2016年医院骨质疏松药物用药咨询分析

梁健华，林 平，陈 宁，郑婷婷，甄健存

（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

·合理用药·

2016年医院骨质疏松药物用药咨询分析

梁健华，林 平，陈 宁，郑婷婷，甄健存

（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

目的 分析医院骨质疏松用药咨询内容，为药师开展相关咨询工作提供参考。方法 以2016年医院骨质疏松用药咨询记录为对象，按咨询人员情况、咨询药物品种、咨询内容进行分类汇总、分析。结果 2016年全年，医院骨质疏松用药相关咨询在总咨询人数、总咨询药品例次数、总咨询问题例次数中的占比分别为38.56%，43.72%和41.70%，以50～65岁人群、女性患者、鲑鱼降钙素喷鼻剂用药咨询、“用法用量”相关咨询居多。结论 药师对咨询记录进行总结和分析，可发现药物咨询中的常见问题，有利于药师开展有针对性的、实用性较强的咨询工作，更好地体现自身价值。

骨质疏松；用药咨询；药学服务；合理用药

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是一种慢性疾病，严重影响中老年人的生活质量和独立生活能力，已成为导致失能和医疗费用支出的主要原因[1]。贺丽英等[2]开展的Meta分析结果显示，我国60岁以上人群骨质疏松症患病率达36%。药物治疗在骨质疏松治疗中占重要地位[3]，安全、合理地用药是促进疗效发挥的重要保障。我院是以骨科为重点科室的综合性三级甲等医院，用药咨询中心作为其服务部门，在指导骨质疏松患者用药方面积累了丰富的实践经验。现就我院2016年接待的骨质疏松用药咨询数据进行分析，并对多年咨询工作遇到的典型案例进行介绍，为同行开展骨质疏松相关咨询提供数据支持和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2016年北京积水潭医院新街口院区用药咨询中心的药物咨询记录。

1.2 方法

从“用药咨询登记系统”中提取相关数据，汇总涉及的药品名称，以骨质疏松治疗药物为标准，筛选相关数据，作为骨质疏松咨询记录。应用Excel 2013软件对所有咨询数据和筛选出的骨质疏松咨询记录所涉及的咨询人员信息（性别和年龄）、咨询药物名称、咨询问题内容进行汇总和分析。

2 结果

2.1 咨询人员情况

2016年，我院用药咨询中心共接待咨询患者1 867例次，其中咨询骨质疏松用药相关问题的720例次，占38.56%。由表1可见，在骨质疏松用药咨询中，女性患者较多，约为男性的3倍；患者年龄以50～65岁居多，占45.28%。

表1 2016年咨询骨质疏松用药人员情况(n＝720)

2.2 咨询药品情况

2016年，我院回答的所有咨询问题中，涉及药物7 416例次，其中涉及骨质疏松具体药物3 242例次（占43.72%）；咨询例次最多的为鲑鱼降钙素喷鼻剂(2 027例次，占62.52%)。详见表2。

2.3 咨询问题情况

2016年，我院所有咨询问题共7 600例次，其中咨询骨质疏松用药相关内容的3 169例次，占41.70%。其中，“用法用量”相关咨询最多，达 1 022例次，占32.25%。详见表3。

3 典型问题分析

3.1 咨询人员情况

由表1可见，骨质疏松用药咨询者中，50～65岁人 群最多，女性多于男性，这与流行病学调查数据基本相符[3－5]。提示咨询药师在开展骨质疏松用药咨询过程中，可结合流行病学数据，针对骨质疏松高发人群特点，制订有针对性的用药指导方案和患者教育内容，提高用药指导作用和患者对用药指导的接受度。

表2 2016年骨质疏松用药咨询涉及具体药品情况

表3 2016年各类骨质疏松用药咨询问题数量及构成比

3.2 咨询药品情况

由表2可见，鲑鱼降钙素喷鼻剂是咨询例次最多的抗骨质疏松药物，原因可能如下：1）该药为治疗骨质疏松引起骨痛的常见药物，处方量大；2）该药为喷鼻剂，相对于口服药物而言，使用方法较为特殊，患者不易掌握其用法；3）该药贮存方法较特殊（开启前2～8℃冷藏保存，开启后室温不超过25℃放置，最长可使用4周），如操作不当易出现无法喷出药液情况；4）该药主要成分为降钙素，患者不易理解其作用机理，常出现“骨质疏松需补钙剂，为什么要用降钙素治疗”的疑惑；5）我院临床医师及调剂窗口药师已形成指引患者前往用药咨询中心咨询较为复杂药品使用方法的习惯。提示医疗机构如开展药物咨询工作，可将使用量较多、使用方法较为特殊的药品作为主要着力点之一，并加强咨询药师与临床医护人员、调剂药师间的联系和合作，以促进药物咨询工作的长期发展。

3.3 咨询问题情况

由表3可见，“用法用量”“药品注意事项”“特殊剂型指导”是骨质疏松用药咨询中最常见的3类问题。其中“用法用量”以咨询双膦酸盐的服用方法为主，“药物注意事项”以“服用阿仑膦酸钠应注意什么”“服用钙剂担心肾结石”“服用维生素D是否会过量”等问题居多，“特殊剂型指导”则主要为鲑鱼降钙素喷鼻剂的使用方法指导。这与我院所有药物咨询常见问题匹配，提示咨询药师或窗口调剂药师在提供药学服务中，应加强对患者“用法用量”“药品注意事项”“特殊剂型使用”方面的指导。

3.4 典型咨询问题

3.4.1 用法用量

问题1：阿仑膦酸钠肠溶片应如何服用？

答：每周固定1天早晨空腹时，用1大杯白开水（175～250mL），服药1片；服药后30min内不要躺卧；至少30min后，才可吃饭和服用其他药物；如需同时服用钙剂，钙剂可在睡前服用；如漏服1次每周剂量，应在记起的早晨服用1片，若距离下一次服药时间＜3 d，不需补服，之后按照最初服药规律继续服药。记忆不好的老年患者可在日历上进行标记，以免遗忘。

问题2：口服阿仑膦酸钠维D3片，为什么还联合使用骨化三醇胶丸？

答：每周服用阿仑膦酸钠维D3片1片能提供相当于每天400 U的维生素D3，加上日晒和食物源性的维生素D3，基本能满足指南建议的800～1 200 U／d的维生素D3摄入量[3]，但部分患者服用后可能维生素D仍不足，需额外补充。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25羟维生素 D(25 OHD)水平不小于30 ng／mL（75 nmol／L）以降低跌倒和骨折风险[6]。临床医师一般根据患者具体情况，如患者的25 OHD、血钙、尿钙等生化指标，决定是否联用维生素D或维生素D类似物[3]。

问题3：钙剂的正确服用时间？

答：口服钙制剂，以清晨和临睡前各服用1次为佳，如采取1日3次的用法，最好于餐后1.0～1.5 h服用，以减少食物对钙吸收的影响；若选用含钙剂量高的制剂（如钙尔奇D），则以每晚睡前服用为宜，因为人体血钙水平在后半夜及清晨最低，临睡前服用可使钙制剂得到更好的利用[7－8]。

3.4.2 药品注意事项

例1：患者，女，80岁，67 kg，严重骨质疏松伴骨痛，医师处方“碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸、阿仑膦酸钠维D3片、鲑鱼降钙素鼻喷剂”。咨询问题为血尿酸高及肾功能不好(肌酐170μmol／L)时，这些药物可否使用。药师分析，患者高尿酸血症，应禁用碳酸钙D3片，否则会产生尿酸性结石；患者肌酐170μmol／L，计算肌酐清除率为24.68mL／min，属于严重肾功能不全，不推荐使用阿仑膦酸钠维D3片。最后，药师与医师协商更改了治疗方案。

例2：患者因骨质疏松骨折，医师处方阿仑膦酸钠维D3片，患者家属咨询服用此药是否对骨折有影响。其实，现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。阿仑膦酸为抗骨吸收抑制剂，可能会使骨折修复过程中的骨痂变大，但此种大骨痂也可能提供更高的生物力学刚度和强度。因此，规范化的常规剂量的阿仑膦酸对骨折愈合无不利影响，可考虑使用[9]。

例3：患者因骨质疏松伴骨痛，医师处方鲑鱼降钙素喷鼻剂，咨询能否长期使用。不能。因为鲑鱼降钙素虽具有中枢性镇痛作用，可能通过抑制疼痛介质（如内啡肽等）的释放，或直接作用于下丘脑而发挥作用，但长期使用可出现脱逸现象，甚至增加恶性肿瘤风险，一般连续使用不应超过3个月，不建议长期使用[10－11]。

3.4.3 特殊剂型指导

问题1：鲑鱼降钙素鼻喷剂（密盖息）使用方法是什么？

答：1）该药规格为200 U／喷，每瓶14～16喷；2）初次使用时，用力按压3次，使窗口由红色转为绿色；3）用药时呈坐位，头略向前倾；4）将鼻喷嘴插入鼻孔，方向保持竖直，快速用力按压到底，使喷液呈雾状进入鼻腔，深吸气以免药液流出；5）首次喷药后窗口出现数字“1”，表示已用药1次；6）鼻喷剂初次使用前需放入冰箱冷藏保存（2～8℃）；7）开启使用后，必须常温保存（不超过25℃）、竖直放置，并在4周内用完；8）如每天喷1次，每次1喷，喷鼻时间应固定，只喷1侧鼻孔1次，第2天再更换，以后2个鼻孔交替喷。

问题2：患者电话咨询为什么鲑鱼降钙素鼻喷剂每次喷的量少且不成喷雾？

答：药师经过仔细询问发现，患者使用前未进行排气，且每次使用时都躺卧姿势，从而导致上述问题出现。因此，药师向患者介绍了该药的正确使用方法及相关注意事项。

3.4.4 基本信息

问题1：钙剂每日应服用多少？

答：不同人群每日钙剂需要量不同，以50岁以上人群为例，中国营养学会推荐的每日钙摄入量为1 000mg，除去饮食中的钙（约400mg／d），每天还需额外补充约600mg元素钙[3]。目前，国内上市的钙制剂有碳酸钙、枸橼酸钙（柠檬酸钙）、葡萄糖酸钙等，不同钙补充剂元素钙含量有差异，具体每日服用剂量视具体药物而定[12]。

问题2：患者骨质疏松缺钙，为何还要使用降钙素？

答：降钙素的作用是减弱溶骨过程，增强成骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，使钙磷沉积增加，因此，该药降低的是血钙与血磷含量[13]。

3.5 不良反应

例1：患者，女，67岁，诊断为严重骨质疏松，静脉滴注唑来膦酸注射液（密固达）后发热至39℃以上，咨询原因。药师分析，唑来膦酸与所有含氮的双膦酸盐一样，可致急性一过性用药反应，主要因为双膦酸盐类通过干扰破骨细胞的甲羟戊酸代谢途径，阻断香叶基焦磷酸（IPP）向法尼基焦磷酸（FPP）转换，而达到治疗骨质疏松的目的，但在药理作用发挥的同时，可导致IPP在体内蓄积，间接激活T淋巴细胞分泌多种细胞因子（肿瘤坏死因子－α、γ－干扰素和白细胞介素6等），引发急性期反应。唑来膦酸注射液（密固达）因单次滴注剂量为5mg，使IPP蓄积较多，急性一过性用药反应的发生率较其他双膦酸盐略高[14－15]。药师回答，这是该药引起的一过性发热反应，属正常现象，通常在3 d内逐渐缓解，可使用非甾体抗炎药物（如对乙酰氨基酚缓释片等）对症治疗[16]。

例2：患者，女，60岁，因严重骨质疏松伴骨痛和腰椎间盘突出，口服洛索洛芬钠片和盐酸乙哌立松片，并肌注鲑鱼降钙素注射液，用药6 h后出现恶性、呕吐、面部潮红，医师无法判断是哪种药物引起的不良反应，前来咨询解决办法。药师分析，由多年的经验考虑鲑鱼降钙素引起上述症状可能性大，主要原因在于人体除了骨骼外，血管、胃肠、膀胱等其他器官／部位同时存在降钙素受体，降钙素刺激这些受体，可导致靶器官功能改变，出现相应的药理性症状（血管方面，毛细血管扩张，导致面色潮红；胃肠道方面，蠕动、收缩、扩张，导致胃部恶心、呕吐）[17－18]。药师回答，这些不良反应症状可能因肌肉注射鲑鱼降钙素注射液而导致，建议延长给药间隔，1周注射2次；注射时从冰箱取出药品5min后再注射；选择下午或晚间给药（两餐之间给药会减少恶心、呕吐等不良反应的发生）；待患者耐受后，改为每日注射。2周后，患者告知上述症状已好转，更改为每日注射，未再出现上述症状[19]。

4 结语

骨质疏松用药是我院药物咨询的主要内容之一，分析发现，“用法用量”“用药注意事项”“特殊剂型”是骨质疏松患者重点关注的内容。在北京市医院管理局的倡导下，我院药师针对上述问题，结合我院工作基础、药品说明书、国内外最新指南、专家共识、相关文献等，编写了《骨质疏松用药咨询标准化手册》，以期为从事用药咨询工作的药师、临床医师及有相关知识需求的患者提供帮助。

[1]黄喜顺，黄 晶，谭相斌，等.中老年人骨质疏松症危险因素的Meta分析[J].中华保健医学杂志，2015，17（3）：230－231.

[2]贺丽英，孙 蕴，要文娟，等.2010－2016年中国老年人骨质疏松症患病率Meta分析[J].中国骨质疏松杂志，2016，22（12）：1590－1596.

[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011，4（1）：2－17.

[4]International Osteoporosis Foundation.The Asian Audit：Epidemiology，costs and burden of osteoporosis in Asia[J／OL].http：／／www.iofbonehealth.org／publications／asian－audit－2009.htmL.

[5]Zhu H，Fang J，Luo X，et al.A survey of bone mineral density of healthy Han adults in China[J].Osteoporosis Int，2010，21（5）：765－772.

[6]Holick MF，Binkley NC，Bischoff－Ferrari HA，et al.Evaluation，treatment，and prevention of vitamin D deficiency：an Endocrine Society clinical practice guideline[J].JClin Endocrinol Metab，2011，96（7）：1911－1930.

[7]丛 琳，路国红.钙制剂正确选择及合理应用[J].中国现代药物应用，2010，4（2）：128.

[8]王晓芝.钙制剂的合理应用[J].社区医学杂志，2007，5（3）：20－21.

[9]邱贵兴，裴福兴，胡侦明，等 .中国骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨与关节外科杂志，2015，8（5）：371－374.

[10]肖建德，阎德文.实用骨质疏松学[M].第2版.北京：科学出版社，2012：328.

[11]廖二元.骨质疏松防治的现状与进展[J].药品评价，2013，10（5）：15－21.

[12]中国老年学学会骨质疏松委员会.中国人群骨质疏松症防治手册[M].北京：人民卫生出版社，2013：94.

[13]郑 林，肖涟波.鲑鱼降钙素治疗骨质疏松症的临床应用进展[J].风湿病与关节炎，2014，3（10）：64－66.

[14]Dicuonzo G，Vincenzi B，Santini D，et al.Fever after zoledronic acid administration is due to increase in TNF－alpha and IL－6[J].J Interferon Cytokine Res，2003，23（11）：649－654.

[15]Khajuria DK，Razdan R，Mahapatra DR.The combination therapy with zoledronic acid and propranolol improves the trabecularmicroarchitecture and mechanical property in an ratmodel of postmenopausalosteoporosis[J].JOsteoporos，2014，2014：586431.

[16]赵 蕾.唑来膦酸注射液治疗绝经后骨质疏松症所致不良反应及相关因素分析[J].药物不良反应杂志，2016，18（2）：116－120.

[17]Novartis Pharmaceuticals Corporation（per FDA）.Product Information：Miacalcin（R）subcutaneous injection，intramuscular injection，calcitonin salmon subcutaneous injection，intramuscular injection[J].EastHanover NJ，2014，14：107－110.

[18]龙德华.不同鲑鱼降钙素注射剂治疗骨质疏松症的代谢特征及不良反应分析[J].中国当代医药，2013，20（1）：74－76.

[19]杨 琳.不同鲑鱼降钙素注射剂治疗的不良反应分析[J].求医问药，2012，10（7）：824－825.

Drugs Consultation of Osteoporosis in a Hospital in 2016

Liang Jianhua，Lin Ping，Chen Ning，Zheng Tingting，Zhen Jiancun
（Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing，China 100035）

Ob jective To analyze the consultation content on osteoporosis drugs in order to provide reference for pharmacists to carry out relevant consulting work.M ethods According to consultants，consulting drugs and consulting content，the consultation records on osteoporosis drugs in a hospital in 2016 were analyzed.Resu lts In 2016，the proportions of osteoporosis drugs related consultations in the total consultations on consultants，consulting drugs and consulting content were 38.56%，43.72% and 41.70%，respectively.The main osteoporosis drug related consultations were from 50－65 years old，women patients，on salmon calcitonin nasal spray or on″usage or dosage″.Conclusion The pharmacists′summary and analysis of the consultation records can be found in the common problems in drug counseling，which is helpful for the pharmacists to carry out targeted and practical counseling work to better reflect their own value.

osteoporosis；drug consultation；pharmaceutical care；rational drug use

R589.5

A

1006－4931(2017)08－0076－05

2017－02－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.08.022

梁健华，女，大学本科，主管药师，研究方向为用药咨询及药学服务，（电话）010－58516127（电子信箱）2429767530＠qq.com。

甄健存，女，大学本科，主任药师，研究方向为药事管理，（电话）0 1 0－5 8 5 1 6 0 0 3（电子信箱）z h e n j i a n c u n＠1 6 3.c om。