十二指肠镜治疗胆总管复发结石的临床分析

刘晓晨（辽宁省鞍山市中心医院胃肠镜室，辽宁 鞍山 114000）

十二指肠镜治疗胆总管复发结石的临床分析

刘晓晨
（辽宁省鞍山市中心医院胃肠镜室，辽宁 鞍山 114000）

目的 分析十二指肠镜治疗胆总管复发结石临床效果。方法 选取胆总管复发结石74例，数字随机分为两组，每组37例，对照组施行常规开腹手术，实验组接受十二指肠镜治疗。对比疗效。结果 实验组手术时间（85.33±14.15）min，住院天数（9.58±2.36）d；对照组手术时间（133.26±18.45）min，住院天数（14.26±5.26）d，实验组患者的手术时间和住院天数均少于对照组（P＜0.05）。实验组取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；对照组取石成功率78.38%，一次清除率68.97%，实验组患者取石成功率高和一次清除率高于对照组（P＜0.05）。实验组患者的并发症率为5.41%，胆道功能恢复优良率为94.60%。低于对照组的13.51%和75.68%。组间比较，实验组患者的治疗效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 胆总管复发结石采取十二指肠镜治疗，效果可靠，需予以推广。

胆总管复发结石；十二指肠镜；治疗；效果

胆总管复发结石较为常见。对于胆总管复发结石病例，以往治疗多为胆管空肠Roux-en吻合术或胆总管开腹探查术等，但再次开腹创伤较大，并发症多，治疗风险大，大部分难以接受。十二指肠镜治疗为临床处理原发性、复发性及继发性胆总管结石的有效方法，为治疗首选。此文研究年度2014年7月～2015年7月，对象胆总管复发结石74例，总结十二指肠镜治疗方法及效果，具体见下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年7月～2015年7月胆总管复发结石74例，数字随机分为两组，每组37例，对照组女16例，男21例，年龄32～87岁，平均年龄（51.39±5.47）岁，24例既往实施EST及取石治疗，4例既往实施开腹手术及EST取石，9例既往实施胆道手术。实验组女15例，男22例，年龄31～86岁，平均年龄（51.23±5.25）岁，23例既往实施EST及取石治疗，3例既往实施开腹手术及EST取石，11例既往实施胆道手术。两组患者临床比较统计学意义，有比较性。

1.2 方法 仪器选择Olimpus GIF-Q260J型十二指肠镜，准备爱博高频电刀，取石网篮、斑马导丝、造影导管、针状切开刀、鼻胆引流管、取石球囊、弓形切开刀等。

体位选择左侧卧位，且口含牙垫，置入十二指肠镜，待镜进入到十二指肠的降段后，再找到十二指肠乳头，严密观察此段是否有憩室，并对乳头的开口形状、与十二指肠憩室关系等进行观察。成功插管后，给予ERCP检查，以此判断能否进行内镜取石，如发现既往实施EST者结石的数量较少、直径＜2 cm且胆管的远端无狭窄，或为正常乳头，可继续治疗；如胆总管远端狭窄长度≤1.0 cm或无狭窄，但有相对禁忌，可先给予ENBD引流。相对禁忌为：（1）结石＞2枚；（2）充满型结石；（3）急性化脓性胆管炎；（4）EST高危；（5）伴有胆囊疾患及肝内胆管结石。针对胆总管远端狭窄的长度超过1 cm者，由于取石禁忌，可先实施ENBD引流。若患者既往实施EST，胆管远端狭窄，则通过柱状气囊扩张法对乳头括约肌进行扩张；若患者既往未实施EST，则按照乳头类型制定EST方法，选择推进切开法、电针开窗法、退刀切开法及导管旁进刀切开法等。实施气囊扩张或EST后，按照结石大小、数量、性质及EST切口大小等，选择取石方法，将结石取出，术毕。记录对照组与实验组的手术时间、住院天数等，观察取石成功及一次清除情况，比较取石成功率及一次清除率。观察两组是否有术后胰腺炎、穿孔及出血等并发症，对比并发症率。治疗后，评估两组胆道功能，对比恢复优良率。

1.3 统计学方法 对本文所得实验数据均采用SPSS 13.0统计学软件进行检验，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标 对照组的手术时间（133.26±18.45）min，住院天数（14.26±5.26）d。实验组的手术时间（85.33± 14.15）min，住院天数（9.58±2.36）d。实验组的手术时间短，住院天数短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较(±s)

表1 两组临床指标比较(±s)

项目手术时间住院天数实验组（n=37）85.33±14.15 9.58±2.36对照组（n=37) 133.26±18.45 14.26±5.26

2.2 治疗效果 对照组中，取石成功病例有29例，取石成功率78.38%（29/37）。实验组中，取石成功病例有35例，取石成功率94.59%（35/37）。实验组的取石成功率高，组间相比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组取石成功29例中，20例为一次清除，一次清除率68.97%。实验组取石成功35例中，31例为一次清除，一次清除率88.57%。实验组的一次清除率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 并发症 对照组共有5例，胰腺炎1例，穿孔2例，出血2例。实验组共有2例，穿孔1例，出血1例，两组并发症率各为13.51%、5.41%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 胆道功能 两组分别获得94.60%、75.68%，实验组的胆道恢复优良率高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 对照组与实验组胆道功能恢复情况对比

3 讨论

胆总管复发结石除原手术残留结石外，复发与胆汁持续淤积及胆管再感染有极大关系。研究报道，胆管结石术中胆管探查增加胆汁黏稠度，使得细菌瘀滞，机械操作刺激引起胆总管开口黏膜受损，甚或引起胆总管充血水肿及括约肌痉挛，促使结石形成[1]；胆囊切除术患者术中由于操作不当导致胆总管内落入胆囊结石，术者忽视，引起复发；探查肝胆管结石时未彻底取石，胆总管中落入小块结石，术中胆管受损，使得管道狭窄，为结石形成提供条件。实施手术时，应彻底探查胆道，预防结石残留，并注意动作轻柔，避免触碰胆总管的开口部位，防止黏膜损伤。现阶段，内镜设备器械逐渐改进，技术相应提高，临床经验丰富，通过内镜治疗，使更多复发性病例得以痊愈，且医生利用内镜加强对复发原因的了解及掌握，对控制复发有特别重要的意义[2]。相比于开腹手术，十二指肠镜具有痛苦少、创伤较小、术后恢复快等优势，但由于病例胆道情况较为复杂，治疗不适用于所有患者，又因临床尚无规范明确的治疗禁忌证及适应证，故在治疗方面缺乏统一标准。总结治疗禁忌证：（1）胆总管远端的狭窄长度＞1.0 cm；（2）肝内胆管并发结石；（3）EST高危者；（4）胆总管充满结石。适应证：（1）无内镜治疗的相关禁忌；（2）胆总管远端的狭窄长度≤1.0 cm，或者远端无狭窄；（3）EST后切口较大；（4）复发结石的数量少，且直径＜1.5 cm，可一次取净[3]。如患者存在相对禁忌，不能为了保证取石成功率而增加治疗风险，视情况转为腹腔镜与内镜联合治疗。

十二指肠镜术中取石方法常用的有网篮取石法、气囊导管取石法和碎石法。（1）网篮取石法：此法常用，对于结石0.5～1.5 cm、无明显棱角、结石和胆管壁有一定空隙，取石网篮可张开的患者，可通过此法成功取石，取石后，通过造影导管将导丝插入，并沿着导丝将鼻胆引流管置入，完成ENBD。（2）气囊导管取石法：结石呈胆固醇样，且相互孤立，体积小，适用于此法[4]。（3）碎石法：对于较大的混合性结石或色素样结石，1.5～2.0 cm，实施网篮取石法可使乳头括约肌受损，导致远期瘢痕狭窄和出血等，故可先使用网篮机械进行碎石，后取石。资料另指出，如多发结石直径较大，＞2.0 cm，亦能尝试多次取石及碎石，但有很大风险，碎石后无法保证网篮取净，继续进行气囊导管取石，胆管黏膜内易嵌顿结石残渣，造成取石不完全，由此，建议不要一味的追求一次碎完和取净，且在碎石时不可使用气囊取石，结石粉碎后，实施ENBD引流冲洗，当胆道的黏膜水肿逐渐消退时，实施取石；应特别注意，网篮碎石不适用直径＞2 cm结石者、结石较硬难以粉碎者及网篮较难张开者，避免胆管黏膜受损，甚至造成胆道出血[5]。

此次研究里，实验组治疗选用十二指肠镜，对照组选用常规开腹手术，结果显示，实验组的手术时间（85.33± 14.15）min，住院天数（9.58±2.36）d；对照组分别（133.26± 18.45）min、（14.26±5.26）d，前者较短，说明十二指肠镜治疗快速，患者住院日短。实验组取石成功率94.59%，一次清除率88.57%；而对照组取石成功率78.38%，一次清除率68.97%；在并发症对比方面，实验组并发症率5.41%，而对照组13.51%，由此表明十二指肠镜取石成功率较高，且一次清除率高，术后并发症少，治疗较安全。在胆道功能恢复优良率比较上，实验组内2例差，良14例，21例优，获得优良率94.60%；而对照组内9例差，良13例，15例优，获得优良率75.68%，实验组高，可见患者施行十二指肠镜治疗后，胆道功能恢复快，康复迅速。

综上所述，胆总管复发结石治疗采用十二指肠镜，疗效满意，治疗安全，恢复快，可运用及推广。

[1] 邹尤宝,郑达武,韦树理,等.十二指肠镜联合腹腔镜治疗胆总管结石合并胆囊结石30例疗效分析[J].当代医学,2012,18 （19）：97-98.

[2] 韦良宏,陈凤坤,陈海东,等.十二指肠镜微创治疗胆总管结石的临床研究[J].微创医学,2010,3（11）：211-213.

[3] 钱东,秦鸣放,王庆,等.十二指肠镜治疗胆总管复发结石440 例[J].世界华人消化杂志,2010,18（29）：3155-3158.

[4] 郑强,温子龙,薛平,等.腹腔镜十二指肠镜联合治疗胆囊胆总管结石的两种术式临床分析[J].中华普通外科学文献,2014, 8（5）：381-385.

[5] 范震,张啸,张筱凤,等.十二指肠镜治疗胆总管结石583例疗效分析[J].中华肝胆外科杂志,2006,12（3）：167-169.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.06.057