依达拉奉联合高氧液治疗急性卒中后肺炎疗效观察

张丽芳 冯志兰 韩卫坤

·论著·

依达拉奉联合高氧液治疗急性卒中后肺炎疗效观察

张丽芳 冯志兰 韩卫坤

目的 研究氧自由基清除剂联合静脉输注高氧液佐治急性卒中后肺炎的临床疗效。方法 120例卒中后肺炎患者，随机分为对照组和治疗组，每组60例。对照组给予抗感染、对症等常规治疗，治疗组在抗感染、对症等治疗的基础上并用自由基清除剂、高氧液。比较2组疗效、治疗前后二氧化碳分压(PaCO2)和氧饱和度(SaO2)水平，观察神经功能恢复的程度，监测血清超氧化物歧化酶(SOD)的活性及血清丙二醛(MDA)的水平。结果 治疗组感染控制疗效及神经功能恢复明显优于对照组(P<0.05)；治疗组较对照组SaO2显著升高，PaCO2显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组较对照组MDA的水平明显降低，SOD活性显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 自由基清除剂依达拉奉联合高氧液治疗急性卒中后肺炎效果明显，加快了感染控制，促进神经功能恢复。

依达拉奉;高氧液;急性卒中后肺炎

脑卒中是神经系统、多发病，全世界每年平均脑卒中发病率约200/10万，大约导致550万人死亡，是目前我国疾病死亡病因的首位，随着老年化时代的到来，其发病率越来越高[1,2]。而导致急性期脑卒中患者死亡的最常见病因是肺炎，卒中患者一般由于卧床时间久，住院时间长，年龄偏大等原因，容易并发医院感染，而在所有医院感染中肺部感染最常见且最严重。急性卒中后肺炎是指卒中发生时无感染，也未处于感染潜伏期，于48h后发生的肺炎，发生率高达7%～33%[1]。急性感染率更高，2周内呼吸道感71.4%，急性卒中后肺炎是卒中极为严重的并发症之一，被认为是卒中患者不良预后和死亡的主要原因之一[2]，并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者，30d内病死率是无感染者的3倍[3]。Han等[4]通对脑卒中患者的病因分析发现34%的卒中患者死于肺炎，其发生发展和转归与卒中后神经功能缺损密切相关，卒中后肺炎明显增加预后的不良风险，大大增加了患者的病死率，导致住院时间延长，从而给家庭和社会造成沉重的负担。故积极的预防及治疗卒中后肺炎是急性脑卒中治疗过程中一个关键环节，卒中后肺炎的正确防治和护理，有助于降低致残率、病死率，改善患者的生活质量和社会功能。2011年以来，我科对急性卒中后肺炎在抗感染治疗基础上加用自由基清除剂依达拉奉联合高氧液治疗，取得了显著的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年3月至2016年3月急性卒中后肺炎患者120例作为研究对象，年龄56～82岁，平均年龄(63.5±8.4)岁。采用随机化数值表分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组中，男39例，女21例；年龄58～82岁，平均年龄(64.6±8.2)岁；脑出血患者18例，脑梗死37例，蛛网膜下腔出现5例。对照组中，男36例，女24例；年龄56～79岁，平均年龄(63.4±7.8)岁；脑出血15例，脑梗死42例，蛛网膜下腔出血3例。2组患者肺炎均在卒中发生后2d～1周的急性肺部感染，在性别比、年龄、脑卒中类型、病情评估方面(体温、白细胞计数)差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别年龄(岁)白细胞(×109/L)体温(℃)治疗组64．6±8．212．91±3．6538．0±2．3对照组63．4±7．812．02±4．3837．5±2．4t值0．1620．1400．129P值>0．05>0．05>0．05

1.2 急性卒中后肺炎诊断标准及排除标准

1.2.1 急性卒中后肺炎的诊断标准:符合2010年《卒中相关性肺炎诊治专家共识》， 规定为急性卒中48 h后发生的肺炎，其临床诊断依据是肺部影像学检查发现新的或进展的肺部浸润影，合并2个或2个以上临床感染症状[5]：①体温≥38℃;②卒中后出现的咳嗽、咳痰，或过去24 h内痰液性状改变或呼吸道分泌物增多以及原有症状加重;③出现肺部实变体征;④血白细胞数量≥10×109/L或减少≤4×109/L，伴或不伴核左移;⑤同时排除肺结核、肺间质病、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞、肺水肿等与肺炎临床表现相似的疾病。

1.2.2 排除标准：①经胸部影像学、血常规等检查，证实入组前有感染；②有心、肾、肝等脏器损害；③有肿瘤、营养不良、糖尿病、自身免疫性疾病；④临床观察过程中死于其他原因的患者。

1.3 治疗方法 对照组根据其具体病情分别给予相应治疗措施。包括抗感染、祛痰、营养支持等对症治疗，根据本地区、本单位的肺炎病原体及流行病学资料，选择合适的抗生素，行痰培养及药敏试验，选择敏感的抗生素。治疗组在常规治疗基础上，加用依达拉奉30 mg+0.9%氯化钠溶液100 ml静脉滴注，2次/d，高氧液治疗：以0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖溶液或平衡液作为基液，用GY-1型高氧医用液体治疗仪(西安高氧医疗设备有限公司生产)溶液氧化20 min(氧流量4 L/min，氧分压80～100 kPa)，制备后30 min内静脉滴注，2次/d，连用10 d。注意：配制高氧液时，严格无菌操作规程，配后尽快使用，避免放置时间过长造成高氧液污染。

1.4 观察指标 2组治疗10 d后评定:(1)白细胞恢复正常;(2)体温正常(≤37.3℃)连续3 d；(3)咳嗽及肺部啰音等呼吸道症状消失所需时间；(4)治疗前后监测二氧化碳分压(PaCO2)和血氧饱和度(SaO2)；(5)治疗前后超氧化物歧化酶(SOD)和丙二醛(MDA)水平。

1.5 疗效判定标准 痊愈：患者咳嗽、咳痰症状消失，体温恢复正常，肺部啰音消失；显效：患者仅有轻微咳嗽、咯痰，体温正常，肺部啰音消失；有效：咳嗽、咯痰减轻，体温基本恢复正常，肺部啰音减少；无效：临床症状及体征无改善或加重。总有效率=[(痊愈+显效+有效)病例数/总病例数]×100%。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后治疗组痊愈率和总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 n=60，例(%)

2.2 2组观察指标的比较 2组在咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、胸片阴影消失时间比较，治疗组均优于对照组(P<0.05)。见表3。

组别咳嗽消失时间肺部啰音消失时间胸片阴影消失时间治疗组5．25±1．605．85±2．386．78±1．62对照组7．28±1．72∗7．12±2．20∗8．03±1．72∗

注：与治疗组比较，*P<0.05

2.3 2组治疗前后SOD和MDA比较 治疗前两组SOD和MDA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后治疗组SOD水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后MDA水平治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别SOD(U/ml)治疗前治疗后MDA(mmol/L)治疗前治疗后治疗组64．8±15．8105．1±15．7∗9．2±1．85．7±1．2∗对照组65．1±15．292．1±14．7∗9．1±1．77．5±1．4∗t值0．1582．4470．1082．561P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.4 2组治疗前后PaCO2和SaO2比较 对照组和治疗组治疗前后PaCO2和SaO2均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗前后PaCO2和SaO2指标改善较对照组更明显(P<0.05)。见表5。

组别PaCO2治疗前治疗后SaO2治疗前治疗后治疗组49．42±15．6836．2±11．45∗78．63±25．1296．17±30．68∗对照组49．28±15．4643．27±14．3277．24±24．3683．85±26．56t值0．1252．1220．2542．017P值>0．05<0．05>0．05<0．05

注：与治疗前比较,*P<0.05

2.5 2组治疗前后NIHSS评分比较 2组治疗后NIHSS评分均有显著改善(P<0.05)，治疗组改善更加显著，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

组别治疗前治疗后治疗组29．63±6．4511．79±4．51∗对照组27．73±8．5316．70±6．45∗t值0．1382．108P值<0．05<0．05

注：与治疗前比较,*P<0.05

3 讨论

3.2 在肺炎的病理过程中 自由基学说日渐受到广大临床工作者的重视，自由基在体内具有双重生物效应，参与体内许多重要的生化反应。自由基的化学性质活泼，很容易与其他物质发生化学反应，导致细胞组织失去功能而破坏，最终导致细胞凋亡。自由基对机体的损伤可归纳为以下方面：脂质过氧化而造成的损害，DNA、RNA的交联或氧化破坏所造成的损害，蛋白质、氨基酸的氧化破坏或交联而造成的损害。自由基生成过多或清除不足诱发脂质过氧化反应，从而导致机体出现多种病理改变。SOD是机体内最重要的自由基清除剂，MDA是不饱和脂肪酸在体内经过脂质过氧化反应所产生的重要产物之一，可作为反应自由基产生及组织过氧化损伤程度的重要指标[8,9]。通过测定MDA和SOD的含量反映自由基产生及机体清除自由基能力的情况。检测SOD，MDA有助于判断病情的程度和预后。脑卒中后获得性肺炎呈现缺血缺氧状态，自由基清除能力大幅度降低，产生了大量氧自由基，此时，SOD、过氧化氢酶等酶类活性下降，MDA、超氧阴离子及脂质过氧化物升高[10,11]。自由基失去动态平衡，促发脂质过氧化反应，直接损伤肺组织；自由基还可促进炎性区域血管扩张，通透性增强，从而促进炎性病灶的发展，研究表明氧自由基参与肺炎的发病过程[12]。肺炎发病过程中自由基起着重要的作用，所以，清除自由基是消除机体氧化应激状态，恢复免疫功能，促进炎症吸收的重要措施。

依达拉奉具有脑保护作用，是一种合成的、作用机制明确的新型自由基清除剂和抗氧化剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、神经细胞、血管内皮细胞的氧化损伤。文献报道主要集中在脑血管病、脑水肿、脑损伤等方面疾病，对肺内感染的报道极少。Ito等[13]就依达拉奉对鼠肠缺血而致的肺损伤有无保护作用进行了研究，发现依达拉奉能减轻脂质过氧化，减少肠缺血再灌注后的肺部损害。潘佳容等[14]研究表明，新生鼠高压氧肺损伤给予依达拉奉治疗，显示肺组织炎性渗出明显减轻，明确依达拉奉具有抗炎作用。依达拉奉通过抑制自由基生成和细胞膜过氧化反应，有效阻止蛋白质及核酸的不可逆破坏[15]，依达拉奉可通过抗氧化保护肺泡Ⅱ型上皮细胞对抗氧化应激[16]，可通过抑制自由基的生成从而抑制炎性介质的释放，减轻炎性反应，使体内氧化与抗氧化系统达到平衡，从而起到预防或治疗肺炎的作用。同时依达拉奉不会增加出血的风险和加重肝肾功能的损害。

3.3 肺炎后机体缺氧，使血及机体组织中氧自由基明显增多，使生物膜产生过氧化损害[17]。单纯鼻塞给氧，效果有限，尤其是对于有肺部疾病的患者更难以改善机体缺氧状态。静脉输注高氧液可以提供不经过呼吸道的第二条给氧通路，经高氧输入仪处理后的高氧液，是一种含有高浓度氧而且具有高氧分压的液体，其液体氧分压可由21kPa上升到90～100kPa，氧分压显著升高；溶解氧达到63.3ml[18]。液体氧直接输入静脉，不依赖血红蛋白的携氧能力，可迅速提高血浆中的氧分压和血氧饱和度，立即以溶氧的方式组织向供氧，改善深层乏氧，改善呼吸道症状，纠正低氧血症，使无氧代谢转变为有氧代谢，以减少了自由基的生成。高氧液中含有一定量的活性氧，而活性氧可以改善机体缺氧组织的微循环功能；促进缺氧组织的氧合，提高SOD等抗氧化酶系的活性并降低MDA水平[19,20]。高氧液还可降低血小板、红细胞的聚集性，增加纤维蛋白原的溶解，减少纤维蛋白原含量，有利于降低血液黏度，促进侧支循环的形成，具有很强的抗感染能力，可有效杀灭多种细菌和病毒，提高机体的免疫力，改善组织代谢，促进组织修复[21]。

本研究表明卒中后获得性肺炎，除加强抗感染、对症、支持等治疗外，应用自由基清除剂加强自由基的清除，静脉输注高氧液减少自由基生成，二者联合明显明显改善神经功能的损害，同时对卒中后肺炎的防治疗效显著，在卒中后肺炎的治疗方面提出了新的观点。依达拉奉联合静脉输注高氧液治疗急性卒中后肺炎优于单纯传统抗感染治疗，临床疗效显著，安全性好，无明显不良反应，值得临床推广。

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