中国妊娠期体重管理的现状

李亚敏，赵 红，马良坤

(1.北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.北京协和医院，北京 100730)

[妇幼营养研究]

中国妊娠期体重管理的现状

李亚敏1，赵 红1，马良坤2

(1.北京协和医学院护理学院，北京 100144；2.北京协和医院，北京 100730)

妊娠期体重管理对于良好的妊娠结局至关重要。该文着重介绍了我国妊娠期体重管理的干预措施，医护人员、孕妇及家属对体重管理的认知以及妊娠期体重管理实践中面临的问题，以其为今后的妊娠期体重管理实践和研究提供参考，提高产科服务质量，保障母婴安全。

妊娠期；体重管理；妊娠结局；干预措施；

妊娠期体重管理(gestational weight management，GWM)是指通过健康教育、产前监测、营养指导及运动干预等措施来控制妊娠期体质量增长(gestational weight gain, GWG)，以期获得良好的妊娠结局的方法。国外学者围绕体重管理与结局的关系、干预措施等进行了研究。国内相关研究虽然起步较晚，但越来越受到重视。本文将对我国体重管理干预措施、孕妇/家属及医护人员的认知等方面的研究进行综述，为今后的妊娠期体重管理实践和研究提供参考。

1妊娠期体重管理的迫切性

受传统观念影响，我国妇女及其家属对孕期体重管理的认知存在相当大的误区，认为孕期体重可以无节制的增长。约87.1%的孕妇认为孕期营养好就是要吃得多、贵、精、细；约27.3%的孕妇认为为满足胎儿的营养，孕期体重可以无节制地增长而不会增加妊娠风险。这些错误观念使得我国孕妇体重控制不佳的比例不断上升，直接导致妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症的发生率逐渐上升，新生儿不良事件发生率也大幅提高。大量研究证实，妊娠期体重的过度增长会导致严重的母婴并发症[1]。另外，有专家指出，因妊娠期体重管理不佳带来的不良妊娠结局不仅仅是产科问题，更是危害社会的公共问题，应引起重视[2]。

2体重管理对妊娠结局的影响

体重管理不良带来的妊娠并发症是研究者关注的重点，大量研究均证实体重管理可以有效降低并发症的发生。

2016年李小会在《孕期营养干预及体重管理对妊娠结局的影响》研究中，对400例孕妇进行随机分组，分为干预组和对照组，各200人，对照组给予一般的产检，干预组给予除一般产检之外的营养干预和体重管理。结果显示，有效的妊娠期体重管理可以避免体重的过度增长，有利于获得良好的妊娠结局。贾惠惠等[3]对有关妊娠期体重管理与妊娠结局关系的14篇文献进行Meta分析，结果显示，妊娠期体重管理可以减少剖宫产(OR=0.53，95%CI:0.46，0.61)、巨大儿(OR=0.29，95%CI:0.23，0.30)、妊娠期高血压疾病(OR=0.43，95%CI:0.33，0.58)、妊娠期糖尿病等并发症的发生(OR=0.29，95%CI:0.21，0.40)。故在孕期给予孕产妇有效的个性化体重管理可以显著减少孕期各种并发症的发生，有助于改善妊娠结局，有利于母婴健康。

3 妊娠期体重管理的认知

3.1孕产妇、家属和医务人员的认知、观念和行为不正确

正确的体重管理认知和行为对控制妊娠期体重增长至关重要。但是，孕产妇、家属和医务人员对妊娠期体重管理的认知和行为均存在不足，故管理效果不理想。Olander等[4]的研究中表明，国外医务人员过多关注于如吃什么食物更健康，如何保证胎儿健康等其他宣教项目，而缺乏妊娠期体重管理的相关知识。吴兴珍等[5]对562名医务人员进行调查，结果显示医务人员普遍认同妊娠期体重管理的重要性和必要性，但是缺乏相关的知识和技能。李静等[6]通过对江门市某医院612位孕产妇进行调查发现，孕产妇对体重管理的相关知识有一定了解，但普遍缺乏参与的观念和有效行为，体重控制不理想。

3.2妊娠期女性缺乏获取妊娠期体重管理相关知识的有效途径

随着知识水平的提升，孕妇对体重管理知识的需求也不断提高，但是缺乏有效的途径。晏辉等[7]通过其管辖社区内孕妇的孕期体重管理知识来源的调查显示：孕妇对体重相关问题的知识来自网络电视的占56.2%；来自科普书籍的占36.2%；来自朋友亲戚的占31.5%；来自报刊及网络的占30.6%；来自健康知识讲座的占21.3%；只有33.2%来源于医护人员，但92.3%的孕妇希望通过该途径获得相关知识。医务人员对关于体重管理不佳危害的知识掌握较好，但对体重管理的具体评价和实施方法掌握尚欠缺。故医院应该提供培训机会，让医务人员掌握正确的孕产妇体重管理知识，引导孕产妇重视和参与体重管理，保证孕产妇和婴幼儿的健康。但是采取哪些方式和途径来促进医务人员和孕产妇学习体重管理的知识，还需要进一步探讨。

4妊娠期体重管理干预的措施

目前，孕产妇和医务人员对于妊娠期体重管理有了一定的认识，并采取了一些干预措施。调查显示，目前普遍认为有效的孕期体重干预措施，包括营养指导、产前监测、运动干预和健康教育[8]。

4.1营养指导

营养指导方式包括产科门诊举行的知识讲座、营养咨询和饮食指导。温穗文等[9]提出由产科医生、营养师和助产士共同参与，以2009年美国国家医学研究院(IOM)标准为指导，根据孕前BMI，确定不同妊娠阶段的体重增长范围，制定体重管理目标，并利用雅培围产营养软件制定饮食计划，在管理过程中由营养师和助产士提供一对一的咨询和指导，结果显示这种方式可有效控制体重并减少并发症的发生。国外最新研究显示，有效的孕期营养指导和干预可以改变妊娠的不良结局，保证母婴健康[10]。

孕期体重管理提出营养管理的原则是不同孕期，不同推荐。具体方案为：参照中国营养学会按照孕期需求制定的营养素推荐表，确定营养素摄入的需要量；多样化膳食种类；合理选择和利用营养软件进行营养评估。

4.2产前监测

产前监测包括产妇自我监测和定期医院产检。孕妇的自我检测指每周定时、定体重秤/尺子，在家中监测体重和腹围并记录。产检指医务人员指导孕妇按时进行产前检查并向医生反映体重增加情况。教会孕妇胎儿的自我监护，自数胎动意义和方法，识别高危因素，出现不适及时就诊。

4.3运动干预

适量运动可使孕妇摄取更多氧气、提高代谢、呼吸更有效率、锻炼膈肌和肋间肌等呼吸肌群以及分娩时配合用力的肌群，改善孕妇情绪，避免产后抑郁的发生。故妊娠期女性，应结合个性化特征，制定局部和全身锻炼计划，选择适当的运动方式，运动时间和强度由孕妇自己掌握。运动的原则是安全适量。

韩璐阳等[11]指出孕妇最适宜的运动是保证孕妇的体质量的合理增长，而不引起胎儿窘迫和子宫收缩。孕妇可以采取的运动方式包括散步、盆底肌肉锻炼、上肢运动、广播操、瑜伽等。国外孕妇最常见的运动形式是走步和游泳[12]。但较远的步行最好有伴侣陪伴，既可保证孕妇安全，又可延长步行时间。应注意避免易造成腹部创伤、跌倒、引起宫缩的运动。

运动的强度为低强度，以不引起宫缩为宜。孕妇运动强度的简易判断原则为主观感觉“有点难”，但可以说话和交流；也可利用客观指标—靶心率来判断，靶心率=170-年龄(岁)或者(220-年龄)×70%，见表1和表2。对于孕期女性来说，建议目标心率上限不超过150次/分。孕早期为避免流产，应以休息为主；随着孕周增加，孕晚期运动强度应进行个性化调整。

表1 体重指数BMI正常孕妇的运动靶心率

Table 1 Exercise target heart rate (THR) of pregnant women with normal body mass index (BMI)

表2 肥胖和超重孕妇的运动靶心率

Table 2 Exercise target heart rate (THR) of obese and overweight pregnant women

运动的最佳时机是孕中期。运动宜循序渐进，开始时可做每次15分钟，每周3次的有氧运动，例如散步，瑜伽等；逐步增加到每次30分钟，每周3～4次。运动处方孕早期：以轻松、柔和练习为主；孕中期：是提升运动效果增强肌肉力量的黄金时期，适当加大运动强度，增强腿部、腰部力量的练习；孕晚期：练习辅助分娩的动作，增加腰背部、盆底肌肉的弹性和力量。孕期运动的目标和计划应结合个体特征，由产科医生、运动治疗师共同协助制定。

4.4健康教育

国外有专家对孕妇营养指导和运动干预的随机对照试验(RCT)进行回顾性研究，结果发现妊娠期体重控制效果不明显[13]。但有学者发现，在给予营养指导和运动干预的基础上，为孕妇设定目标性的计划和健康教育，利于有效控制妊娠期体重[14]。

目前，我国主要由产科医师和营养医师进行宣教。通过孕妇学校授课、短信平台，进行健康教育。健康教育的内容包括：介绍体重管理不良的影响；讲解体重管理的方法，如饮食运动和生活方式。在孕期进行全程干预，将体重控制在IOM标准的合理范围内。

我国目前采取分阶段干预，即：①初诊干预(孕13周)：发放健康宣教材料和工具，进行简单的宣教，并通知集中宣教时间；②孕中期(孕16～27周)：开展孕期体重的科学管理指导、主题妈妈讲座；③孕晚期(孕28周之后)：安排孕妇自我监测，并定期体检。

健康教育的方式：将孕期保健知识印刷成册，发放给妊娠期女性及其家属，宣传健康妊娠的知识；产科门诊开展孕妈妈知识讲座。

有研究就大课堂和一对一咨询进行比较，结果表明一对一指导的效果显著优于大课堂。但是朱燕飞[15]指出，基层医院因人员限制很难实现对每一个孕妇进行一对一的个性化营养指导和运动方案的制定。所以可以有以下解决办法：①医院制定和发放孕期体重管理卡，由孕妇进行自我管理，如果出现问题时再由医师给予一对一的指导，以确保有效控制妊娠期体重；②采取大课与小课相结合的方式，根据BMI进行分组，每10人一组，分为正常体重组、低体重组和超重及肥胖组，给予个性化的饮食和运动指导，有异常时再由医师进行一对一的健康指导；③在西方国家，助产士是孕妇整个孕期的主要管理人，故妊娠期体重管理的也是助产士的重要工作之一。研究显示这种方式孕妇体重控制效果良好，孕妇满意度高[16-17]。结合中国国情，我们未来可以由助产士/专科护士参与到产科门诊中，为孕产妇提供健康教育，这种做法可以提高体重管理的知晓率；提高孕产妇及其家属的满意度；使助产士/专科护士得到自我价值的体现和提升；解决医生不足而无法实现小课堂健康教育的困境。但是这种方法要求助产士/专科护士有较强的专业能力，应加强这方面的培训和教育。

5妊娠期体重管理实践中的问题

5.1孕期体质量适宜增长范围尚存在争议

目前采取BMI来管理体重，消除了身高差异对体重的影响。但孕期体重增长标准尚未统一。2009年美国国家医学研究院(IOM)推荐的《单胎妊娠孕期妇女体重指南》规定标准见表3，正常BMI为18.5～23.9kg/m2的孕妇推荐孕期总体重增长为11.5～16kg，孕期体重增长≤11.5kg的视为体重增长过慢、≥16kg的视为体重增长过快。我国传统建议孕期增重10～15kg。2012年中国疾病预防控制中心建议孕前体重正常者孕期增重12kg左右为宜。

以上标准均针对单胎孕妇，双胎妊娠孕妇体重改变与单胎者不同。

表3 足月单胎与足月多胎妊娠期体质量增长推荐范围

注：早孕期体质量增长推荐为0.5～2.0kg。

就我国国情而言，妊娠期体重增长的适宜范围，受个体差异和不同地区饮食习惯影响。目前虽有专家尝试将IOM标准与我国国情结合制定标准，研究表明也卓有成效，但是大多数是在小范围地区内进行的研究，尚需要在大范围内进行大样本研究。

5.2健康教育的可操作性和有效性面临挑战

医务人员应是健康教育的主要人群，但医务人员人力资源不足及自身知识的欠缺，是健康教育有效开展的重要阻碍。

目前产科医生资源不足，使得健康教育的实施受到影响。有专家指出由助产士给予孕妇健康教育，但是助产士知识和技能的欠缺，以及助产士人员的短缺均是需要关注的问题，应该如何加强培训和教育值得思考[17]；如何将医师、营养师、助产士和专科护士协调起来，共同参与妊娠期体重管理是今后需要研究的方向[3]。

6小结

随着认知水平提高和二孩政策的全面放开，妊娠期体重管理已成为焦点问题。国内外研究已证明饮食运动指导、健康教育等措施可控制妊娠期体重的增长。今后的研究，应结合我国国情，进一步探索更加安全、高效的干预措施，改善妊娠结局。应尽早制定符合中国人特点的孕期体重增长标准，为妊娠期体重管理提供依据。

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[专业责任编辑：于学文]

Present situation of gestational weight management in China

LI Ya-min1, ZHAO Hong1, MA Liang-kun2

(1.SchoolofNursing,PekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China;2.PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing100730,China)

Gestational weight management plays a critical role in maternal outcomes. This article introduced interventions of gestational weight management in China, the cognition on weight management of medical and nursing workers, pregnant women and family members, and the problems in the practice of gestational weight management, so as to provide reference for clinical practice and research on gestational weight management, improve the quality of obstetric services and ensure maternal and neonatal safety.

gestation period; weight management; pregnant outcomes; intervenions

2016-10-28

李亚敏(1990-),女,在读硕士研究生,主要从事产科营养研究。

马良坤，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.038

R715.3

A

1673-5293(2017)04-0474-04