者各时点BNP的变化 （n=30，pg/ml，±s）

表1 两组患者各时点BNP的变化 （n=30，pg/ml，±s）

组别术后第5天常规治疗组 1 124.5±40.4 4 978.8±329.1 3 685.0±549.7 2 112.3±351.4左西孟坦组 1 116.6±45.1 3 812.7±378.9 2 146.5±296.6 1 141.3±413.3术前 术后第1天 术后第3天

图1 左西孟坦组与常规治疗组不同时间点BNP变化趋势

表2 两组患者各时点LVEF的变化 （n=30，%，±s）

表2 两组患者各时点LVEF的变化 （n=30，%，±s）

组别术后第5天常规治疗组 54.3±3.1 30.8±3.4 42.4±1.8 45.3±5.2左西孟坦组 53.7±2.8 38.5±3.1 49.3±2.5 50.1±4.0术前 术后第1天 术后第3天

图2 左西孟坦组与常规治疗组不同时间点LVEF变化趋势

2.4 两组患者呼吸机辅助治疗时间、ICU停留时间及手术至出院时间比较

左西孟坦组术后呼吸机辅助时间为（15.7±4.3）h，常规治疗组为（20.5±8.9）h，左西孟坦组与常规治疗组比较，差异有统计学意义（t=2.659，P=0.011），左西孟坦组术后呼吸机辅助时间减少；左西孟坦组ICU停留时间为（3.7±1.8）d，常规治疗组为（5.3± 2.0）d，左西孟坦组与常规治疗组比较，差异有统计学意义（t=2.921，P=0.005），左西孟坦组术后ICU停留时间减少；左西孟坦组患者手术至出院时间为（13.5±3.2）d，常规治疗组为（13.6±3.4）d，两组比较，差异无统计学意义（t=0.117，P=0.907）。

2.5 不良反应

两组患者均痊愈出院，无严重不良反应发生。

3 讨论

体外循环心内直视下瓣膜置换术，除了心脏本身和手术操作的损伤，体外循环导致患者内环境的改变及心肌缺血再灌注损伤、全身炎症反应是造成术后心功能下降的重要原因[3]。心功能下降主要表现为心室充盈和/或射血能力受损。研究表明，传统正性肌力作用药物，长期应用可增加心肌耗氧量，影响心脏舒张功能，诱发心律失常，增加病死率。左西孟坦是新型钙离子增敏剂，直接作用于肌钙蛋白，增强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量；同时，此药能激活三磷酸腺苷扩张组织血管，降低心脏前负荷，减轻心脏负担[4-5]。研究结果显示，左西孟坦增加患者每搏输出量与左室射血分数，改善临床症状，同时提高肾小球滤过率，改善肾功能，而不增加交感活性，利于提高长期生存率[6-7]。

LVEF与心肌收缩能力呈正相关，是最常用、最有意义评价左心收缩功能的指标，左西孟坦可明显改善心衰患者的LVEF[8-9]。本研究所有患者为单纯二尖瓣病变，不同心功能NYHA分级与LVEF呈负相关，两组患者术后LVEF均有降低，左西孟坦组与常规治疗组比较，差异有统计学意义，左西孟坦组降低程度低于常规治疗组，表明左西孟坦用于心脏瓣膜置换术后增加心肌收缩力，明显改善临床症状。

BNP主要是由心室肌细胞合成和分泌的多肽，可促进尿钠的排泄，扩张血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的缩血管作用，维持血压的动态平衡，是人体抵御容量负荷过重及高血压的一个重要内分泌系统[10]。当左心室功能不全时，由心肌细胞快速合成并释放入血，有助于调节心脏功能，心功能越差，BNP释放越多[11]。BNP半衰期仅20 min，能敏感地反映血流动力学的变化，广泛用于诊断心力衰竭，病情监测和疗效评估，左西孟坦能明显降低患者的BNP水平[1，8]。本研究显示，不同心功能NYHA分级与血浆BNP浓度呈正相关，术后两组患者血浆BNP均有一过性升高，是手术创伤和体外循环术后心肌损伤的表现，左西孟坦组血浆BNP升高程度与常规治疗组比较，差异有统计学意义，表明心脏瓣膜置换术后应用左西孟坦可以减轻心肌损伤的程度，具有心脏保护作用。

LOMIVOROTOV等[12]研究证实，在心脏手术中应用左西孟坦的患者，机械通气时间和ICU住院时间明显缩短。左西孟坦组患者术后呼吸机辅助时间和ICU停留时间均低于常规治疗组，表明左西孟坦可改善瓣膜置换术后患者的临床症状，改善心功能，促进患者康复；本研究所选患者病情较轻、术后恢复顺利，受皮肤愈合时间的影响，两组患者手术至出院时间差别不大。

左西孟坦代谢产物半衰期长，可达80 h，单次6～24 h静脉注射，改善临床症状的效果可持续7～10 d，本研究所有患者住院期间无严重不良反应发生。由于本研究病例数较少，观察时间有限，关于左西孟坦在心脏手术中使用的远期效果，以及在小儿心脏术后的应用等方面有待进一步研究。

综上所述，左西孟坦用于心脏瓣膜置换术后患者可明显减轻心肌损伤反应，降低患者BNP水平，增加心肌收缩力、改善LVEF，促进心功能恢复，且不良反应少，值得临床推广。

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（李科 编辑）

Clinical application of Levosimendan after cardiac valve replacement

Wei-lin Shen1,Rong-qing Sun2
(1.Department of Intensive Care Unit,the 91st Hospital of PLA,Jiaozuo,Henan 454000, China;2.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450000,China)

ObjectiveTo observe the clinical application effect of Levosimendan in patients after valve replacement.MethodsSixty patients with mitral valve replacement were randomly divided into routine treatment group(group C)and Levosimendan group(group Z)with 30 cases in each group.The group C

conventional treatment such as cardic stimulants and diuresis,while the group Z received Levosimendan in addition to the conventional treatment.Treatment effect and recovery of the two groups were compared.ResultsAfter operation,the myocardial injury response was weakened and the ventilator-assistant and the ICU-stay time was shortened in the group Z compared with the group C,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionsLevosimendan can significantly improve cardiac function,reduce myocardial injury response and adverse reactions for patients after cardiac valve replacement,and it is worthy of promotion.

Levosimendan;cardiac valve replacement;brain natriuretic peptide;cardiac function

R614

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.09.025

1005-8982（2017）09-0117-04

2016-11-15