小儿全麻苏醒期应用不同剂量右美托咪定对听觉诱发电位指数恢复时间的影响

汪业铭 李树铁 袁明霞 赵继波 李媛莉 高艳

·论著·

小儿全麻苏醒期应用不同剂量右美托咪定对听觉诱发电位指数恢复时间的影响

汪业铭 李树铁 袁明霞 赵继波 李媛莉 高艳

目的 观察小儿全麻苏醒期应用右美托咪定对扁桃腺切除术患儿听觉诱发电位指数恢复时间的影响。方法 选择择期行扁桃体手术患儿80例，采用随机数字表法将其分为随机分为NS组(0.9%氯化钠溶液对照组)；DL组(右美托咪定0.2 μg/kg)；DM组(右美托咪定0.4 μg/kg)；DH组(右美托咪定0.6 μg/kg)，每组20例，手术结束前10 min，DL、DM和DH组分别给予相应剂量的右美托咪定静脉泵注，NS组给予同等容量的0.9%氯化钠溶液静脉泵注，均在10 min内泵注完毕。应用听觉诱发电位指数监测仪，记录各组AAI数值恢复至35的时间(T35)、45的时间(T45)、65的时间(T65)、85的时间(T85)。结果 与NS组比较，DH组T35、T45、T65和T85时间显著延长，差异有统计学意义(P<0.05)；DM组T35和T45时间显著延长，差异有统计学意义(P<0.05)，T65和T85时间差异无统计学意义(P>0.05)。DL组T35、T45、T65和T85时间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 右美托咪定用于小儿全麻苏醒期时，剂量选择0.2μg/kg时，对各观察点的AAI值恢复时间无明显影响；剂量选择0.4μg/kg时，明显延长AAI值恢复至35和45的时间，对AAI值恢复至65和85的时间无明显影响；剂量选择0.6μg/kg时，各观察点的AAI值恢复时间均明显延长。

小儿；苏醒期；不同剂量；右美托咪定；听觉诱发电位

小儿全麻下行扁桃体切除手术，苏醒期易出现疼痛、躁动,极易引起气道分泌物增加，呛咳引起手术创面的出血等问题，严重者可发生误吸，此期处理不当不仅影响麻醉复苏质量，甚至会危及患儿生命。其中，意识的恢复是评价复苏质量的一项重要指标。右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动药，其激活α2肾上腺素能受体突触后的G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统的反应，产生镇静、抗焦虑、镇痛以及降低血压、心率的作用[1]。许多研究表明，围拔管期应用右美托咪定有诸多好处，但对小儿意识恢复的影响却很少提及。本研究意在通过听觉诱发电位指数(auditoryevokedpotentialindex,AEPI)，观察不同剂量的右美托咪定用于小儿全麻下行扁桃腺切除术围拔管期对意识恢复的影响，以期找到对意识恢复较小的相对合适的剂量，为小儿全麻围拔管期合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获我院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。选择我院2015年9月至2016年8月行扁桃体切除术的患儿80例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、年龄3～8岁、无听力障碍、无遗传性疾病、无心肺疾病。按随机、对照、双盲原则分为4组，每组20例。随机分为NS组(0.9%氯化钠溶液对照组)；DH组(右美托咪定0.6μg/kg)；DM组(右美托咪定0.4μg/kg)；DL组(右美托咪定0.2μg/kg)。4组患儿一般资料各指标和手术时间的比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组一般资料比较 n=20

1.2 麻醉方法 所有患儿术前禁饮4h，禁食8h。不应用术前药物。患儿入室后，七氟醚面罩诱导，待患儿入睡后，开放左上肢外周静脉，采用多功能生命监护仪监测患儿基本生命体征：无创动脉血压(NIBP)、脉搏氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、心电图(ECG)、体温(T)等，Primus麻醉机(Drager公司)，监测呼气末二氧化碳浓度，A-line无创麻醉深度监测仪(Danmeter公司，丹麦)监测麻醉期间患儿的麻醉深度。面罩吸氧去氮，纯氧2L/min，依次给予地塞米松0.5μg/kg，芬太尼2μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚2mg/kg诱导，快速辅助通气，使呼气末二氧化碳分压维持在35～45mmHg，待AAI值小于30且稳定2min，行气管插管，接Primus麻醉机控制呼吸。术中应用0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼维持麻醉，不追加肌松药。把患儿入室时测得血压和心率记为基础值，术中根据BP，HR调整七氟醚和瑞芬太尼的给药速度，使其变化小于基础值的20%。同时，手术期间保持AAI值在15～25之间。手术结束前10min，停止七氟醚吸入，NS组微量泵泵注0.9%氯化钠溶液10ml，DL组，DM组，DH组分别微量泵泵注同体积的盐酸右美托咪定0.2μg/kg，0.4μg/kg，0.6μg/kg，经10min泵完，术毕停用瑞芬太尼。气管导管拔除后入恢复室。

1.3 观察指标 采用丹麦Danmeter公司A-line无创麻醉深度监测仪，正极置于额部正中近发际处，负极置于左侧乳突，参考电极置于左前额。参数设定：双耳70分贝(dB)，频率9Hz，时间间隔2ms。术毕停用所有药物，记录各组AAI值恢复至35的时间(T35)、45的时间(T45)、65的时间(T65)、85的时间(T85)。以及四组患儿睁眼、拔管和离开PACU的时间。

2 结果

2.1 4组患儿苏醒期AAI值恢复时间的比较 与NS组比较，DH组T35、T45、T65和T85时间显著延长，比较差异有统计学意义(P<0.05)；与NS组比较，DM组T35和T45时间显著延长，比较差异有统计学意义(P<0.05)，T65和T85时间差异无统计学意义(P>0.05)；与NS组比较，DL组T35、T45、T65和T85时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别T35T45T65T85NS组8．1±2．512．1±2．817．9±2．221．1±2．3DL组8．5±2．312．7±2．818．7±2．322．8±2．5DM组9．4±2．1∗14．7±2．7∗18．4±2．722．8±1．8DH组12．3±3．4∗16．1±3．7∗21．3±3．5∗27．7±3．9∗

注：与NS组比较,*P<0.05

2.2 4组患儿睁眼、拔管和离开PACU时间的比较 与NS组比较，DL组睁眼时间无统计学意义(P>0.05)，DM组和DH组睁眼时间延长(P<0.05)；与NS组比较，DL组和DM组拔管时间无统计学意义(P>0.05)，DH组拔管时间延长(P<0.05)；与NS组比较，DL组、DM组和DH组离开PACU时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

组别睁眼时间t值P值拔管时间t值P值离开PACU时间t值P值NS组20．9±3．030．4±2．752．5±10．0DL组21．7±1．91．23390．111131．2±1．91．32720．094849．2±9．4-1．31700．90349DM组24．8±1．5∗6．36870．000031．3±2．71．29100．1009149．6±9．8-1．13450．86936DH组29．3±2．0∗12．76050．000036．9±3．2∗8．50320．000051．6±9．4-0．35920．63962

注：与NS组比较,*P<0.05

3 讨论

右美托咪定是一类新型的，高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其不依赖γ-氨基丁酸来发挥镇静、镇痛的作用。近年来的研究认为，脑干蓝斑核是右美托咪定的作用靶点[2]。

蓝斑核发出的去甲肾上腺背束纤维能够调控大脑皮层的觉醒反应，右美托咪定通过阻断蓝斑核突出前膜的α2肾上腺素能受体来减少神经递质去甲肾上腺素的释放，进而降低突触后膜的兴奋性，抑制大脑的觉醒反应[3]。其产生的镇静作用类似于自然睡眠，且单一应用时不会抑制呼吸[4]。在全身麻醉的同时应用右美托咪定可以保证苏醒过程平稳，可以预防苏醒期躁动[5]。听觉诱发电位(AEP)指数是听觉系统在接受声音刺激后，10～100ms内出现从耳蜗毛细胞到听觉中枢产生的电活动，其主要反映中间膝状体和颞叶原始听皮质的神经活动，通过自动回归(ARX)方式转化为0～100的指数(A-LineARXIndex,AAI)，它是大脑皮层特异的感觉区域，可反映大脑皮层的电活动[6]，还可以反映特定的皮层下通路，包括脊髓。因此，AEP可能对有害刺激的体动反应具有预见性[6]，被认为是麻醉监测深度的理想指标[6-8]。于洋等[9]研究表明意识状态对AAI有明显影响，且患者睁眼前后AAI值变化明显，而BIS值则无明显变化，这可能是因为BIS主要反映大脑皮质EEG的活动，其不受唤醒中枢状态的影响，这表明AAI能够准确地反映患者的意识状态水平。但是，AAI会受到低温、肌松药、麻黄碱、肾上腺素的影响[10]，其他影响因素还包括背景噪音、听觉障碍、电刀电凝设备的干扰。本研究为苏醒期的测试，所以恰好避开了以上的影响因素。研究表明应用右美托咪定可呈浓度依赖性的镇静、催眠和麻醉作用，且近似于自然睡眠的非快速动眼相[11]，故本研究选择了3组不同剂量进行比对,随着剂量的增大，抑制腺苷酸环化酶活性增强，降低细胞内cAMP水平。抑制蛋白激酶A，并影响蛋白质磷酸化。钾离子通道激活，细胞膜超极化，减慢神经元放电速度；抑制钙离子通道等[12]，从而影响机体代谢速度，延长了残余药物的协同作用时间。再者可能和抗交感机制有关[13]，其激活突触前膜α2A受体，抑制节前神经细胞神经递质的释放；激活突触后膜α2A受体，引起节后神经细胞膜的超极化，抑制去甲肾上腺素的释放，降低交感活性。也正因如此，患儿在拔管期应用右美托咪定依剂量的不同，对睁眼和拔管时间有相应的影响，但离开PACU的时间无明显差异。在本研究中，DH组出现一例HR<60次/min的情况，立即应用阿托品纠正，未引发不良后果。其他患儿生命体征无异常，且应用Dex的患儿血压、心率更平稳。因不在本文讨论之列，这里不再赘述。为排除其他因素对恢复期患儿意识恢复的影响，本研究诱导期芬太尼没有给予全负荷量，不足之处应用瑞芬太尼进行弥补，当停用瑞芬后减少了疼痛因素对观察结果的影响；选择手术结束前10min应用Dex，可以避开诱导期其他药物的血药浓度的高峰，可提高小儿应用的安全性；且术前、术中的应用不在本观察之列。

综上，根据本研究所选用的三种剂量结果表明，右美托咪定用于小儿全麻围拔管期时，剂量选择0.2μg/kg时，对各点的AAI值恢复时间无明显影响；剂量选择0.4μg/kg时，明显延长AAI值恢复至35和45的时间，对AAI值恢复至65和85的时间无明显影响；剂量选择0.6μg/kg时，各点的AAI值恢复时间均明显延长。

1 金泉英.右美托咪定小儿应用进展.临床麻醉学杂志,2012，28:409-410.

2SunL,GuoR,SunL.Dexmedetomidineforpreventingsevoflurane-relatedemergenceagitationinchildren:ameta-analysisofrandommizedcontrolledtrials.ActaAnaesthesiolScand,2014,58:642-650.

3SuF,NicolsonSC,GastonguayMR,etal.Populationpharmacokineticsofdexmedetomidineininfantsafteropenheartsurgery.AnesthAnalg,2010,10:1383-1392.

4ArcangeliA,D’AloC,GaspariR.Dexmedetomidineuseingeneralanaesthesia.Currentdrugtargets,2009,32:687-695.

5 潘永英，陈柳妹，田航，等.右美托咪定对预防七氟醚复合骶管阻滞小儿麻醉苏醒期躁动的作用.广东医学，2013，34：623-625.

6KuritaT,DoiM,KatohT,etal.Auditoryevokedpotentialindexpredictsthedepthofsedationandmovementinresponsetoskinincisionduringsevofluraneanesthesia.Anesthesiology,2001,95:364-370.

7WhitePE.Useofcerebralmonitoringduringanaesthesia:effectonrecoveryprofile.BestPractResClinAnaesthesiol,2006,20:181-189.

8WenP.Consciousness,EEGanddepthofanaesthesiamonitoring.AustralasPhysEngSciMed,2012,35:389-392.

9 于洋，岳云.不同意识状态对脑电双频指数和听觉诱发电位指数与异丙酚效应室浓度关系的影响.中华麻醉学杂志，2006，26:621-623.

10 王丽萍，陈国忠.麻黄碱或去氧肾上腺素治疗全麻诱导期低血压时BIS值和AAI值的变化.中华麻醉学杂志，2010,30:1412-1415.

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12EbertTJ,HallJE,BarneyJA,etal.Theeffectsofincreasingplasmaconcentrationsofdexmedetomidineinhumans.Anesthesiology,2010,93:382-394.

13RamseyMA,LutermanDL.Dexmedetomidineasatotalintravenousanesthesticagent.Anesthesiology,2004,101:787-790.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.10.034

项目来源：河北省张家口市科学技术研究与发展计划(编号：1421138D)

075000 河北省张家口市，河北北方学院附属第一医院麻醉科(汪业铭、袁明霞、赵继波、高艳),重症医学科(李树铁、李媛莉)

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A

1002-7386(2017)10-1556-03

2016-11-17)