公立医院医疗服务价格调整策略探讨

杨帆 陈丹 罗增永

公立医院医疗服务价格调整策略探讨

杨帆 陈丹 罗增永

目的 通过探讨分析部分省市已进行的医疗服务价格调整机制，为下一步全国性的价格调整策略提供参考。方法 采用文献分析法对已进行的省市的调价策略进行分析。结果 当前的医疗服务调价主要分为3种形式：一是偏重于弥补取消药品加成造成的政策亏损；二是偏重于理顺医疗服务价格，提高部分能体现技术劳务价值的项目，降低部分大型医疗设备检查类项目价格；三是重在对接2012 年《全国医疗服务价格项目规范》。结论 医疗服务调价还需要进一步体现质价相符，并需要相关部门的联动及配套改革同行。

医疗服务价格调整；调价策略；公立医院

随着取消药品加成政策、 2012 年《全国医疗服务价格项目规范》[1]的出台，以及2015 年发布的《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》[2]和2016年发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016 年重点工作任务的通知》[3]等文件的下发，医疗服务价格改革成为公立医院改革的重头戏，被称为公立医院补偿机制改革的“两翼”之一。全国多个省市已经展开了医疗服务调价工作，因此，对已调价省市所采取的调价策略进行分析具有借鉴作用。

1 医疗服务调价的现状

通过浏览国家和各省市的相关网站，找出当前进行医疗服务调价的省市。然后以“医疗服务价格改革”、“医疗服务调价”为关键词筛选出中国知网（CNKI）2012年以后的文章，阅读进行调价省市的相关文献，提取文中相关省市调价的信息。当前医疗服务调价的总体原则已经明确，即坚持“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”，在此总原则下，县级医院医疗服务价格调整已经实现了

全覆盖，城市公立医院医疗服务调价主要在江苏、浙江、安徽、福建、山东、青海、上海、天津等省市推行[4]，从当前各省市的调价实践来看，从调价偏重点的不同来考虑，主要分为3种形式：一是调价偏重于弥补取消药品加成造成的政策亏损，这种调价主要选取部分长期价格偏低的项目，即能体现技术人员劳务价值的项目，如护理项目、诊疗项目、手术项目等；二是调价偏重于理顺医疗服务价格，提高部分能体现技术劳务价值的项目，降低部分大型医疗设备检查类项目价格[5]；三是调价重在对接2012 年《全国医疗服务价格项目规范》。无论县级医院还是城市公立医院的调价都在3种形式中进行选择。三明市已经进行了4次调价，第1次调价重在弥补政策亏损，第2次调价重在优化结构；北京市、深圳市的做法比较简单，直接设立新的项目弥补政策亏损；浙江、安徽、甘肃、江苏、青海、山东、天津、内蒙均是调高调低项目结合政策亏损，总体持平。以上省市调价的偏重点在于弥补取消药品加成所造成的亏损。上海市的医疗服务调价虽然也很大程度考虑了弥补政策亏损，但是上海市在调价的过程中并不是简单的平移亏损额，而是经过精心测算，充分考虑了医务人员的技术劳务价值，偏重于理顺被调项目的价格；而重庆市的医疗服务调价偏重于对接新版价格目录。此外，在调价的过程中，除了重庆市，其他省市均有配套措施。见表1。

2 医疗服务调价实践

我们着重对三明市、上海市和重庆市的调价实践及策略进行分析。

2.1 三明市调价策略

2.1.1 三明市的调价背景

三明市的改革背景被总结为“形势倒逼出来的改革”。三明市既不是全国第一批17个公立医院改革的试点城市，也不是首批311个县级公立医院改革的试点地区，改革前全市的公共财政收入低，2012年人均财力为6.5万元，加上上级的转移支付后为10万元，由于“以药补医”机制存在的种种弊端，三明市医疗费用不断增长，2010年职工医保基金已经出现收不抵支1.4亿元，2011年将基金收入作为抓手，但仍出现收不抵支0.76亿元，2011年医保欠22家公立医院0.2亿元的医药费[6]，医保基金和医院的正常运行受到挑战。面对压力，三明市领导班子决定将“破除以药补医”作为抓手，进行医药卫生体制综合改革，取消药品加成导致的政策亏损主要通过调整医疗服务项目价格进行弥补，平移85%～87%。

2.1.2 三明市调价的做法

2013年2月1日起，三明市选取参与公立医院改革的22家医院，首先确定2011年这22家医院药品加成的收入，其中85%为医疗服务的调价基数，即调价总额=2011年22家药品加成收入×85%=11265.40万元×85%=9575.59万元[11]。通过22家医院自报各自急需调整的150个～200个医疗服务项目，汇总后，初步确定为就诊项目、护理项目、治疗项目、手术项目4大类共103项。对确定调整的每个项目进行成本测算，包括人工成本、低值耗材、分摊的管理费用，通过不断测算需要调整项目的价格，最终确定了4大类80个项目的价格，所有项目价格均调高。

表1 部分省市医疗服务调价策略

2.1.3 三明市调价的配套措施

三明市的医疗服务调价不是单兵突进，而是进行了“1+3+5+7”的综合改革，“1”是将打破以药补医机制作为改革的突破口；“3”是加强处方和药品的管控，实行三医联动，构建统一的医疗服务市场这3项重点改革；“5”是建立工资总额核定、收入分配、绩效考核机制，完善财政补偿机制，完善管理体制；“7”是指7项惠民政策。

2.2 上海市调价策略

2.2.1 上海市的调价背景

上海市进行调价既有政策背景，也有自身所面临的压力。政策背景是上海市被列在全国第一批公立医院改革的17个试点城市中，2012年底印发了《进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）》，明确提出要推进医疗服务价格的改革；自身面临的压力主要是医疗服务价格偏低，医疗收支出现逆差，2014年上海市24家隶属申康医院发展中心的市级医院，医疗服务项目收支差额为-37.49亿元[12]。为了理顺医疗服务价格，确保医疗机构良性运行，上海市多次进行了医疗服务调价。

2.2.2 上海市调价的做法

上海市2015年12月开始的调价被总结为“SPEED”模型，“S”（Structure）指调价总额和比价结构，调价总额为价格总量和取消药品加成造成的政策亏损腾出的空间，调价项目的选择是通过构建主参照和辅参照两套参照比价体系进行筛选的，主参照比价体系依照现有的价格项目标准，用各项目价格除以总的价格形成价格比，再算出每个项目的标准化价值，用每个项目标准化价值除以总的标准化价值形成价值比，用价格比除以价值比得出项目比价，如果这个比值小于1，就列入优先调整范围。辅参照比价体系就是选取美国和我国台湾省进行比较，例如上海市和台湾省的比较，针对某个项目，通过测算，算出上海市和台湾省的项目合理固定比值，再进行实际测算，实际比值偏离合理比值越远，该项目就列入需要调整的名单。还可以采用该方法进行水平比较，选择与自己省市经济水平接近的省市进行比较也能选出需调整的项目[13]。“P”（Pricing）指目标调整价格，通过成本测算，形成目标价格，测算成本时充分考虑了医务人员的技术劳务价值，对于技术劳务成本的核算参考上海市薪酬改革方案和国家2012年版医疗服务价格项目规范的价值框架，充分考虑基本人力及耗时、技术难度和风险程度，拉开项目之间的差距。第一个“E”（Evaluation）指事先和事后评估对相关利益方的影响，即患者方、医保方、医院方。第二个“E”（Evidence）为相关数据支持平台。“D”（Develop）指形成价格调整策略和实行方案。

2.2.3 上海市调价的配套措施

上海市的医疗服务调价将医药分开作为改革切入点，各相关部门积极配合，医药、医疗、医保三医联动，完善财政投入和医疗服务定价两个医院补偿渠道，建立公立医院的补偿新机制。将信息化作为改革的支撑，构建科学合理的绩效考评体系、收入分配制度、医疗服务监管体系和药品供应保障制度，建立起医院运行的新机制。将完善治理作为改革的核心，建立起公立医院新的管理体制。将协同服务作为改革的导向，建立起公立医院的协同新机制。

2.3 重庆市调价策略

2.3.1 重庆市的调价背景

重庆市医疗服务调价是为了贯彻落实国家相关文件精神和指导原则[14]以及为做好与国家2012版价格项目的衔接进行的。

2.3.2 重庆市调价的做法

重庆市的医疗服务调价主要有三大内容：一是对接国家2012版医疗服务价格项目，重庆市在已有的4170项医疗服务的基础上，对接上了国家9128个项目；二是对重庆市医疗服务项目进行结构调整，对全市9128项医疗服务项目中的7886项医疗服务项进行了价格调整，共6大类，以重庆市卫计委提供的《全国卫生财务年报》中相关医疗机构2012年收入结构数据为依据进行基础测算，调低大型设备检查、检验类项目价格，均调低25%，调低1309项，调低总额7.09亿元，诊查和护理类项目价格分别调高30%，治疗和手术类项目价格分别调高13%[15]，共调高6577项，调高总额7.07亿元，调高调低总额基本持平；三是健全不同等级公立医疗机构之间的分级定价的政策，以新制定的2014版价格为二级公立医疗机构的定价基准，三级医疗机构按二级的标准上浮10%，一级医疗机构按二级的标准下浮5%，其他医疗机构按二级的标准下浮10%。

2.4 调价策略实施后的效果

三明市医疗服务调价后总体运行良好。①《三明市公立医院综合改革》一书中的数据显示，从患者角度看，调价以后，患者门诊次均费用2013年与2012年相比增加6.7%，同期福建省的数据增加10.7%，全国的数据增加7.8%；出院患者平均费用2013年下降4.4%，同期福建省的数据增加9.2%，全国的数据增加7.0%；与同期福建全省和全国次均费用相比，改革效果明显。②三明市公立医疗机构运行情况报表中的数据显示，从医院角度看，2012年～2015年，22家进行调价的医院医药总收入和医疗收入均逐年增加，2012年～2015年药品收入占医药总收入的比例逐年下降。③三明市医疗保障基金管理中心数据则显示，2012年和2013年，三明市城镇职工医保基金运行良好，基金超支问题得到有效解决。但是三明市的调价受总额限制，调整范围较小。

上海市的调价也做到了患者、医疗机构、医保的稳定，但从上海市调价追求的目标“让医务人员的技术劳务价值得到充分体现”来看，这一目标仍未实现，调整后的项目价格与成本仍存在一定差距，医疗服务项目成本无法完全通过医疗服务收费和财政基本支出补助予以弥补[16]。

重庆市医疗服务价格改革是符合医药卫生体制改革方向的，整体思路也是正确的，对于改善医疗服务价格的扭曲具有积极作用。但重庆市新版项目价格实施7天后被紧急喊停，引起了社会各界的广泛关注。2015 年 4 月 1 日，重庆市宣布暂缓执行2014 版医疗服务项目价格，恢复到 3 月 25 日之前的价格标准。其推行受阻，主要原因在于配套措施未能跟上，仅仅是卫生部门继续落实之前的一些措施[17]，即重庆市在调价中缺乏“三医联动”，尤其是医保部门没有出台相应的配套措施，仅仅是物价部门和卫生部门在参与。

3 医疗服务调价的启示

3.1 调价还需进一步重视质价相符

当前多数省市的医疗服务调价还是第一种形式，调价偏重于弥补取消药品加成造成的政策亏损。各地调价的出发点是好的，方向也是正确的。但是从理顺医疗服务价格的角度看，医疗服务价格扭曲问题仍然存在，未得到根本解决，构成医疗服务成本的人力、设备、水、电、气等都是按照市场价购进的，因而从理论角度分析，医疗服务定价应该随着社会经济的发展不断进行调整，才能弥补成本，如果医疗服务价格要维持相对稳定，在成本随社会市场经济发生变化时，政府的财政补助就需要发生变动。而实际上，我国的消费者物价指数（CPI）从2001年～2013年增长了36%，与此同时，我国政府对公立医院的补助却无法跟上。在我国经济不断增长而财政补助又不足的情况下，应该及时调整我国医疗服务的价格，但现实是2012年之前我国医疗服务价格很少进行调整[18]。从当前各省的调价策略来看，调价还是缺乏科学合理的方法，多数省市医疗服务成本核算较为粗糙，缺乏对医务人员技术劳务价值进行核算的科学方法。虽然上海市为全国带来了创新的思路，用价值定价法体现医务人员技术劳务价值，充分考虑医务人员的人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等因素，但仍未形成医疗服务调价的动态机制，各省在调价方法上还需进行积极探索。医疗服务调价最终的目的是要扭转扭曲的医疗服务价格，做到质价相符，这就需要医保部门进行科学测算，跟进配套措施，更需要社会大众观念的改变，愿意支付与优质医疗服务价值相符的价格。从目前各省的现状来看，调价想要一步到位显然不现实，因此，调价还是需要分步走，分批调整，可首先考虑常用而价格又严重扭曲的项目。

3.2 医疗服务调价需要多部门联动

从国内医疗服务调价实践可以看出，调价必须由卫生、医保、人社、财政等部门协同推进，缺少其中任何一个部门参与，都会对调价造成巨大的影响。但由于医疗服务调价工作的复杂性和敏感性，一些部门参与热情不高，医疗服务调价存在“改不动”问题，时不时地遭遇尴尬局面，如“重庆医疗服务调价夭折事件”发生的一大原因就是缺少医保部门联动。所以，医疗服务调价不能由政府一两个部门借行政之手强推，而应该联动各相关部门共同推进。

3.3 医疗服务调价需要相关配套改革

短短7天即告折戟的重庆医疗服务价格改革给了我们深刻的教训。医疗服务调价是一项政策性强、涉及面广、影响力大的改革，从三明市“1+3+5+7”的综合改革，上海市“建立三大机制一大体制”的改革实践可以看出，医疗服务调价不能单枪匹马、单兵突进，而要考虑综合改革，政策配套。另外，医药、医疗、医保三医联动是国家医药卫生体制改革给出的方向，调价只有结合三医联动的同时配合其他改革政策才能统筹推进。

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Discussion on the adjustment strategies for medical service price of public hospitals

Yang Fan, Chen Dan, Luo Zengyong. Nanchong Central Hospital (Yang Fan), Nanchong 637000; Sichuan School of Acupuncture (Chen Dan); Disabled Persons' Federation of Sichuan Province (Luo Zengyong), China
Corresponding author: Luo Zengyong, Email: 371563542@qq.com

ObjectiveThe paper aims to provide reference for further nationwide price adjustment through discussing and analyzing the adjustment strategies for medical service price having been implemented in some cities and provinces.MethodLiterature analysis method is adopted to analyze the price adjustment strategies having been implemented in some cities and provinces.ResultThe current price adjustments of medical services mainly have 3 types, focusing respectively on making up the policy loss caused by the cancellation of drug price addition, on rationalizing medical service price to increase the price of partial items that can reflect technical service value and lower the price of partial examination items using large medical equipment, and on complying with the National Specifications for Pricing Items of Medical Services in 2012 edition.ConclusionThe price adjustments of medical services need to further reflect the consistency between quality and price and also need the joint action and supporting reforms of relevant departments.

Price adjustment of medical service; Price adjustment strategy; Public hospital

2017-03-06）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.03.004

637000 南充市中心医院（杨帆）；四川省针灸学校（陈丹）；四川省残疾人联合会（罗增永）

罗增永，Email: 371563542@qq.com