2014-2016年渭南市宫颈癌筛查结果分析

曹芳芹，张冠军

(1.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南 714000；2.西安交通大学医学部第一附属医院，陕西 西安 710061)

2014-2016年渭南市宫颈癌筛查结果分析

曹芳芹1,2，张冠军2

(1.渭南市妇幼保健院，陕西 渭南 714000；2.西安交通大学医学部第一附属医院，陕西 西安 710061)

目的 了解陕西省渭南市2014至2016年3年间农村妇女宫颈癌筛查情况。方法 对辖区适龄妇女进行宫颈细胞学检查、阴道镜及组织病理检查，并记录个人信息及病史。结果 共完成宫颈癌筛查163 510例，年龄35～64岁，病理细胞学筛查结果阳性者3 747例，阳性率为2.29%，阴道镜实查人数8 348例，阴道镜异常人数1 360例，病理诊断筛查出宫颈癌49 例，检出率为29.97/10万，癌前病变269例，早诊率为16.45/万。蒲城(χ2=15.818，P<0.05)富平(χ2=27.605，P<0.05)、韩城(χ2=25.132，P<0.05)三个县阳性率有增加趋势。而临渭区(χ2=17.091，P<0.05)和大荔(χ2=11.922，P<0.05)有下降趋势，总体评价有增加趋势(χ2=25.353，P<0.05)。结论 适龄女性宫颈疾病患病率逐年增高，应普及宫颈癌筛查，提高专业人员技术水平，加强妇女卫生教育宣传。

宫颈癌；筛查；病理诊断；结果分析

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，随着宫颈疾病筛查技术在世界范围内广泛开展，许多患者获得早期诊断和早期治疗的机会。中国的宫颈癌筛查工作与美国和西欧一些国家相比起步晚，在美国，宫颈细胞学筛查的广泛应用已使宫颈鳞状细胞癌所致的病死率明显下降，宫颈癌是引起美国女性死亡的第14位[1]。因此，临床上需要重视宫颈疾病的早期筛查，并且制定有效合理的检查方式，以提高宫颈疾病诊断的准确率。本研究对2014年至2016年渭南市宫颈癌筛查结果进行分析，报道了渭南市近年来宫颈癌筛查工作的开展情况及宫颈癌发病状况，对疾病早期诊断方案的制定具有指导意义。

1资料与方法

1.1一般资料

数据来源于全国妇幼重大公共卫生服务项目信息直报系统，选择2014年1月至2016年12 月在渭南市各县级妇幼院行农村妇女宫颈癌筛查的163 510例受检者为研究对象。年龄35～64岁，平均45.23±3.32岁。受检者均签署知情同意书，筛查时建立个案病历卡，记录受检者基本信息、相关病史、家族史及检查结果。

1.2仪器及试剂

显微镜，Harris苏木精，染色液。

1.3筛查方法

均采用宫颈涂片法将宫颈分泌物直接涂在载玻片上，95%酒精固定，巴氏法染色，封片，显微镜下观察。采用Bethesda系统 (The Bethesda system for reporting cervical cytology，TBS)分类标准，意义不明确的非典型性鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance，ASC-US)及以上纳入阳性结果。结果为阳性者经治疗后第二年复查仍为阳性的，不纳入第二年阳性范围。

1.4宫颈癌筛查内容及流程

对符合条件的农村妇女开展健康教育及问卷调查，进行妇科外阴、阴道、宫颈、盆腔检查及阴道分泌物检查；进行宫颈脱落细胞检查并采用TBS描述性报告对宫颈细胞进行评价；进行醋酸染色检查及复方碘染色检查；细胞学结果可疑或阳性者进行阴道镜检查，阴道镜检查结果可疑或阳性者再进一步做组织病理学检查，信息收集、上报及质控等。

1.5统计学方法

应用SPSS 18. 0软件进行统计学处理，计数资料采用例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1子宫颈细胞学筛查结果

3年间共筛查163 510例，根据个人信息记录，计算阳性率时只将当年新增阳性者纳入标准。共3 747 例细胞学诊断异常者，细胞学诊断阳性率为2.29%，其中ASC-US 2811例，非典型鳞状细胞，不除外高级别鳞状上皮内病变 (cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H)346例、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL) 337例、高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)211例、 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma， SCC)9例、非典型腺细胞(atypical glandular cells，AGC) 33例。阴道镜实查人数8 348例，阴道镜异常人数1 360例。比较2014年与2016年的细胞学检查结果发现：蒲城(2014年1.08%、2016年1.86%，χ2=15.818，P<0.05)，富平(2014年2.14%、2016年3.12%，χ2=27.605，P<0.05)，韩城(2014年3.04%、2016年4.38%，χ2=25.132，P<0.05)，三个县阳性率有增加趋势。而临渭区(2014年0.75%、2016年0.34%，χ2=17.091，P<0.05)和大荔(2014年5.49%、2016年4.18%，χ2=11.922，P<0.05)有下降趋势，总体来看(2014年2.19%、2016年2.59%，χ2=25.353，P<0.05)有增加趋势。

表1 2014年与2016年宫颈细胞学筛查结果[n(%)]

Table 1 Cytology screening results in 2014 and 2016[n(%)]

地区 2014年2016年合计χ2P临渭区17．0910．000 阳性112(0．75)34(0．34)146(0．51) 阴性14888(99．25)9966(99．66)24854(99．49)华县 阳性0275(2．75)275(2．75) 阴性09736(97．25)9736(97．25)潼关 0．0460．831 阳性145(1．44)149(1．47)294(1．45) 阴性9956(98．56)9977(98．53)19933(98．55)大荔 11．9220．001 阳性549(5．49)209(4．18)758(4．82) 阴性9451(94．51)4791(95．82)14242(95．18)澄城 阳性0236(2．33)236(2．33) 阴性09881(97．67)9881(97．67)蒲城 15．8180．000 阳性108(1．08)100(1．86)208(1．21) 阴性9895(98．92)5289(98．14)15184(98．79)富平 27．6050．000 阳性427(2．14)326(3．12)753(2．44) 阴性19573(97．87)10123(96．88)29696(97．56)韩城 25．1320．000 阳性304(3．04)438(4．38)742(3．79) 阴性9696(96．96)9562(95．62)19258(96．21)华阴 阳性0202(4．00)202(4．00) 阴性04854(96．00)4854(96．00)合计 25．3530．000 阳性1645(2．19)1969(2．59)3614(2．29) 阴性73459(97．81)74179(97．41)147638(97．71)

2.2宫颈组织病理学结果

2014年至2016年细胞学阳性病例共3 747例，而实际进行病理检查的人数仅1 687例。筛查出宫颈癌49 例，检出率为3.00/万，癌前病变269例，早诊率为16.45/万。宫颈活检共1 687例，其中组织学诊断宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ级116例，CINⅡ～Ⅲ级153例，原位癌10例，微小浸润癌8例，浸润癌29例，其它肿瘤2例，组织学检查阳性率为18.85%，见表2。

表2 2014-2016年阴道镜检查及组织学结果[n(%)]

Table 2 Colposcopy examination and histological results in 2014-2016[n(%)]

3讨论

3.1宫颈癌现状

子宫颈癌是威胁亚洲妇女健康的第二大恶性肿瘤[2]，子宫颈上皮内瘤变(CIN)是重要的子宫颈癌前病变，从CIN发展为子宫颈癌大约需要10～20年，这段时间为子宫颈癌的筛查提供了有利时机，各种筛查技术的应用有效地降低了子宫颈癌的发病率和病死率[3]。

2012年，美国妇产科学会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)、美国癌症协会(American Cancer Society，ACS)、美国阴道镜及宫颈病理协会(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology ，ASCCP)、美国临床病理协会(American Societyfor Clinical Pathology，ASCP)在2012年更新了他们的宫颈癌筛查联合指南针对一般人群[4-5]：①宫颈癌筛查开始年龄：宫颈癌筛查应从21岁开始。无论性生活开始的年龄或是否有其他行为相关的危险因素，对21岁以前的人群不应进行筛查；②筛查间隔时间：推荐21～29岁的妇女细胞学检查间隔时间由过去的2年延长至3年，在30～65岁无高危因素的妇女中若HPV联合细胞学两项检查均为阴性可将筛查间隔时间延长至5年；③筛查停止时间：连续3次细胞学结果阴性或近10年内连续2次HPV联合细胞学检查结果阴性，且最近一次检查必须在5年内，近20年内无宫颈上皮内瘤变(CIN)II+病史或宫颈癌病史、使用免疫抑制剂、宫颈暴露于乙烯雌酚等宫颈癌高危因素，可将终止筛查的年龄提前至65岁。中国宫颈癌筛查工作与欧美一些国家相比起步晚，随着宫颈液基细胞学及高危型HPV检测技术的应用，国内的宫颈癌筛查逐渐规范。由于国内经济发展及技术力量的不均衡，存在细胞病理学医师的水平地区性差异大等问题。目前，安全且性价比较高的筛查方法仍是宫颈液基细胞学检查，HPV检测仍不能作为初筛方法。在经济落后地区，除了1年1次普通细胞学检查外，醋酸肉眼观察仍不失为一简单易行的筛查措施，但其敏感度和特异度均相对较低。生殖道人乳头瘤病毒感染是宫颈癌发病的重要因素，应宣传倡导防治知识。因90% 以上宫颈癌伴有高危型HPV 感染。所以生殖道HPV 感染是宫颈癌发病的重要因素。

3.2 宫颈细胞学检查的影响因素

本次研究子宫颈细胞学检查阳性检出率为2.29%，宫颈癌检出率为29.97/10万，与聂艳华等2015年[5]报道的北京市大兴区的阳性检出率(2.22%)基本一致。根据2010 年中国卫生统计年鉴( 2009年结果) ，全国宫颈癌的患病率为14.1/10万，渭南市筛查结果显著高于全国数据，而2016年宫颈癌检出率1.2/10万明显低于全国数据，分析原因可能为①本组研究中，存在取材不到位的问题，只是表层鳞状细胞，未于鳞柱交界处取材，容易出现漏诊；②萎缩性病变诊断困难，年龄偏大，由于雌激素的逐渐缺失，鳞状上皮主要由中层甚至副基底层细胞构成，随着绝经年龄时间的延长，细胞成片脱落的现象越来越明显，容易造成深染，增加了病理医师诊断的困难性，出现漏诊或过诊；③病变细胞小、量少，区别良恶性，主要看细胞核，细胞核的大小、核形状是否规则、核染色质粗细及是否见核仁及病理性核分裂相。如果胞浆少，易发现，而当胞浆较为丰富时，易出现漏诊；④病理医师人员的缺乏，基层没有专门经过培训的病理医师，大多为从事其它专业的人员经过短期培训，缺乏专业知识及诊断经验；⑤地区间有差异性。⑥细胞学阳性病例共3 747例，阴道镜实查人数8 348例，阴道镜异常人数1 360例，而实际进行病理检查的人数仅1 687例，说明对于宫颈癌普查的重要性认识不足，导致检出率低下。

本项研究发现，总体来看该地区农村三年间宫颈癌检出有增加趋势。对各县宫颈癌筛查分析得出阳性检出率最高为4.82%，最低为0.51%，提示各县提供人员的检查技术水平参差不齐，应加大对技术人员的培训。

综上所述，建议：①严格操作规则，妇科医师正确的鳞柱交界处取材至关重要；②宫颈液基细胞学检查取代细胞学涂片，提高筛查准确率；③实行双级阅片，加强病理医师的培训，提高诊断水平；④对于阴性片子进行盲选盲筛；⑤扩大筛查年龄段，建议为21～65岁；⑥适时增加HPV 检测；⑦对于30～65岁无高危因素的妇女中若HPV联合细胞学两项检查均为阴性可将筛查间隔时间延长至5年；⑧细胞的形态学筛查是美国阴道镜和子宫颈病理学会(ASCCP)推荐的主要的子宫颈癌筛查方法，但由于其敏感度有限，在诊断癌前病变方面假阴性率较高；运用生物标志物辅助细胞形态学筛查，有利于更准确地发现高级别子宫颈病变，从而及时采取干预措施，达到一级预防的目的；⑨有报道显示，我国妇女三年内宫颈癌筛查覆盖率明显低于国外同类报道水平[6]，因此，在农村宫颈癌筛查服务推广工作中，仅开展宫颈癌筛查知识的宣传对适龄妇女筛查服务利用行为影响较小，而通过提高筛查意识，增加筛查服务面，增强农村妇女对筛查服务利用能力会产生更为有效的作用。

通过人群筛查、提高专业技术人员诊断水平，及早发现癌前病变并采取合理的治疗手段，可有效阻断从癌前病变到宫颈癌的发展过程，降低妇女宫颈癌的发病率和病死率，提高妇女健康水平，节约社会资源，减轻家庭负担。

[1]Siegel R, Naishadham D, Jemal A.Cancer statistics, 2012[J].CA Cancer J Clin,2012,62(1):10-29.

[2]Lertkhachonsuk A A,Yip C H, Khuhaprema T,etal.Cancer prevention in Asia: resource-stratified guidelines from the Asian Oncology Summit 2013[J].Lancet Oncol, 2013, 14(12):e497-e507.

[3] Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D,etal. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis[J].Syst Rev, 2013, 2:35.

[4]Moyer V A, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement[J]. Ann Intern Med,2012,157(2):120-134.

[5]Saslow D,Solomon D,Lawson H W,etal.American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer[J].Am J Clin Pathol,2012,137(4):516-542.

[6]Sabatino S A,Lawrence B,Elder R,etal.Effectiveness of interventions to increase screening for breast, cervical, and colorectal cancers:nine updated systematic reviews for the guide to community preventive services[J]. Am J Prev Med,2012,43 (1):97-118.

[专业责任编辑：杨筱凤]

Analysis of cervical cancer screening in Weinan from 2014 to 2016

CAO Fang-qin1,2, ZHANG Guan-jun2

(1.MaternalandChildHealthCareHospitalofWeinanCity,ShaanxiWeinan714000,China;2.FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China)

Objective To understand the situation of cervical cancer screening among rural women in Weinan City from 2014 to 2016 in Shaanxi Province. Methods Cervical cytology, colposcopy and histopathological examination were performed for women in childbearing age in the area under service. The personal information and medical history were recorded. Results The cervical cancer screening was completed in totally 163 510 cases aged 35 to 64 years old. The number of cases with positive results of pathological cytology screening was 3 747 with the positive rate of 2.29%. Totally 8 348 cases accepted colposcopy. The number of cases with abnormal results of colposcopy was 1 360. Totally 49 cases was diagnosed as cervical cancer by pathological diagnosis, and the detection rate was 29.97 per 100 000. Totally 269 cases of precancerous lesions was found, and early diagnosis rate was 16.45 per 10 000. The positive rates in Pucheng (χ2=15.818,P<15.818), Fuping (χ2=27.605,P<0.05), Hancheng (χ2=25.132,P<0.05) were of increasing trend; while the positive rates in Linwei District (χ2=17.091,P<0.05) and Dali (χ2=11.922,P<0.05) were of decreasing trend,There was an increasing trend in overall evaluation (χ2=25.353,P<0.05). Conclusion The incidence of cervical disease of women in childbearing age increases year by year. The cervical cancer screening should be popularized, the technical level of professional staff should be improved, and the propaganda of women’s health education should be strengthened.

cervical cancer; screening; pathological diagnosis; result analysis

2017-03-03

曹芳芹(1978-)，女，主治医师，在读硕士研究生，主要从事病理诊断工作。

张冠军，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.04.028

R737.33

A

1673-5293(2017)04-0447-04