Richmond躁动-镇静量表用于胸外科ICU术后机械通气患者的效果观察

侯晓营 邓 妍

·临床护理· 外科护理

Richmond躁动-镇静量表用于胸外科ICU术后机械通气患者的效果观察

Application of the Richmond agitation-sedation scale on patients with mechanical ventilation in ICU of the thoracic surgery department

侯晓营 邓 妍

目的 探讨将Richmond躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale,RASS)应用于胸外科ICU术后机械通气患者的效果。 方法 将214例患者随机分为对照组110例和观察组104例。对照组根据护理人员与患者的沟通情况进行主观评估，观察组应用RASS对患者评估。并根据评估结果给予患者相应的镇静措施，比较2组患者不良事件发生率、镇静药物使用时间、呼吸机使用时间、入住胸外科ICU时间。 结果 观察组不良事件发生率明显低于对照组，而呼吸机使用时间、镇静药物使用时间及入住胸外科ICU时间也明显短于对照组。 结论 RASS能帮助护理人员准确评估患者躁动、镇静情况，减少不良事件发生，缩短患者治疗时间。

胸外科手术；通气机，机械；RASS；ICU

胸外科ICU是我科危重症患者暂时集中救治的场所，普遍为术后因气管插管、气管切开、病情危重及拔除气管插管后伤及喉返神经而暂时无法用语言沟通的患者。术后患者常因管路刺激、环境改变、疼痛以及谵妄[1]表现而出现躁动，可导致不良后果。Mehta等[2]的研究表明，70%以上ICU患者存在焦虑和躁动。因此，对ICU的患者进行镇静治疗是非常必要的[3]。镇静不充分会引发患者躁动、产生与呼吸机对抗甚至自行拔除重要管路等问题。镇静药物过量会使患者镇静过度，从而诱发肺炎、瘫痪[4]及镇静药物依赖综合征等并发症，同时镇静药物的副作用难以避免，因此需正确评估机械通气患者是否需要镇静。Richmond 躁动-镇静量表(Richmond agitation-sedation scale, RASS)是由弗吉尼亚的一个多学科团队于2002年研制的[5]。Nassar等[6]对重症患者136次观察发现,RASS有良好的评定者间信度(k为0.82～0.87)。RASS对镇静的分级表达准确细致，对患者各种行为的描述较贴近危重患者的实际情况，它的独特性在于将语言刺激和身体刺激区分开来，并以此区分刺激的强度，并且首次将语言刺激所引起的目光接触时间(是否≥10s)作为评估的主要指标，这有助于发现患者的谵妄倾向[7]。我们选取胸外科ICU 2015年1～12月214例术后机械通气患者，采用RASS评估患者的镇静状态[4]，并通过各项评价指标论证该量表的实用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科ICU 2015年1～12月214例术后机械通气患者为研究对象。纳入标准：①年龄19～67岁；②无听觉、视觉严重受损；③既往无精神病史、其他系统严重的并发症及认知功能障碍患者；④均为全身麻醉胸腔镜术后行机械通气患者。排除标准：①既往有手术史患者；②酒依赖患者，处于戒断时期和禁酒≤2个月的患者；③行二次气管插管或气管切开患者。将患者随机分为对照组和观察组。对照组患者110例，男93例，女17例；年龄19～65岁；文盲4例，小学14例，大专69例，本科22例，研究生1例；食管癌34例，肺癌63例，纵隔肿瘤13例。观察组患者104例，男82例，女22例；年龄23～67岁；文盲5例，小学17例，大专57例，本科23例，研究生2例；食管癌29例，肺癌57例，纵隔肿瘤11例，胸外伤7例。2组患者性别、年龄、文化程度、疾病类型比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

根据护理人员与患者沟通情况进行主观评估；并判断患者是否能以点头及摇头的方式准确回应护理人员提出的问题，要求患者用最大力气紧握护理人员的手，若能正确回应视为患者清醒。并判断患者有无躁动表现(如摇头晃脑、挣扎等)。根据护理人员主观评估结果给予镇静。

1.2.2 观察组

患者术后由苏醒室返回胸外ICU后即刻采用RASS评估。0分为患者状态清醒且平静；1～4分为患者有焦虑或躁动表现(1分，烦躁不安；2分，躁动不安；3分，非常躁动不安；4分，有攻击行为)；-5～-1分为患者无反应(-1分，保持睁眼和眼睛接触≥10s；-2分，有睁眼和眼睛接触<10s；-3分，在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触； -4分，推摇患者的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激，在身体刺激后出现反应；-5分，患者对任何刺激均没有反应)。评分-5～1分不给予镇静，评分2～4分给予相应的标准化镇静措施。

1.3 观察指标

①比较2组患者不良事件发生情况，包括自行拔管、输液外渗、咬管致吸氧不畅、低血压及生命体征异常至气管切开。②比较2组患者呼吸机使用时间、镇静药物使用时间及患者入住ICU时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者不良事件发生情况比较

观察组发生自行拔管、输液引流、吸痰不畅、低血压及气管切开的人数均明显少于对照组。见表1。

2.2 2组患者呼吸机使用时间、镇静药物使用时间及患者入住ICU时间比较

观察组呼吸机使用时间、镇静药物使用时间及患者入住ICU住院时间均明显短于对照组。见表2。

表1 2组患者不良事件发生情况比较 例(%)

表2 2组患者呼吸机使用时间、镇静药物使用时间、入住ICU时间的比较

3 讨论

3.1 RASS能指导护理人员准确评估患者的镇静状态，保证患者的安全

主观评估患者的镇静程度存在较大的差错率。如果镇静治疗措施不当，出现镇静过浅或镇静过度。镇静过浅，达不到镇静效果，患者易焦虑、烦躁引起输液外渗、咬管等不良事件；过度镇静，则导致患者自我保护反射减弱，出现低血压、肺部感染、血流动力学不稳定而危及患者的生命安全，延长有创通气时间和患者入住ICU的时间[8]。护理人员是患者直接的观察者和照护人，是评估患者镇静状态的第一人，正确运用评估工具，可以有效指导其评估行为。接受镇静知识培训的ICU 护理人员较尚未接受培训护理人员的镇静评估行为得分高[9]。德国版指南[10]建议每8小时对镇静目标及镇静程度进行重新评估、设置及记录。而本研究中，观察组患者返回ICU后即刻采用RASS对患者进行评估，并根据评估结果给予标准化的镇静方案。本研究结果显示，观察组患者自行拔(脱)管、输液外渗、吸痰不畅、低血压和气管切开的人数显著低于对照组，观察组患者呼吸机使用时间、入住胸外ICU 时间、镇静药物使用时间显著短于对照组，说明应用RASS可以准确评估患者的镇静状态，保证患者的安全。

3.2 标准化镇静流程

我科患者术后气管插管居多，因此严格要求对胸外科ICU护理人员进行培训，使他们掌握RASS内容及评分方法。为达到评分结果的一致性，要求2名护理人员评分一致后确定评估结果。2名护理人员签名，其中1名为责任护士。应用镇静药物的患者，每8小时对其重新评估。遵医嘱设置镇静药物泵速，记录镇静时间较长的患者[11]。监测并记录患者应用镇静药物后的生命体征、临床表现。

[1] 陈琴,成磊.ICU谵妄病人的评估与处置的研究进展.护理研究,2013,27(9):2693-2696.

[2] Mehta S, Burry L, Fischer S, et al. Canadian survey o f the use of sedatives,analgesics,and neuro muscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med,2006,34(2):374-380.[3] Parker SD, Breslow MJ, Frank SM, et al. Catecholamine and cortisol responses to lower extremity revascularization:correlation with outcome variables. Crit Care Med,1995, 23(12):1954-1961.

[4] 吴欣娟.护理管理工具与方法实用手册.北京:人民卫生出版社,2015:31-33.

[5] Sessler CN,Gosnell MS,Grap MJ,et al.The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med ,2002,166(10):1338-1334.

[6] Nassar Junior AP, Pires NNeto RC, de Figueiredo WB,et al. Validity,reliability and applicability of Portuguese versions of sedation-agitation scales among critically ill patients.Sao Paulo Med J.2008,126(4):215-219.

[7] Mondello E,Siliotti R,Gravino E,et al.Sedation monitoring in ICU. Minerva Anestesio,2005,71(9):487-496.

[8] 彭光明.每日唤醒频率对机械通气镇静患者应激影响的临床研究.昆明:昆明医学院,2010.

[9] 银杏,成守珍,林春喜,等.ICU护士镇静评估行为现状及影响因素分析.护理学报,2016,23(9):42-46.

[10] Martin J,Heymann A, Basell K, et al.Evidence and consensus-based German guidelines for the managemant of analgesia,sedation and delirium in intensive care-short version. Ger Medi Sci, 2010(8):1-24.

[11] 宋妙玉.每日唤醒计划在机械通气患者镇静过程中的实施与护理.中国医药指南,2012,10(36):616-617.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胸外科(侯晓营)，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科(邓妍)

邓妍,E-mail:377632989@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.014

2016-08-15)