您了解“治疗药物监测”和个体化药物治疗吗

文/中日医院药学部主管药师 崔 刚 插图/刘 帅

合理用药是全世界关注的热门议题。2002年世界卫生组织报告中提到全世界有50%以上的药物存在处方、调配、销售不当的问题。同时，有50%患者存在不合理用药。常见的不合理用药包括服用药物过多、选药不当、剂量过大或不足、疗程过长或过短、联合用药不当、违反禁忌证与慎用等。面对这些不合理用药的问题，仅凭药品说明书是远远不够的，这就需要专业化的药学人员——药师，来指导患者正确、合理用药。

中日友好医院药学部现已建立了以患者为中心的药学管理模式，开展了以合理用药为核心的药学工作模式。在保障药品供应的基础上，药师们通过熟练掌握药物的基本知识及其相关的临床信息如安全信息，并参与临床医师查房与会诊，对医师的处方或医嘱进行审核。同时，开展用药教育及用药咨询，普及用药知识，比如不同剂型药物的正确服法与用法，药物的肝、肾毒性，以及肝、肾功能不全患者药物的选择和剂量调整，药物的治疗疗程，如何避免和减少不良反应，出现不良反应后如何正确处理，药物的饮食禁忌，药物对检查结果和尿、便的影响等。特别是针对一些治疗窗窄，即治疗量和中毒量接近的药物，可通过监测患者血药浓度和药物相关基因监测，来制订个体化给药方案，从而减少药物不良反应、保证药物疗效、促进合理用药。

本刊从今年第一期起在“药物园地”里开设了“药师谈药”子栏目，邀请中日友好医院药学部的药师撰写稿件，以更好地为广大读者提供科学、安全、合理的用药知识。如果您有关于用药的问题，也欢迎大家咨询，带有共性的问题，我们会一并回复。

我们在临床治疗中经常会发现一种现象，同一药物同等剂量用于患同种疾病的不同病人，其疗效往往相差很大，有人药到病除，有人疗效一般，有人却疗效不佳；而且药物的毒副作用表现也不同，有人几乎无副作用或副作用轻微，有人却出现严重的毒性反应。为什么会出现这种现象？这是因为每个人都是一个单独的个体，不同的人对药物剂量的需求是不同的，人体对药物的反应存在着相当大的个体差异。

那么，这种个体差异是怎样产生的呢？其主要因素有：①生理因素：包括年龄、性别(小儿、老人、妇女)、肥胖、遗传等。②病理状态：如肝功能、肾功能、心脏功能、胃肠疾患等。③药物因素：制剂因素、药物相互作用等。

由于对药物反应的个体差异，治疗用药必须遵循“个体化”原则，即所用剂量必须因人而异。只有针对不同病人的具体情况制订出给药方案，才能使药物治疗安全有效。这就是我们通常所说的个体化药物治疗。开展治疗药物监测是实行个体化药物治疗的一个重要手段。

什么是治疗药物监测？

治疗药物监测(TDM)是采用现代分析测定手段，定量测定血液或其他体液中药物或其代谢物的浓度，并将测得的数据运用药代动力学原理拟合成各种数学模型，求算药代动力学参数，制订最佳给药方案，从而实现给药个体化。

大量的临床实践证明，开展治疗药物监测和实行个体化药物治疗后，摆脱了经验式治疗，使临床合理用药水平有了显著提高。例如通过治疗药物监测和个体化给药，使癫痫发作的控制率从47%提高到了74%。如在开展治疗药物监测前，老年心衰患者地高辛的中毒率高达44%，经治疗药物监测及给药方案调整后，其中毒率可控制在5%以下。

虽然开展治疗药物监测是实行个体化药物治疗的一个重要手段，但并不是所有的药物均需要做治疗药物监测，对于治疗有效浓度范围宽、毒性小、短期服用、个体差异不大的药物，一般不需要做治疗药物监测。

什么情况下需要做治疗药物监测？

1.药物的治疗指数低，安全范围窄，其治疗量与中毒量十分接近，容易发生毒副作用，如地高辛、茶碱等。

2.药物剂量与药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英钠、茶碱等。

3.没有及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标可以用来调整剂量，如抗癫痫药物丙戊酸、苯妥英、卡马西平等。

4.药物过量或不足时均危险，如抗排异药物他克莫司和环孢素。

5.有良好的量效(量毒)关系的药物。

6.肝、肾、心功能不全的患者。

7.合并用药等。

目前临床开展治疗药物监测的品种有：免疫抑制剂、抗感染药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物、精神类药物、止疼药、地高辛、茶碱等。随着临床治疗水平的不断提高，需要监测的品目也在不断扩大。

做治疗药物监测需要注意什么？

通常监测的是药物的谷浓度，一般是在服药前半小时内空腹采血。需长期服药的患者，如移植患者、癫痫患者等，应定期监测药物浓度，采血时应将自己近期情况告知主治医师或监测药师，如近期是否生病、是否有其他合并用药、饮食情况等。在特殊情况下有可能需要采多个时间点的血样，用以评估药物效应及剂量调整。

中日友好医院药学部治疗药物监测室成立于建院之初，是国内最早开展治疗药物监测工作的单位之一，同时也是中国药理学会治疗药物监测研究专业委员会主任委员单位，目前在国内治疗药物监测领域处于领先地位，并拥有各类先进的药物分析仪器与设备，近年来承担国家级、省部级等各类科研课题30余项。运用免疫法、色谱分析、分子生物学等技术手段，致力于药物的个体化治疗。目前开展治疗药物监测项目二十余项，涵盖免疫抑制剂、抗感染药物、抗癫痫药物、抗肿瘤药物、精神类药物、止疼药、地高辛、茶碱等多个品种，同时还开展药物个体化基因检测项目七百余项，为患者的个体化药物治疗提供服务。