失眠的药物治疗

江寒

(中国医科大学附属第一医院精神医学科，沈阳110001)

失眠的药物治疗

江寒

(中国医科大学附属第一医院精神医学科，沈阳110001)

文章对失眠的药物治疗相关内容进行介绍。

失眠；药物治疗

临床上治疗失眠的药物主要有苯二氮 类药物、新型非苯二氮 类药物、具有催眠作用的抗抑郁药、褪黑素受体激动剂、抗组胺药物等。

1.1 作用机制 非选择性激动γ-氨基丁酸(GABA)-A受体上不同的α1亚基，促进GABA与GABA-A受体结合而显示中枢抑制效应，具有抗焦虑、镇静催眠、中枢性肌松和抗惊厥作用；通过改变睡眠结构，缩短睡眠潜伏期，减少觉醒时间和次数。

1.2 分类 根据药物及其活性代谢产物的消除半衰期长短可分为三类。①短效药物：半衰期＜6 h，包括去羟西泮、咪达唑仑、溴替唑仑、三唑仑。②中效药物：半衰期为6～20 h，包括阿普唑仑、氯氮 、艾司唑仑、劳拉西泮。③长效药物：半衰期＞20 h，包括地西泮、硝西泮、氟硝西泮、氯硝西泮、氟西泮。见表1。

表1 苯二氮 药物分类、用法及用药须知

1.3 药物不良反应 可能出现中枢神经系统反应，如镇静、困倦、肌无力、共济失调，少见眩晕、头痛、精神紊乱，持续使用通常会减轻。长期使用半衰期长的药物，次日可有抗焦虑和缓解反跳性过度紧张反应的作用，但可能导致日间困倦、认知功能受损及运动失调。长期使用可能出现依赖和戒断症状，尤其是既往有药物依赖史者。老年人应减量慎用。禁止用于妊娠或哺乳妇女、肝肾功能损害者、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、重度通气功能缺损患者。

2 新型非苯二氮类药物

2.1 作用机制 选择性拮抗GABA-A受体上的α1亚基，通过阻断突触对GABA递质的再摄取或转运来提高GABA-A受体的活性，抑制神经元兴奋。催眠作用较强，而镇静、抗惊厥作用较弱，改善患者的睡眠结构而不影响正常的睡眠结构。

2.2 常用药物

2.2.1 扎来普隆 主要用于治疗入睡困难。用法用量：5～10 mg，睡前服用。半衰期：1 h。用药须知：可能出现头痛、嗜睡、眩晕、口干、出汗，胃肠道反应，乏力、记忆困难、多梦、情绪低落、震颤、站立不稳、视力障碍；抑郁症患者慎用；服用期间禁止饮酒；除非能保证4 h以上的睡眠时间，否则不要服用。

2.2.2 唑吡坦 主要用于治疗入睡困难或睡眠维持障碍。用法用量：5～10 mg，睡前服用。半衰期：1.5～4.5 h。用药须知：可能出现头痛、头晕、思睡、无力、健忘、噩梦、早醒、皮疹、胃肠道不适；可能减低驾驶员和机器操作者的注意力；抑郁症患者慎用；用药期间应戒酒。

2.2.3 右佐匹克隆 主要用于治疗入睡困难或睡眠维持障碍。用法用量：2～3 mg，睡前服用。半衰期：6 h。用药须知：可能出现头痛、嗜睡、味觉异常；老年患者、合用肝药酶抑制剂(CYP3A4)者1～2 mg睡前服用；严重肝脏损伤患者1 mg睡前服用；失代偿的呼吸功能不全、重症肌无力、睡眠呼吸暂停综合征患者禁用；服药后第2天患者应小心从事危险性工作；伴有呼吸障碍或其他疾病、抑郁的患者，以及妊娠及哺乳妇女慎用；＜18岁患者不宜使用；长期用药后突然停药可引起戒断综合征。2.2.4 佐匹克隆 主要用于治疗入睡困难或睡眠维持障碍。用法用量：7.5 mg，睡前服用。半衰期：3.5～6 h。用药须知：可能出现口苦、思睡、困倦、头晕、头痛、易怒好动、健忘、胃肠道不适、反跳性失眠、戒断症状；用药期间应绝对禁止摄入含乙醇的饮料；严重呼吸功能不全者禁用；突然停药可引起戒断反应；服药后不宜操作机械及驾车。

3 褪黑素受体激动剂

3.1 阿戈美拉汀 褪黑素MT1和MT2受体激动剂，MT1受体激活可抑制视交叉上核神经元活动，减弱生物钟或“起搏点”的促觉醒作用，诱导睡眠发生。MT2受体激活使视交叉上核产生信号，调节正常睡眠-觉醒周期的时相转换和昼夜生物节律效应。也是作用于5-羟色胺(5-HT)2C/2B受体拮抗剂，具有抗抑郁和催眠双重作用。能够改善抑郁障碍相关的失眠，缩短睡眠潜伏期，增加睡眠连续性。

3.1.1 用法用量 25 mg/（次・d），如果治疗2周后症状没有改善，可加量至50 mg/（次・d）。

3.1.2 用药须知 最常见的不良反应是恶心和头晕。乙肝或丙肝病毒携带者/患者、肝功能损害患者禁用；＜18岁、伴有痴呆的老年患者不应使用；有躁狂或轻躁狂发作史、伴有中/重度肾功能损害、过量饮酒患者慎用；用药期间应戒酒。

3.2 雷美尔通 褪黑素MT1和MT2受体激动剂，可缩短睡眠潜伏期、提高睡眠效率、增加总睡眠时间。用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调性睡眠障碍，对初期失眠患者可诱导自然睡眠。

4 具有催眠作用的抗抑郁药

此类药物中有些具有较强的镇静作用，可作为治疗失眠的备用药物，用于治疗抑郁或焦虑症患者伴发的失眠。三环类抗抑郁药：某些这类药物有较强的镇静作用，可缩短睡眠潜伏期，减少睡眠中的觉醒，增加睡眠时间，提高睡眠质量。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)和5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)：部分药物可延长睡眠潜伏期和增加睡眠中觉醒，减少慢波睡眠时间，降低睡眠效率。

4.1 三环类抗抑郁药

4.1.1 阿米替林 用法用量：初始剂量为10～25 mg/(次・d)，睡前服用。可酌情减量。用药须知：可能出现抗胆碱能反应、嗜睡、震颤、眩晕、体位性低血压；偶见癫痫发作、骨髓抑制及中毒性肝脏损害；严重心脏病和近期心肌梗死、癫痫、青光眼、尿潴留、甲亢、肝功能损害以及对三环类过敏者禁用；严重肾功能不全、前列腺肥大、心血管病患者慎用；患者转躁倾向时应立即停药。

4.1.2 多塞平 用法用量：3～6 mg/(次・d)，睡前服用。用药须知：可能出现过度镇静、记忆力减退、转为躁狂发作、体位性低血压、心动过速、心脏传导阻滞、口干、视物模糊、便秘、排尿困难；尿潴留、前列腺增生、长期便秘、未治疗的闭角型青光眼、脑血管病、糖尿病、癫痫、肝肾功能损害、心动过速患者慎用；禁止与单胺氧化酶抑制剂(MAOI)合用。

4.2 常用SSRI和SNRI

4.2.1 氟西汀 用法用量：初始剂量20 mg/d，白天服用，可酌情加量。用药须知：可能出现胃肠道反应、头痛、焦虑、性功能障碍；勿与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用，MAOI停药后2周，或本药停药＞5周才可应用。

4.2.2 帕罗西汀 用法用量：初始剂量20 mg/d，白天服用，可酌情加量。用药须知：可能出现胃肠道反应、口干、便秘、兴奋、嗜睡、眩晕、震颤，头痛、情绪不稳、胆固醇升高、体重增加、视力模糊、高血压、心动过速、性功能障碍、无力、关节痛、耳鸣；有躁狂病史、癫痫、心脏病、房角变窄的青光眼、严重肝肾功能损害患者慎用。

4.2.3 文拉法辛 用法用量：初始剂量75 mg/d，白天服用，可酌情加量。用药须知：可能出现胃肠道反应、口干、出汗、震颤、体重轻度增加、视力模糊、性功能障碍、无力；有躁狂、癫痫、惊厥病史，眼内压升高或急性闭角型青光眼、皮肤黏膜易出血患者慎用；严重肝肾功能损害患者慎用或减量服用。

4.2.4 度洛西汀 用法用量：初始剂量60 mg/d，白天服用。用药须知：可能出现胃肠道反应、口干、便秘、乏力、嗜睡、出汗增多；闭角型青光眼患者避免使用或慎用；既往有躁狂史或癫痫发作史，有胃排空减缓的患者慎用；禁与MAOI合用。

5 其他抗抑郁药物

5.1 米氮平 小剂量能改善焦虑抑郁患者的失眠。用法用量：15～30 mg/d，每晚1次服用。用药须知：可能出现食欲和体重增加、嗜睡、镇静、头晕、乏力，少见体位性低血压、躁狂症、惊厥发作、震颤、肌痉挛、水肿、肝酶升高；肝肾功不良、癫痫和器质性脑综合征，心脏病和近期发作的心肌梗死、低血压、排尿困难、急性眼内压增高、糖尿病、黄疸患者及躁狂患者慎用。

5.2 曲唑酮 催眠镇静作用较强，小剂量可用于停用催眠药物后的失眠反弹。用法用量：初始剂量为25 mg/d，每晚服用1次，可酌情增至100 mg/d。用药须知：可能出现嗜睡、疲乏、头晕、头痛、失眠、紧张和震颤、视物模糊、口干、便秘，少见体位性低血压、心动过速、胃肠道反应；严重心脏病或心律不齐、意识障碍、低血压患者禁用；癫痫、肝肾功能不良者慎用。

6 其他镇静催眠药

6.1 抗组胺药(如苯海拉明) 通过阻断H1受体，抑制组胺的促觉醒作用而起到镇静效果，可用于伴有自主神经功能紊乱的患者。

6.2 巴比妥类 主要通过抑制多突触反应发挥中枢抑制作用；改变睡眠结构，缩短睡眠潜伏期，减少觉醒时间和次数，可用于其他催眠药的替代和递减治疗。

苯巴比妥用法用量：15～30 mg，睡前服用。半衰期：72～96 h。用药须知：可能出现困倦，长期使用偶见叶酸缺乏、低钙血症、肝损害，罕见巨幼红细胞性贫血和骨软化；大剂量时可产生眼球震颤、共济失调和呼吸抑制；严重 肺功能不全、肝硬化、血卟啉病史，贫血、哮喘、未控制的糖尿病患者禁用。

R749.7

A

1672-7185(2017)05-0013-04

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.007

2017-03-10)