北京市慢性肾脏病3～5期非透析患者膳食调查

武佼佼++姜亚芳

[摘要] 目的 了解慢性腎脏病（CKD）3～5期非透析患者膳食状况，为指导CKD患者合理饮食提供依据。 方法 便利选取于2016年7～12月在北京协和医院、解放军总医院及北京大学首钢医院肾内科门诊就诊的CKD 3～5期非透析患者，采用食物频率问卷法（FFQ）对其进行膳食调查。 结果 本研究共纳入96例患者，其中CKD 3、4、5期的人数分别为53、26、17例。研究结果显示，CKD 3～5期患者能量摄入量偏低，CKD 5期患者能量摄入量低于CKD 3期患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；三大供能营养素分配不合理，脂肪供能比低于中国居民膳食营养素参考摄入量；就微量元素而言，患者钠、钾、磷摄入量高于中国居民膳食营养素推荐摄入量，钙摄入量低于中国居民膳食营养素推荐摄入量，CKD 3期患者钠、钾、磷、钙的摄入量高于CKD 4期和CKD 5期患者，差异均有统计学意义（P < 0.05）；CKD各期患者总蛋白质摄入量偏高，优质蛋白质比例偏低，且优质蛋白质膳食来源分配不合理，对禽肉类、豆类及水产类优质蛋白摄入不足。 结论 CKD 3～5期非透析患者膳食营养结构不合理，医务工作者应重视CKD 3～5期患者的饮食教育，根据其饮食情况及饮食原则，给予个体化的指导。

[关键词] 膳食调查；慢性肾脏病；食物频率问卷；蛋白质；能量

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）04（c）-0069-05

[Abstract] Objective To investigate the dietary status of non-dialysis patients with chronic kidney disease （CKD） of stage 3-5， and to provide guidance for rational diet of CKD patients. Methods A convenience sample was used. Non-dialysis patients with CKD of stage 3-5 were recruited from Outpatient Departments of Nephrology in Peking Union Medical College Hospital， Chinese PLA General Hospital and Peking University Shougang Hospital from July to December 2016. Patients were investigated by food frequency questionnaire （FFQ）. Results 96 patients were included in this study， and the patients with CKD of stage 3， stage 4， stage 5 were respectively 53， 26， 17 cases. The results showed that the energy intake of patients with CKD of stage 3-5 was low. The intake of energy in patients with CKD of stage 5 was significantly lower than that of patients with CKD of stage 3 （P < 0.05）. The distribution of three macronutrients were not reasonable， and the percentage of energy from fat was lower than that of dietary reference intakes of Chinese residents. As for micronutrients， the intakes of sodium， potassium and phosphorus were higher than those of the recommended dietary intake of Chinese residents， while calcium intake was lower than the recommended dietary intake of Chinese residents. The intakes of sodium， potassium， phosphorus and calcium in patients with CKD of stage 3 were significantly higher than those of patients with CKD of stage 4 and stage 5 （P < 0.05）. The total protein intake of patients with CKD of stage 3-5 was high and the proportion of high quality protein was low. Besides， the source of high quality protein was unreasonably distributed， and the intakes of poultry meat， beans and aquatic products were inadequate. Conclusion The dietary structure of non-dialysis patients with CKD of stage 3-5 is not reasonable. Thus， health care providers should pay attention to diet education and give individual guidance for them according to the dietary principles of CKD patients.

[Key words] Dietary survey； Chronic kidney disease； Food frequency questionnaire； Protein； Energy

近年来，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）在全球范围的发生率已达到10%，且呈现出逐年上升的趋势，已经成为全球重要的公共卫生问题之一[1-3]。由于肾脏排泄功能的减退，CKD患者饮食结构和饮食模式也相应发生了变化，多项研究显示CKD患者存在蛋白质能量营养不良、高磷血症等各种特殊的营养问题[4-5]，不良的营养状态是影响其住院时间、住院费用、并发症发生率和存活率等的重要因素[6-7]。因此，科学合理的饮食对延缓CKD患者疾病进展、改善CKD患者疾病预后至关重要。目前，国内对肾脏病患者的膳食调查多针对透析患者，针对非透析患者的膳食调查较少，且存在一定的局限性，如对整个非透析CKD人群进行膳食调查、调查方法使用三日膳食称重或三日膳食日记的方法等[8-9]。CKD 3～5期患者比CKD 1～2期患者饮食要求更为严格，且存在的营养问题也更为突出，另外三日膳食称重法只能反映受试者短期内的饮食状况，而食物频率问卷法（food frequency questionnaire，FFQ）可以用于调查受试者近几个月甚至近一年以来的饮食状况，常被用于反映营养素的摄入与慢性疾病之间的关系[10]。因此，本研究采用FFQ对CKD 3～5期非透析患者的膳食情况进行调查，以期为临床医务工作者更好地对其进行营养治疗及指导提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，于2016年7～12月对96例在北京协和医院、解放军总医院及北京大学首钢医院肾内科门诊定期复诊的北京市CKD 3～5期非透析患者进行调查。入选标准：北京市居民；符合国际诊断标准CKD 3～5期[11]；非透析患者；有一定的阅读理解能力。排除标准：合并严重躯体疾病不能接受调查者。所有研究对象均知情同意，本研究获得北京协和医学院护理学院及相关医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 采用自行编制的一般资料调查表，内容包括调查对象性别、年龄、身高、体重、家庭住址、婚姻状况、收入等。

1.2.2 食物频率问卷 本研究采用定量FFQ对患者近一年的膳食状况进行调查，FFQ由研究者自行编制，其制订是根据2002年全国营养调查中摄入频率较高的食物、对北京市CKD患者24 h膳食回顾预调查的数据以及预实验的结果形成，共包括12类、106种食物。12类食物分别为谷薯类、畜肉类、禽肉类、水产类、蛋类、奶类、坚果种子类、干豆及其制品、蔬菜类、水果类、小吃甜点、饮品及调味品。

1.3 调查方法

本研究在征得研究对象同意的情况下，采用面对面询问的方法开展，由研究者本人进行询问并记录，每次调查所用时间为30～40 min。为了保证研究对象对食物重量估计的准确性，调查时为其提供食物照片及食物模具供其参考。

1.4 统计学方法

采用Excel软件建立数据库，由单人双录入法录入数据，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。根据杨月欣等[12-13]主编的《中国食物成分表》计算得出研究对象各营养素的摄入量。计数资料采用频数、百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差（x±s）或中位数（四分位数）[M（P25，P75）]进行描述，组间差异比较应用ANOVA方差分析、秩和检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究共调查了96例CKD 3～5期非透析患者，其中，男53例，女43例；年龄23～82岁，平均（56.8±16.6）岁；平均BMI为（24.4±3.6）kg/m2；CKD 3、4、5期的人数分别为53、26、17例；其中，55例为慢性肾小球肾炎，15例为高血压肾病，19例为糖尿病肾病，3例为药物性肾损伤，2例为多囊肾，1例为狼疮肾炎，1例病因不明。

2.2 膳食状况

2.2.1 不同CKD分期患者宏量营养素摄入水平及其供能比 本研究结果显示，随着CKD分期的升高，患者对能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量逐渐降低，经过方差分析和秩和检验发现其差异有统计学意义（P < 0.05）。不同CKD分期患者宏量营养素的摄入水平及其供能比详见表1。

2.2.2 不同CKD分期患者微量营养素摄入水平及其与推荐摄入量（RNI）的比较 本研究结果显示，随着CKD分期的升高，患者对钾、钠、钙、铁、磷微量营养素的摄入量逐渐降低，经过秩和检验发现与CKD 3期患者相比，CKD 4期和CKD 5期患者对这几种微量元素的摄入量差异有统计学意义（P < 0.05），其中，对钾、钠、铁、磷的摄入水平均高于RNI，對钙的摄入水平低于RNI。不同CKD分期患者微量营养素的摄入水平及其与RNI的比较详见表2。

2.2.3 不同CKD分期患者蛋白质摄入状况 对不同CKD分期患者单位体重总蛋白质摄入水平、优质蛋白质摄入水平及优质蛋白质摄入量占总蛋白质摄入量比例进行秩和检验，差异无统计学意义（P > 0.05），见表3。在优质蛋白质来源的5类食物当中，奶蛋类所提供的优质蛋白最多，水产类提供最低。将5类食物所提供的优质蛋白质按比例进行排序，具体摄入量及所提供优质蛋白质的比例见表4。

3 讨论

3.1 能量及宏量营养素的摄入状况

3.1.1 能量摄入量 根据慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识[14]，CKD 3～5期患者能量摄入量应维持在30～35 kcal/（kg·d）。而本研究结果显示，CKD 3～5期患者能量摄入量分别为27.32（22.47，34.05）、23.30（18.45， 30.23）、21.78（16.49，27.88） kcal/（kg·d），均低于推荐摄入水平，且随着疾病进展，各期患者能量摄入量逐渐降低，其中CKD 3期与CKD 5期患者相比，差异有统计学意义（P < 0.05）。原因可能为：①随着疾病进展，患者体内激素水平发生变化、体内毒素累积导致患者食欲下降，能量摄入不足；②大部分CKD患者有低蛋白饮食的概念，随着疾病的进展，患者对蛋白质摄入量的降低也可导致其能量摄入的减少。

3.1.2 宏量营养素 本研究结果显示，随着疾病进展，各期患者对三大供能营养素（碳水化合物、蛋白质、脂肪）的摄入量逐步降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。根据中国居民膳食营养素参考摄入量，三大供能营养素即碳水化合物、蛋白质、脂肪的供能比应分别为50%～65%、10%～20%、20%～30%[15]。而在本研究中，CKD各期患者蛋白质供能比在正常范围内，碳水化合物供能比略高于参考范围，脂肪供能比略低于参考范围，三大供能营养素的供能比在CKD各期之间差异不显著。

能量摄入不足可导致CKD患者自身蛋白及肌肉分解，蛋白质利用效果差，进而导致营养不良，加重肾脏负担[16-17]。本研究结果显示，CKD 3～5期患者能量摄入不足，且三大供能营养素的摄入比例不合理，易导致患者发生营养不良。因此，CKD患者应适当调整膳食结构，在低蛋白饮食的基础上，适当提高碳水化合物和脂肪的摄入量，以保证充足的能量摄入及有效的蛋白质利用，防止营养不良的发生。

3.2 微量营养素的摄入状况

对于CKD 5期患者而言，肾脏排泄功能已大大降低，为了防止高钾血症的发生和心血管负荷的加重，CKD 5期患者应该进行低钾、低钠饮食。此外，由于肾脏对磷的排泄降低会导致机体发生高磷血症，进而诱导机体发生继发性甲状旁腺功能亢进、心血管及软组织钙化、骨病等一系列并发症，因此为了防止血磷进一步的升高，CKD患者还应进行低磷高钙的饮食[18-19]。本研究结果显示，尽管CKD各期患者对钾、钠、铁、磷的摄入量随着CKD分期升高逐渐降低，且差异有统计学意义（P < 0.05），然而仍然超出推荐摄入水平。此外，CKD各期患者对钙的摄入量均低于推荐水平，未达到低钠低钾、高钙低磷的饮食要求。因此，医务工作者在对患者进行饮食指导的时候，应向患者重点强调如何避免高钠、高钾、高磷的食物，如何有效去除食物当中的钾和磷，如何选择高钙的食物。

3.3 蛋白质摄入状况

3.3.1 蛋白质摄入量 根据慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识，CKD患者从3期即应开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量为0.6 g/（kg·d），其中50%应该为优质蛋白质。而本研究调查结果显示，CKD 3～5期患者蛋白质的摄入量分别为1.06（0.89，1.27）、0.92（0.70，1.12）、0.94（0.65，1.24） g/（kg·d），均未達到低蛋白饮食的要求。此外，本研究中各CKD分期患者优质蛋白质的摄入比例均不合理，未达到推荐的50%，此结果与常立阳等[20]的研究结果相似。一方面，可能与疾病导致患者食欲降低、蛋白质摄入量下降有关；另一方面，可能与部分患者由于一些错误的观念过分不合理地限制动物性食品的摄入有关。低蛋白饮食的同时提高优质蛋白质的摄入量（建议50%以上）可有效减轻肾脏负担，减缓疾病进展，并有利于纠正负氮平衡[21]。因此，CKD 3～5期患者需要调整总蛋白质和优质蛋白质的摄入水平。

3.3.2 蛋白质来源 本研究结果显示，CKD患者优质蛋白质最主要的来源为奶蛋类，其次为畜肉类，禽肉类、豆类和水产类相对较低，这可能与很多CKD患者存在知识上的误区有关。调查过程中，大部分患者认为豆类属于植物，不能为人体提供优质蛋白，而大部分水产品属于发物，可导致肾脏疾病的加重，所以他们认为CKD患者应该禁食豆类及水产类食物。其实不然，豆类和水产品均为中国居民膳食宝塔不可或缺的一部分，大豆蛋白是人体非常好的优质蛋白来源，且研究表明，合理数量的大豆蛋白对肾脏病患者是安全的[22]。因此，CKD 3～5期患者应纠正错误的观念，合理调整膳食蛋白质来源，适当增加禽肉类、豆类（大豆蛋白）及水产品的摄入，保证营养的均衡。

3.4 总结

由于肾脏排泄功能的降低，CKD患者的饮食原则和要求发生了重大变化（如低蛋白饮食、高钙低磷饮食、低钠低钾饮食等），患者往往难以掌握和平衡各种膳食原则。本研采用FFQ对96例CKD 3～5期的非透析患者进行膳食调查，发现其膳食当中存在能量摄入偏低、三大供能营养素分配不合理、钠钾磷摄入偏高、钙摄入偏低、总蛋白质及优质蛋白质摄入量不合理、优质蛋白质膳食来源分配不合理等问题，不符合CKD患者的饮食原则。因此，临床医务工作者应了解CKD患者在饮食中可能存在的问题，并根据其饮食情况及饮食原则，进一步给出个体化的指导，使其做到合理膳食，达到改善营养状况、延缓疾病进展的目的。

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（收稿日期：2017-01-20 本文编辑：程 铭）