老年脑梗死吞咽障碍患者早期康复护理干预的效果观察

王 敏 符晓艳 江 礼 祝欣忆 陈巧燕 王 华

·临床护理· 内科护理

老年脑梗死吞咽障碍患者早期康复护理干预的效果观察

Effect of early nursing intervention on elderly patients with cerebral infarction and dysphagia

王 敏 符晓艳 江 礼 祝欣忆 陈巧燕 王 华

目的 观察老年脑梗死吞咽障碍患者早期进行康复护理干预的效果。 方法 选取2013年11月-2014年9月收治的首次发病年龄≥60岁的脑梗死伴吞咽障碍的患者157例, 随机分为对照组78例和观察组79例。对照组给予神经内科常规治疗和护理，观察组在对照组的基础上进行心理干预、摄食练习、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练等护理干预。比较2组患者吞咽功能、治疗情况和抑郁情况。 结果 干预4周后，观察组患者的吞咽功能及治疗效果均好于对照组(Z=-2.379，P=0.017；Z=-2.542，P=0.011)，SDS评分低于对照组(F组间=11.059，P<0.001)。 结论 对脑梗死伴吞咽障碍的患者加强心理护理，采取正确的摄食-吞咽功能训练方法，可改善患者的心理状态，促进吞咽功能重建。

脑梗死；吞咽障碍；抑郁；康复护理

吞咽功能障碍是脑梗死患者常见的并发症之一，其发生率为22% ～65%[1]。脑梗死吞咽障碍患者多数伴有构音障碍和摄食困难，难以实现语言交流，常出现烦躁、抑郁等情绪，甚至排斥进食，若得不到及时、有效地处理，将严重影响患者的生存质量，容易引起其体质量减少、营养不良、吸入性肺炎等并发症，严重者甚至可能发生窒息，危及生命[2]。因此，改善患者心理状态、促进吞咽功能的恢复、减少并发症的发生、提高生存质量对脑梗死吞咽障碍患者具有重要意义。本研究旨在探讨早期康复护理干预对脑梗死吞咽障碍患者的治疗效果和心理状态的影响，为临床护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2013年11月-2014年9月收治的首次发病的脑梗死伴吞咽障碍的157例患者。入组标准：①筛查符合全国第四届脑血管会议所制定的脑梗死诊断标准[3]，且经头颅CT或MRI检查证实；②首次发病的患者，年龄≥60岁；③神志清楚，可配合检查和治疗；④为重庆市渝中区常住人口，自愿参与本研究，均知情研究内容，并填写知情同意书。排除标准：听力障碍、认知功能障碍、精神障碍、合并食管和口咽及帕金森等疾病导致的吞咽障碍。将157例脑梗死伴吞咽障碍患者按入院顺序分为对照组78例和观察组79例，2组患者在性别、年龄、文化程度、月收入、原发病、吸烟、饮酒、吞咽功能、发病至入院时间等一般资料(表1)方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

对157例患者均采用洼田饮水实验进行吞咽功能评估，并采用Zung抑郁自评量表对患者进行测评。2组患者均给予脑血管病常规治疗[4](调整血压、防治脑水肿、改善脑循环代谢及维持水、电解质平衡等)并给予神经内科常规护理，即患者入院后向患者介绍病房环境、主治医生等，以消除患者的陌生感，同时告知患者治疗方法及相关注意事项等，使患者做好充分的心理准备。观察组在上述基础上进行心理干预、摄食练习、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练等系统化护理干预。

表1 2组患者一般资料比较

1.2.1 心理干预

①建立良好的护患关系，每日早、中、晚到床旁关心患者3次，10min/次，与患者及家属进行交流，配合自信温和的微笑以及握手、抚背、眼神交流等非语言沟通技巧，增强患者的安全感和信任感[5]。研究[6]发现，通过目光、动作、手势、表情等肢体语言更容易增进护患之间的感情交流，促进患者康复。②讲解吞咽障碍发生的原因及相关知识，告知患者通过有效的治疗和护理症状可以改善或痊愈。③介绍成功案例，消除患者负性情绪，使患者积极配合治疗、康复训练。

1.2.2 摄食训练

①饮食环境。保证进餐环境舒适、洁净、安静，患者进餐时和患者讲话，避免引起患者呛咳。 ②进食体位。根据患者病情选择合适的体位，可以坐起的患者尽量选择坐位，不能坐起的患者采取半坐卧位或者健侧卧位，尽可能避免食物从患者口中漏出，预防患者误咽现象发生。③食物的选择。协同营养师评价患者的营养状态，根据患者吞咽障碍的程度选择食物的形态，由流质饮食、半流质饮食、软食逐渐过渡到普食，嘱患者避免进食刺激性的食物以免引起患者呛咳。④进食量及速度。患者进食后细嚼慢咽，注意一口量[7]，一般以一汤匙(8～10mL)为宜。

1.2.3 吞咽功能康复训练

①头颈部控制训练。教会患者适当活动颈部，进行点头-仰头-左右侧头-转头-耸肩等动作，使颈部微感酸痛，20min/次，1次/d。 ②颊肌、咀嚼肌训练。指导患者进行鼓腮以及咬合动作，20min/次，2次/d。③舌肌训练。嘱患者张口，伸出舌头，向前、左、右方向不断伸展，增强舌肌的力量，锻炼舌头的灵活性，如患者舌头无法自行活动，则用洁净的纱布缠绕舌头，手指辅助其运动[8],5min/次，10次/d。④空吞咽训练。进餐前做空吞咽动作，10min/次，3次/d。

1.2.4 防噎食吞咽技巧训练

①空吞咽与交互吞咽。进食前嘱患者做空吞咽动作，进食时完成食物吞咽后再次进行空吞咽动作，保证食物完全咽下，之后再进食。②侧方吞咽。每次进餐让患者向左、右侧方向转头，同时进行吞咽动作，每餐进行侧方吞咽各3次。③点头样吞咽。指导患者在吞咽时颈部尽可能前屈，状若点头，进行空吞咽动作，以便清理咽部残留食物。

1.3 评价指标

1.3.1 吞咽功能

干预4周后，比较2组患者的抑郁情况和吞咽障碍的治疗情况。根据洼田氏饮水试验评价吞咽功能[9]。患者取坐位，饮30mL温开水，观察饮水完成的全部时间及过程，结果分为5级。Ⅰ级，能顺利地 1次将水喝完；Ⅱ级，分2次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级，能1次喝完，但有呛咳；Ⅳ级，分2次以上喝完，且有呛咳；Ⅴ级，常常呛住，不能将水喝完。

1.3.2 临床治疗效果

显效，吞咽障碍完全消失，洼田氏饮水试验结果为Ⅰ级；有效，吞咽障碍较前明显好转，洼田氏饮水试验结果为Ⅱ级；无效，吞咽障碍无明显改善，或出现恶化，洼田氏饮水试验结果为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级。

1.3.3 患者的抑郁情况

采用抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[10]评价患者的抑郁情况。该量表由Zung编制，用于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化。该量表共20个项目，采用4级评分法，将20个项目的各个得分相加，即得粗分，用粗分乘以1.25以后取整数部分，得到标准分，标准分越高，抑郁程度越严重。SDS标准分为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72为中度抑郁，>72分为重度抑郁。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者吞咽功能和治疗情况比较

干预4周后，观察组吞咽功能及治疗效果均好于对照组。见表2。

2.2 2组患者抑郁情况比较

随着干预时间延长，2组SDS评分均明显降低，而观察组SDS评分明显低于对照组(表3)。

3 讨论

脑梗死具有发病率、致残率和死亡率高的特点，严重威胁患者的身体健康及生命安全，不仅给患者造成极大的痛苦，而且给患者家庭及社会造成了沉重的负担。以往研究的关注点集中在患者偏瘫的康复治疗问题上，对于脑梗死伴吞咽障碍的问题则没有给予必要的关注。吞咽功能障碍是脑梗死患者常见的并发症之一，近年来其有效治疗方法的研究与探索已经成为脑梗死临床诊治研究进程中的重要课题之一[11]。研究[12]证实，吞咽障碍主要是由于某些原因造成舌咽神经、迷走神经等发生损害引发的。脑梗死伴吞咽障碍患者，由于伴随舌唇、颊以及咽喉等部位的肌肉无力，因此在日常饮食过程中，不能完全咀嚼食物，当食物或水进入咽喉时，软腭麻痹以及喉口遮盖不严，食物进入喉口，引起患者强烈的呛咳，而长期严重呛咳会导致吸入性肺炎的发生，严重时可危及生命。因此，探寻改善脑梗死吞咽功能障碍患者的措施具有重要的临床意义。

2005年美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南指出，脑卒中吞咽训练很有效，方法主要包括代偿性措施(如进食、体位改变)、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状改变等[13-14]。本研究中，我们对脑梗死吞咽障碍患者进行了早期吞咽功能康复训练，包括摄食训练、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练，经饮水试验和吞咽功能分级评价，接受早期康复护理干预的观察组的治疗效果高于对照组，这一结果与相关文献[15]报道一致，说明通过对脑卒中吞咽障碍患者早期进行康复护理干预，可防止咽下肌群废用性萎缩，诱发吞咽反射，提高吞咽反射的灵活性，改善吞咽功能。

脑梗死吞咽障碍患者由于伴有语言及运动功能障碍，生活自理能力低下，自觉给家庭带来严重的精神和经济负担，常表现为情绪低落、思维迟缓和思维内容障碍及意志活动减少等[16]。据陈逢俭等[17]报道, 有吞咽功能障碍的脑卒中患者抑郁症发生率可高达74.1%。 而脑梗死后抑郁可能影响患者神经功能的恢复，早期干预治疗对于患者的神经功能康复及生活活动能力的提高具有良好效果，是影响患者功能恢复的独立危险因素[18-19]。脑梗死后的抑郁状态程度对吞咽功能障碍的康复有负面影响，抑郁状态越严重，吞咽功能恢复的效果越差[20]。本研究结果显示，在对患者进行摄食-吞咽功能训练的同时，进行有针对性的心理干预，治疗4周后观察组的SDS评分低于对照组，表明通过早期心理护理干预能够消除患者的负性情绪，增强自信心，缓解抑郁状态，提高治疗依从性，从而改善患者的吞咽功能，与相关报道[18-20]一致。

表2 2组患者吞咽功能分级和治疗效果比较

表3 2组患者SDS评分的比较 (分，

注：F组间=11.059，P<0.001；F时间=512.213，P<0.001

综上所述，及时、全面地对脑梗死吞咽障碍患者进行吞咽功能评估,早期对患者进行心理干预、摄食训练、吞咽功能康复训练和防噎食吞咽技巧训练等系统化的康复护理干预，能够缓解患者的抑郁情绪，使患者能够积极配合治疗与康复训练，促进吞咽功能的恢复，从而提高患者的生活质量。

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400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所神经内科

符晓艳，E-mail:fuxiaoyan82@sina.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.009

2016-09-18)