根本原因分析法在护理用药错误管理中的应用

张东芳 徐翠荣 孙晓美 谢樱姿 曹小彤 王静静

·临床护理· 诊疗护理

根本原因分析法在护理用药错误管理中的应用

Application of the root cause analysis in the management of nursing medication errors

张东芳 徐翠荣 孙晓美 谢樱姿 曹小彤 王静静

目的 运用根本分析法探究护理用药错误的根本原因，从系统层面制定改善措施，减少用药错误的发生。 方法 按照根本原因分析法(root cause analysis, RCA)的4个步骤和程序，对护理用药错误事件进行管理，立足于组织系统探究护理用药错误事件的根本原因和改进措施，并保证改进措施得以有效落实。 结果 实施RCA后，护理用药错误少于实施前，差异具有统计学意义(P=0.024)；患者对护理用药的满意率由实施RCA前的90.00%提升为实施后的95.24%，差异具有统计学意义(χ2=4.214，P=0.040)。 结论 根本原因分析法能够有效减少护理用药错误的发生，保障患者用药安全。

用药错误；根本原因分析法；护理管理

用药错误 (medication error，ME) 是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、 药物监测等阶段[1]。用药错误不仅会给患者带来严重的后果，同时也会使医务人员受到精神、生理诸方面的伤害。用药错误的发生率，不管在发达国家还是在发展中国家，都一直居高不下[2]。在美国，用药错误占全年医疗差错的20%[3]；平均每个患者住院日即发生1例用药错误[4]。用药错误的发生率在德国为5%～10%[5]，澳大利亚为4%[6]，比利时为11%[7]。英国1项为期5年的研究[8]表明，195起医院用药错误事件中59%与护理人员有关。在中国，2002年的医疗诉讼案件中临床用药纠纷占37%[9]。2007年卫生部医政司对696所医院的调查结果表明，用药错误在全部护理错误中排列第1位[9]。郭瑞华等[10-11]对护理不良事件的调查分析发现，用药错误在不良事件中的发生比例居于首位。由此可见，用药安全问题已成为影响患者安全最为突出的全球性问题。实际上，用药错误事件中有50%是可以预防的。通过根本原因分析法对护理用药错误问题进行系统分析，探索全方位的护理用药安全管理对策、规范护理用药、创建一个更加科学有效的护理用药安全体系、减少护理用药错误、保障患者安全是目前护理研究的重要课题。

根本原因分析法(root cause analysis, RCA)是一种质量结构探询程序的方法，起源于美国, 最早应用在航空安全、核工业等领域。1997年，美国医疗机构联合评审委员会引进了该方法，开始用于医疗不良事件的分析。当前，该方法成为回溯性医疗不良事件的一种有效分析工具，但目前针对护理用药错误应用根本原因分析法的国内外研究与报道较少，且应用RCA的具体方法不详。鉴于此，我们应用根本原因分析法于护理用药错误管理中，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我科2014年1～8月(应用RCA进行护理用药管理前)住院患者210例，共发生护理用药5 006例次；选取2014年10月-2015年5月(应用RCA进行护理用药管理后)住院患者210例，共发生护理用药5 931例次。分别统计实施护理用药管理前后护理用药错误的次数及患者对护理用药的满意度。实施护理用药管理前后护理其中用药错误类型及患者的基本资料比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

应用根本原因分析法，通过收集资料、找出近端原因、确认根本原因、制定和执行改进措施4个步骤进行护理用药错误的管理。具体方法如下。

1.2.1 收集资料

成立RCA小组，依照事件涉及部门、岗位进行组建，成员包括护理部副主任(任组长)、药剂科副主任、科护士长、病区护士长、责任组长、责任护士以及护理研究生2名。小组成员对应用RCA前发生的护理用药错误进行事件调查，采用同理心访谈技巧，应用时间序列表对发生用药错误的相关人员进行访谈，并应用用药错误时序表展现详细的事件经过。

1.2.2 找出近端原因

由RCA小组全体成员参加，采用头脑风暴法进行用药错误的成因分析讨论，找出近端原因(直接原因)，确认要因，并制作鱼骨图(图1)。

图1 护理用药错误鱼骨图

1.2.3 确认根本原因

RCA小组应用Why-Why法和现场确认法，对事件要因进行分析和调研，验证并确认了用药错误的根本原因：未按口服给药操作程序规范执行；繁忙工作时段人力不足；用药管理不到位；医患/护患沟通不良；住院药房发药流程不合理；医嘱随机性强；年轻护理人员应对突发事件能力不足。

1.2.4 制定和执行改进措施

针对确认的7个根本原因，RCA小组成员逐一进行讨论，制定改进计划，组织实施改进计划，并通过护理部、科室等进行定期与不定期的跟进与组织督导，保证按规范有效落实，运用PDCA循环法对改进后的结果进行评价。护理用药错误的改进措施见表1。

1.3 评价指标

比较RCA实施前后护理用药错误发生率及患者对护理用药的满意度。采用自行编制的住院患者护理用药满意度调查问卷[13]，了解患者对护理人员的技术操作水平、主动性、及时性、是否指导并协助服药、健康宣教、服务态度的评价。

表1 护理用药错误的改进措施

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料用频数和百分比表示，采用Fisher精确概率法和χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

实施RCA后，科室仅发生护理用药错误1例(0.01%)，少于实施RCA前的6例(0.12%)，差异具有统计学意义(P=0.024)。患者对护理用药的满意率由实施RCA前的90.00%(189/210)提升为实施后的95.24%(200/210)，实施RCA前后比较，差异有统计学意义(χ2=4.214，P=0.040)。

3 讨论

3.1 RCA立足系统探究护理用药错误的根本原因和改进对策

根本原因分析法的基本原理为瑞士乳酪理论，其核心理念为分析整个系统及过程而非个人执行上的过错与责任，强调系统因素对于预防错误发生的重要性。本研究将RCA应用于护理用药错误事件的管理，有效降低了护理用药错误的发生率，与吕小英等[13]的研究一致。主要是由于RCA倡导的理念是立足整个系统，深度分析导致护理用药错误事件的每一个环节，查找来自系统的原因，从涉及护理用药系统着手，保证了所确定的根本原因的客观、真实，以及改善对策的效力，从而促进了护理用药质量的持续改进，减少了护理用药错误的发生。

3.2 RCA的应用提升了护理用药相关的满意度

将RCA应用于护理用药错误事件的管理后，由于整个护理用药系统得到了及时的优化，护理用药相关的制度、规范、流程、预案等得到及时的建立与修订，使之更具有科学性、指导性、可操作性，形成了针对系统的用药安全管理持续改进的长效机制，显著提升了患者对护理用药的满意度。

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中国医师协会医院科研建设项目(2014)

210009 南京，东南大学医学院(张东芳，曹小彤，王静静)；东南大学附属中大医院(徐翠荣，孙晓美，谢樱姿)

徐翠荣,E-mail:xucuirong67@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.03.003

2016-11-05)