多学科综合性肺康复对老年尘肺患者的效果

田银君，刘前桂，李金红，赵黎黎，赵双燕，周苗子，张媛，马学红

多学科综合性肺康复对老年尘肺患者的效果

田银君，刘前桂，李金红，赵黎黎，赵双燕，周苗子，张媛，马学红

目的探讨多学科综合性肺康复治疗对老年尘肺患者的康复效果。方法2012年1月至2015年1月，住院老年稳定期尘肺患者85例分为对照组(n=40)和康复组(n=45)，对照组采用常规内科药物治疗，康复组在此基础上进行多学科综合性肺康复12周。治疗前及治疗12周时采用功率自行车行心肺运动试验，采用BODE指数及慢性阻塞性肺疾病生活质量测评表进行评定。结果康复组治疗后的最大做功、最大摄氧量、6分钟步行距离、英国医学研究委员会呼吸问卷评分、BODE指数、日常生活能力、社会活动情况、抑郁和焦虑心理症状均较康复前改善(t>3.379,P<0.01)，且均优于对照组(t>2.201,P<0.05)。对照组各项指标治疗前后均无显著性差异(t<2.339,P>0.05)。结论多学科综合性肺康复能提高老年尘肺患者的运动耐量及生活质量。

尘肺；肺康复；运动耐量；生活质量

[本文著录格式]田银君，刘前桂，李金红，等.多学科综合性肺康复对老年尘肺患者的效果[J].中国康复理论与实践,2017, 23(3):352-357.

CITED AS:Tian YJ,Liu QG,Li JH,et al.Effect of multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation on aged patients with pneumoconiosis[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(3):352-357.

尘肺病是我国发病率最高的职业病，严重影响患者的生活质量和劳动能力[1-2]。由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内蓄积，引起以肺组织弥漫性进行性纤维化为主的全身性疾病[3-4]。该病呈慢性渐进性发展，可导致患者呼吸功能严重受损、劳动能力下降或丧失。

目前对尘肺尚无特效药物和根治方法，一旦患病只能采取以减轻症状和减少并发症为主的综合性治疗。肺康复是指对存在咳嗽、咳痰、呼吸困难、肺部干湿性啰音等症状的慢性呼吸系统疾病患者，为提高其活动和生活能力而进行一系列康复治疗措施的总称[5]。本研究采用多学科合作模式对老年尘肺患者进行肺康复，观察其康复效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月至2015年1月在本院呼吸康复科住院的老年稳定期尘肺患者110例，均符合尘肺病的诊断标准(GBZ70-2002和GBZ70-2009)，均为男性，按就诊先后顺序，符合标准的试验对象序贯进入康复组和对照组，其中康复组60例，对照组50例。期间脱失25例，脱失的主要原因为病情急性加重或康复训练依从性差，最终85例完成研究，其中康复组45例，对照组40例。

排除标准：①严重肢体功能障碍，尤其是下肢功能障碍；②严重心衰、急性心梗、不稳定性心绞痛等严重心血管疾病；③严重肝、肾功能异常；④认知障碍和精神异常；⑤严重肺动脉高压；⑥安静状态下动脉血氧饱和度(arterial blood oxygen saturation,SaO2)< 90%。

两组患者年龄、基础肺功能、动脉血气分析均无显著性差异(P>0.05)。见表1。入组患者尘肺分期、工种情况见表2。

本研究经北京老年医院医学伦理委员会批准，所有患者经仔细沟通后均签署知情同意书。

表1 两组患者一般情况比较

表2 患者尘肺分期及工种(n)

1.2方法

1.2.1康复组

予常规内科药物治疗。行多学科综合性肺康复，包括健康教育、运动训练、用药指导、营养指导、社会心理支持，疗程12周。

1.2.1.1健康教育

由呼吸专业医护人员定期对患者及其家属进行健康教育：①帮助患者认识粉尘及吸烟的危害，远离粉尘、烟雾、有害气体等；②向患者讲解肺脏呼吸功能的解剖生理知识、尘肺的病理生理演变；③帮助患者了解呼吸系统常用药物、常用治疗方法；④学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩唇呼吸、正确咳嗽与排痰等；⑤了解自我病情监测及赴医院就诊的时机；⑥了解呼吸康复训练常规、康复评定技术。

1.2.1.2运动训练

康复前通过心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)测定个体运动的最大做功(maximum work,Wmax)，呼吸专业医师根据Wmax制定患者的下肢运动处方。下肢运动训练采用功率踏车耐力训练(瑞典NOMARK 828E功率自行车)，每次30 min，每周3次。开始以30%~40%Wmax低强度训练为主，逐渐增加运动强度，以达到50%~80%Wmax为目标，达到目标后坚持训练。

上肢训练采用无支撑负重训练。患者坐位，背靠椅背，双膝垂直着地。训练包括5个上肢动作[6]，保证每个动作重复3次，起始负重为两侧各0.5 kg哑铃，逐渐加至2.5 kg。每套动作之间休息1 min，以患者自诉疲劳或不能完成动作为止。

采用FG-01型肺功能训练器进行呼吸肌功能训练，每次15 min，每周3次。

由专门的康复治疗师带领患者进行呼吸体操训练、缩唇呼吸、腹式呼吸，每次15 min，每周3次。

缩唇呼吸：吸气时气体从鼻孔进入，呼气时缩拢口唇呈吹口哨状，让气体均匀自双唇间逸出，吸呼气时间比例为1∶2，逐步达到1∶4。

腹式呼吸：患者站立或坐位，放松全身肌肉，左手放在胸前，右手放在上腹部；吸气时腹部膨隆，右手随之抬起，呼气时腹部塌陷，右手随之向胸、背方向给一定压力，帮助膈肌回复；整个呼吸过程左手几乎不动，吸呼气时间比为1∶2。

熟练掌握缩唇呼吸和腹式呼吸后，嘱其应用于日常生活中，成为自然的呼吸方式。

1.2.1.3用药指导

临床药师定期查房，对患者的用药情况进行全方位监督，为临床提供药物咨询及指导。

1.2.1.4营养指导

临床营养师对患者进行营养评估，制定个体化营养方案，指导患者合理膳食，提高营养水平。

1.2.1.5社会心理支持

在康复过程中，精神心理医师定期随访，及时发现存在焦虑、抑郁心理的尘肺患者，及时给予治疗。同时了解患者生活及家庭中存在的困难，给予必要的帮助。

1.2.2对照组

采用常规内科药物治疗，给予简单的健康教育，维持日常活动量。

1.3评定方法

治疗前及治疗12周时进行评定。

1.3.1CPET

采用心肺功能测试仪(美国森迪思公司)，用功率自行车递增功率至症状限制性最大运动负荷。患者以0 W热身2 min，踏车负荷从4 W起，负荷递增速度10~25 W/min，具体根据公式(安静时摄氧量-0.5)×10 W/min计算，转速40~60 r/min，直至出现呼吸困难和腿部、全身疲劳，患者自觉不能再进行运动或转速< 40 r/min。均以0 W功率恢复，直至心率等指标恢复为平台，终止试验。记录运动耐力指标，包括Wmax、最大摄氧量(maximal oxygen uptake，VO2max)。

1.3.2BODE指数

营养状况用体质量指数(body mass index,BMI)表示；气流阻塞程度(obstructive)用FEV1%表示，采用CHESTAC-8800D肺功能检测系统(CHEST公司)测量；呼吸困难严重程度(dyspnea)采用改良英国医学研究委员会呼吸问卷(Modified Version of the British Medical Researsh Council Respiratory Questionnaire, MMRC)评定；运动耐力(exercise)用6分钟步行距离(6-minute walk distance,6MWD)表示。BODE评分标准见表3。

表3 BODE指数评分表

1.3.3生活质量评分

采用方宗君等[7]编制的慢性阻塞性肺疾病生活质量测评表。该量表分为4个因子，共35项，包括日常生活能力因子(1~13项)、社会活动情况因子(14~20项)、抑郁心理症状因子(21~28项)、焦虑心理症状因子(29~35项)。每项按难易程度分为1、2、3、4分。1分最好，4分最差。因子内各项评分相加除以项目数，得到各因子分；所有项目评分相加除以总项数得到总均分。

1.4统计学分析

2 结果

2.1运动耐力和BODE指数

两组治疗前，Wmax、VO2max、6MWD、BMI、MMRC、FEV1%及BODE指数均无显著性差异(P> 0.05)。治疗后，康复组 Wmax、VO2max、6MWD、MMRC、BODE指数均有明显改善(P<0.01)，且优于对照组(P<0.05)。对照组运动耐力和BODE指数各项指标治疗前后均无显著性差异(P>0.05)。见表4~表10。

表4 两组治疗前后Wmax比较(W)

表5 两组治疗前后VO2max比较(L/min)

表6 两组治疗前后6MWD比较(m)

表7 两组治疗前后BMI比较(kg/m2)

表8 两组治疗前后MMRC评分比较

表9 两组治疗前后FEV1%比较

表10 两组治疗前后BODE指数评分比较

2.2生活质量

两组治疗前生活质量日常生活能力、社会活动情况、抑郁心理症状、焦虑心理症状因子分及总均分均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，康复组生活质量日常生活能力、社会活动情况、抑郁心理症状、焦虑心理症状及总均分均较治疗前显著改善(P<0.001)，且优于对照组(P<0.05)。对照组生活质量各项指标治疗前后均无显著性差异(P>0.05)。见表11~表15。

表11 两组治疗前后生活质量日常生活能力因子分比较

表12 两组治疗前后生活质量社会活动情况因子分比较

表13 两组治疗前后生活质量抑郁心理症状因子分比较

表14 两组治疗前后生活质量焦虑心理症状因子分比较

表15 两组治疗前后生活质量总均分比较

3 讨论

尘肺患者工作中长期接触粉尘，吸入的粉尘沉着于气管、支气管、肺泡，导致肺内结节形成，肺组织弥漫性纤维化。由于矽结节形成和肺间质广泛纤维化，造成细支气管狭窄、变形，致使支气管引流不畅，肺的通气和换气功能障碍，机体长期处在轻、中或重度缺氧状态，各系统器官功能下降，使患者的活动能力和生活质量受到严重影响[8-9]；由于尘肺患者呼吸道防御功能降低，临床易并发呼吸道感染。以上原因引起尘肺患者肺功能下降，劳动能力丧失，患者长期咳嗽、咯痰、呼吸困难，病情反复发作，逐渐加重。

目前国内外尚无治愈尘肺的特效药。许多研究发现，系统的康复治疗能够改善呼吸道症状，预防并发症，提高患者的生活质量[10-14]。肺康复是慢性肺部疾病一项重要的非药物治疗措施[15]。2006年美国胸科学会/欧洲呼吸病学会对肺康复的定义为[16]：对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现，减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。肺康复的主要目的是减轻患者症状，改善机体免疫功能，提高抗感染能力，提高患者的社会适应能力及行动能力，降低治疗费用和住院时间。肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者。“慢性阻塞性肺疾病全球倡议”和各国的“慢性阻塞性肺疾病防治指南”目前均已将肺康复列为非药物治疗的主要推荐疗法。根据以上理论，我们对老年尘肺患者在常规治疗的基础上，进行多学科综合性肺康复治疗。

完整肺康复方案应包括评估、运动训练、宣传教育、营养干预和社会心理支持等，涉及多个学科[5,17]。我们采取多学科协作模式，由呼吸专业医师、护士、康复治疗师、临床药师、临床营养师、精神心理医师等组成多学科团队。首先由呼吸专业医护人员对患者进行病情评估，根据患者病情制定合理可行的康复运动计划，并实施健康教育，使患者认识到康复训练的必要性；康复治疗师带领患者定期进行呼吸体操、缩唇呼吸、腹式呼吸训练，指导患者进行上、下肢运动训练及呼吸肌训练；在整个康复过程中，临床药师指导患者合理用药，临床营养师指导患者合理膳食；对存在焦虑、抑郁等不良情绪的患者，精神心理医师及时给予心理疏导，优化康复过程。多学科团队各尽其责，互相协作，为患者提供全方位的医疗服务。

运动训练是肺康复的核心，主要包括下肢训练和上肢训练。CPET是确定患者下肢运动强度和评价运动训练效果的标准方法，通常采用症状限制最大运动试验获得Wmax、VO2max和最大心率，常取50%~80% Wmax或VO2max为下肢运动强度[18]。本研究康复前通过CPET测定个体Wmax，康复组45例患者均进行康复运动训练，开始2周以达到个体30%~40%Wmax的低强度下肢训练为主；随着运动能力的增加，逐渐增加运动强度，6周后所有患者均能达到50%~80%Wmax的目标运动强度；达到目标后坚持训练，运动中无严重不良反应出现。无支撑上肢训练的方法是将双臂高举并逐渐负重，可显著改善上肢的运动能力，同时通气需求和代谢量(VO2max、最大二氧化碳排出量和每分钟最大通气量等)下降[19]。上下肢联合训练方案优予单纯下肢运动训练[20-21]。

经过12周多学科综合肺康复治疗，患者的运动耐力显著增强，症状减轻，生活质量改善。由于康复时间较短，营养指标及肺功能指标尚无明显差异。

尘肺病程长、预后差，反复发作，迁延不愈，患者长期呼吸困难，活动耐力下降，严重影响生活质量，且易产生抑郁、焦虑、紧张、悲观等情绪[22]。针对患者的不良心理状态，精神心理医师及团队医护人员应多与患者交流，对患者所关心的问题认真解答，并与患者家属沟通，共同关心患者，帮助患者树立战胜疾病的信念，培养积极乐观的人生态度，以改善其不良情绪，促进功能康复和心理康复[23]。

康复训练是一项长期、艰苦的医疗实践活动，需要耐力与毅力。在康复过程中实施合理有效的健康教育，使患者认识到康复训练的重要性，可提高康复依从性，使患者积极主动地进行康复训炼[24-25]。

在康复训练中通过多学科团队相互协作，正确进行病情评估、健康教育，实施合理有效的康复运动计划、康复方法指导、用药指导、营养指导、心理健康指导等，可进一步提高康复效果。本研究显示，多学科综合性肺康复治疗，可以提高老年尘肺患者的运动耐力，减轻呼吸困难症状，改善日常生活能力，改善焦虑和抑郁症状，进一步提高生活质量，安全性好，是一种积极可行的治疗手段。

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神经发育性残疾的早期诊断与干预策略学习班通知

青岛大学附属青岛妇女儿童医院拟于2017年6月16~19日在青岛黄海饭店会议中心举办“神经发育性残疾的早期诊断与干预策略学习班”，授Ⅰ类学分10分。邀请儿科神经和康复领域国内外知名专家，围绕脑瘫、早期孤独症谱系障碍/广泛性发育障碍和语言障碍等重大残疾的精准诊断与系统管理，以ICF-CY框架为基础，宣讲目标导向性、活动为重点、家庭为中心、基于循证医学的现代神经发育性残疾早期诊断、评估与干预技术。会期设“儿科癫痫与共患病论坛、脑瘫循证指南宣讲、治疗师论坛”等精品班。

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会议注册费1000元，治疗师800元(多人可优惠)。

报名截止2017年6月5日。可直接致电18505321163、18553263367或邮至13963981268@163.com(参会者姓名+性别+工作单位+联系电话+邮箱)报名。

Effect of Multidisciplinary Comprehensive Pulmonary Rehabilitation onAged Patients with Pneumoconiosis

TIAN Yin-jun,LIU Qian-gui,LI Jin-hong,ZHAO Li-li,ZHAO Shuang-yan,ZHOU Miao-zi,ZHANG Yuan,MA Xue-hong
Department of Respiratory Rehabilitation,Beijing Geriatric Hospital,Beijing 100095,China

TIAN Yin-jun.E-mail:tianyinjun76@163.com

ObjectiveTo explore the effects of multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation on aged patients with pneumoconiosis.MethodsFrom January,2012 to January,2015,85 old stable inpatients with pneumoconiosis were divided into control group(n= 40)and rehabilitation group(n=45).Both groups accepted routine medicine,while the rehabilitation group received multidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation for twelve weeks.They were assessed with cardiopulmonary exercise test,BODE index and quality of life before and after treatment.ResultsThe maximum work,maximal oxygen uptake,6-minute walk distance,scores of modified Version of the British Medical Researsh Council Respiratory Questionnaire,BODE index,activities of daily living,social activities,depression and anxiety improved in the rehabilitation group after treatment(t>3.379,P<0.01),and were better than those in the control group(t>2.201,P< 0.05).No imporvement was found in all the indices in the control group after treatment(t<2.339,P>0.05).ConclusionMultidisciplinary comprehensive pulmonary rehabilitation can effectively improve exercise tolerance and quality of life in aged patients with pneumoconiosis.

pneumoconiosis;pulmonary rehabilitation;exercise tolerance;quality of life

R598

A

1006-9771(2017)03-0352-06

2016-07-10

2016-11-14)

北京老年医院呼吸康复科，北京市100095。作者简介：田银君(1976-)，女，汉族，陕西渭南市人，硕士，副主任医师，主要研究方向：肺康复。E-mail:tianyinjun76@163.com。

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.03.023