日本社区嵌入式养老发展历程及其经验

康越

[摘 要]日本作为世界人口老龄化程度最高的国家，一直面临着少子老龄化带来的养老压力。通过对日本近30年来推进的社区嵌入式养老服务的分析发现，日本政府本着在地安养的原则，先后推出金色计划（1989年）、新金色计划（1994年）、金色计划21（1999年）、介护保险（2000年）、区域密集型服务（2006年）、区域综合照护体系（2010年）、橙色计划（2012年）、新橙色计划（2015年）等，持续推进社区嵌入式养老服务，逐步形成了“自助、他助、公助、共助”相结合的多主体参与、多元服务的社区嵌入式养老服务模式，其经验值得我国借鉴。

[關键词]日本；社区；嵌入式养老；老龄化；养老服务

[中图分类号]F731.386[文献标志码]A [文章编号] 1672-4917（2017）04-0110-08

嵌入概念的最早提出者波兰尼认为，个体行动者是嵌入于具体的、当前的社会关系网络中。美国社会学家格兰诺维特于1985年正式提出社会嵌入理论，指出任何个人都不是孤立存在的，而是嵌入在特定社会结构和关系网络之中，通过特定的社会关系网络获得社会支持，以及信息、情感、服务等其他社会资源。

社区嵌入式养老正是基于这种理念，由部分发达国家在应对人口老龄化过程中总结出的“以社区为依托，充分嵌入社区，盘活社区各种养老资源，在不脱离老人熟悉的社会关系和生活环境背景下，实现在地安养的模式”。近年来，我国部分省市也开始探索社区嵌入式养老服务，成效初显，也引起学术领域的关注，尤其社区嵌入式养老模式得到了积极的肯定，“社区嵌入式养老相比其他养老模式，在地缘、情感、专业化、资源整合、运营效果等方面均有一定优势（胡宏伟等，2015）”[1]；“社区嵌入式小微机构以机构为依托，通过协同社会力量，形成连锁模式，为社区居家老人提供非正式照料服务，并逐渐成为满足老年人多样化养老需求的新思路和新的养老模式（刘亚晴，2016）”[2]。在研究内容方面，现有研究主要以个案研究为主，如，章萍通过对上海试点推进的“长者照护之家”的研究，认为嵌入式“长者照护之家”从功能上使“90”“7”“3”三个板块有机衔接，实现了养老服务体系内的分层与融合（章萍，2016）[3]；孙明等则以北京万科嘉园长阳半岛社区为例，从建筑设计角度分析了社区嵌入式养老模式的优点，认为这种模式解决了高成本养老、养老服务能力不足等一系列问题（孙明等，2016）[4]；但是，正如胡宏伟等所指出，由于我国嵌入式养老起步较晚，在实践中遇到诸多挑战，模式经验需要进一步积累（胡宏伟等，2015）”[1]。整体而言，相关研究仍处于起步阶段，总量较少，有关完善社区嵌入式养老模式的对策尚待深入研究。

日本作为全世界老龄化程度最高的国家之一，自20世纪70年代至今老年人口持续走高，少子老龄化成为近几十年来最主要的社会问题之一。为应对人口老龄化带来的一系列问题，完善养老服务体系，自20世纪80年代开始，日本积极探索社区嵌入式养老服务模式，经过30多年的持续推进，逐步构建了覆盖城乡社区的嵌入式养老服务体系。本文将着重分析日本社区嵌入式养老的发展进程及其经验，以期为构建我国社区嵌入式养老服务体系提供借鉴。

一、日本人口老龄化进程及社区嵌入式养老的兴起

如图1所示，自20世纪50年代开始，日本的老年人口开启了上升势头，截至2016年9月，日本65岁及以上老年人口总数已达到3461万，占人口总数的27.3%[5]，从2014年起已连续3年老年人口比例超过总人口的1/4。与日本整体进入人口老龄化的1970年相比较，老年人口增加了2728万人，而同期日本总人口的增幅只有2036万人，老年人口增量超出总人口增量692万人截至2016年10月1日，日本总人口为12502万人，1970年总人口为10466万人。《人口抽样调查推算数据》，日本总务省统计局网，http：//www.stat.go.jp/data/jinsui/2016np/index.htm。。另外，根据日本的老年人口分类，60—74岁为低龄老人，75岁及以上为高龄老人。目前，低龄老人与高龄老人分别为1764万人和1697万人，两者差额不到70万，已基本接近同一水平。而在接近老年人口一半的75岁以上老人中，80岁及以上高龄老人又已达1045万人，占全部老年人口的30.19%。除了老年人口总数和结构问题外，从照护角度考虑，更重要的是老年人群中高龄老人、失智失能老人总量的增长。目前经过介护保险认定的需要生活援助或照护的日本老年人总数已达到618万人[6]，接近每5位老人中就有1位需要不同程度的生活援助或照护服务。另据日本高龄社会白皮书数据，2012年日本失智症患者达462万人[7]。而随着战后（1945年）这批婴儿潮时期出生被称之为“团块时代”的810—1000万人，自2015年集体进入低龄老年人口行列之后，到2025年将全部进入高龄老人行列，届时失智症患者将有可能突破700万人[8]。被日本政府高度关注的“2025问题”不仅对日本老年人口结构产生重大影响，同时必将给日本社会、经济带来更多挑战。

1970年，日本65岁及以上老年人口达到733万人，超过总人口的7%[9]，人口老龄化问题初步显现。日本政府开始探索应对策略，将政策制定初期的重点定为发展机构养老，并于1971年推出“社会福祉设施紧急整备5年计划”。受该计划影响，到20世纪70年代末期，日本机构养老床位比1969年增加了20倍[10]。但是，在经历了1971—1974年的第二次婴儿潮之后，日本的人口出生率一路下滑，相反老年人口却持续走高，1980年65岁及以上老年人口已达到1065万人，比1970年实际增加332万人（参见图1），多数老年人依然只能依托传统的家庭养老模式。为此，从20世纪80年代初期起，日本出现了民间自发组建的托老所，其中，京都的“家族会”被称为最早的民间自发的托老机构；1983年，群马县开设全国第一家针对失智症老人的日间照料机构——“三乡日间中心”[11]；1987年，岛根县出现首家集日间照料和住宿为一体的小规模多功能的照护机构——“寿园”。经过民间近10年的探索，到20世纪80年代末，日本各地出现了近50家小规模托老机构[12]

京都市社会福祉协议会是日本第一家在全国范围内开展托老所调查的机构。该机构在1990年进行的第一次调查共涉及44家托老所。。1991年，福冈的“相依托老所”基于“在近似于居家的环境中生活”的理念，更名为“宅老所”（日语中“托”与“宅”同音，均读作“TAKU”），后被全国各地广泛采用，沿用至今。这也意味着从这一时期起，日本的养老服务开始意识到环境的重要性，并且关注老年人的心理适应问题，小规模多功能照护机构开始在民间萌芽并有所发展，为20世纪90年代以后日本政府逐步发展社区嵌入式养老服务奠定了一定的实践基础。

二、日本社区嵌入式养老的三个发展阶段

在20世纪80年代民间探索托老所、日间照料、小规模多功能照护机构等社区照护模式的基础上，日本政府自1989年起从国家层面有序推出一系列的养老保障计划，持续推进养老服务的发展，其发展历程基本可以分为以下3个阶段。

（一）探索期（1989—1994年）

继20世纪80年代的又一轮老年人口快速增长之后，1990年日本65岁及以上老年人口已达到1493万人，其中空巢家庭比例高达35.7%[13]，仅依托有限的养老机构和少量的民间自发的小规模照护机构，已无法满足日益增加的老年人需求。为此，1989年日本政府推出了“老人保健福祉推进10年战略”（金色计划），提出加快市、町、村三级居家养老服务设施建设，并量化了所有相关指标。在各项配套政策的助推下，政府引导的社区嵌入式养老服务开始起步，并初具规模。

（二）融合期（1995—2005年）

在“金色計划”实施的第5年（1994年），日本老年人口比例首次突破14%，成为世界上从老龄化到深度老龄化社会所需时间最短的国家老年人口比从7%（1970年）到14%仅用了24年。《人口老龄化进程的国际比较》，日本厚生劳动省网：http：//www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/dl/link1-1。该数据还预测中国65岁以上老年人口将于2026年达到14%，从7%（2001年）到14%所需时间为25年。。人口快速老龄化的现状让日本政府意识到“金色计划”所制定的目标将很难满足未来的需求，并果断终止了原计划，推出了更具前瞻性的“新金色计划”（1995—1999年）。

“新金色计划”与“金色计划”主要的区别在于，提高了所有指标的量化标准，同时新增养老驿站、上门护理服务站、人才培养等相关目标，并将充实家庭医生制度、发展康复服务、完善失智老人治疗和照护条件等列入其中，计划内容得到了全面提升。

但是，随着老年人口的不断增加，在财政压力加大的同时，个人负担重、服务缺乏竞争、难以满足个性化需求等问题开始凸显。为此，日本政府在2000年4月正式实施《介护保险法》，提出由全社会共同承担老年人护理责任，明确规定保险费用的承担比例为国家25%，都道府县12.5%，市町村12.5%，个人50%（40岁以上强制入险）。介护保险的推出为日本养老服务体系建设提供了重要支撑。与出台《介护保险法》同步，2000年日本政府提出新的养老服务计划——“金色计划21”（2000—2004年），该计划进一步突出居家福祉理念，提出将护理工作和日常生活援助有机结合，构建老年保健福祉社会体系，实现老年人在地安养。

（三）发展期（2006年至今）

进入21世纪之后，日本老年人口增速进一步加快，且75岁以上高龄老人问题日益突出，社区养老服务面临着新一轮的挑战

2000年至2005年日本老年人口总量增加372万人，其中，75岁以上老年人口达到263万人，占增加部分的70.7%。。同时，受2006年医疗改革的影响，医疗机构内置的疗养病床被大幅度缩减，如何在社区层面安置无法长期入住医院的中重度以上老年人成为迫切的课题。而介护保险实施五年以来，随着利用介护保险人数的增加，财政负担问题也开始显现，仅此一项年均财政支出由2000年的3.6兆日元，增加到了2005年的7.1兆日元[14]，近乎翻倍。

为适应新形势，2006年，日本政府对《介护保险法》进行了第一次修订，提出注重预防、推进居家服务和社区嵌入式服务、对于照护级别为重度的老年人给予更多关注及推广普及高龄住宅。

在养老规划方面，2006年，日本政府进一步提出新增“地域密集型服务”的构想。主要是增设由市町村指定（以往的养老服务机构全部由都道府县指定并监督）的小规模多功能型照护机构，并面向护理级别在3级以上的中重度老年人，逐步普及夜间巡视和24小时应急服务。而在2010年日本政府着眼于2025年“团块老人”将集体进入75岁以上高龄老人行列的趋势，提出了更加综合的规划——区域综合照护体系。该计划主要立足于构建集居住、医疗、照护、预防、生活援助为一体的地区综合体系，确保老年人在30分钟生活圈内实现各种服务的对接，逐步实现老年人即便进入重度照护阶段、乃至临终，都无需离开熟悉的环境。此外，日本政府于2012年和2015年连续两次推出针对失智症的国家计划——“失智症对策五年计划”（橙色计划）和新橙色计划，将失智症预防与照护列为养老服务的重中之重，成为世界上首个具有较为完善的应对措施的国家。

三、日本社区嵌入式养老服务的类型

综上，自1989年以来，经过近30年的持续推进，日本的社区嵌入式养老服务的内容和嵌入形式不断得以扩充，服务方式日趋灵活和多元。目前日本的社区嵌入式养老服务基本分为以下四大类。

（一）机构养老服务

机构养老服务是自20世纪70年代以后日本政府一直有序推进的服务类型，主要以收住居家照护困难的中重度（介护3及以上）老年人的福祉机构和以康复为主的老年人保健设施以及医养结合的照护医养型等三类设施为主。各类服务的费用根据机构类型、入住户型、照护级别等不同。

（二）居家养老服务

居家养老服务是自20世纪80年代末期以后陆续推进的服务，近30年来其服务内容和方式不断得以细化，如图2所示，目前此类服务已发展到13项，按其服务场所大体可以归为两个类别，即上门服务和机构日间照料服务。上门服务包括上门照护和上门医护两种，上门照护服务主要由各级地方政府指定的专业护理机构中具有护理福祉士或家庭护理师资格的人员提供专业服务，内容包括身体护理（喂饭、翻身、洗澡、更衣、排泄、营养指导、助医等）和生活援助（洗衣、做饭、扫除、购物、取药等）。各类服务的费用根据服务内容、时长、时段、提供服务人员的资质和数量确定。上门医护服务是由地方政府指定的上门医护服务站或医院的护士、保健师到老人家中提供专业服务。机构日间照料服务主要指由专门机构于白天提供的照料服务，包括接送需要照护的老人到机构接受健康检查、日常动作训练、午餐、洗澡等日间照料，并可提供短期入住服务。

（三）区域密集型服务

区域密集型服务是2006年以后新推出的服务类型，共分8项。主要包括为照护等级在3级及以上中重度老年人提供夜间巡视和24小时应急服务；为失智症老人提供日间照料和9个人以下组成的小组家庭服务；依托25人以下的小规模多功能型照护机构，为辖区内老年人提供日间照料、上门、短期入住等各类服务。区域密集型服务要求配备固定工作人员，确保老年人无论在日间照料机构还是在居家服务过程中，始终能够得到熟悉老年人情况的固定的工作人员的照顾按规定，日间照护服务比例为3（老人）比1（工作人员），外加一名上门服务人员。短期入住和夜间应急2人。因此，每个机构的工作人员因各机构注册老年人数而异。。

（四）老年無障碍公寓

老年无障碍公寓是2006年后推出的面向60岁及以上高龄独居、老老照护、老弱同居（指与有疾病的子女共同生活）老年人的包含应急、安全确认、生活援助等附加服务功能的新式无障碍老年公寓。日本政府计划到2025年将此类住宅比例提高到老年人口的4%[15]。

而在上述服务的落实和推进过程中，2000年推出的介护保险所发挥的作用显而易见。如表1所示，日本介护服务有明确分层且有详尽的分类标准和使用额度，按介护保险最初的规定，个人承担照护费用比例为10%～20%（年金收入超过280万日元者）不等，超过上限部分的费用需使用者全额负担。目前全国约有618万需要生活援助或照护的老年人（占全国老年人的17.85%，详见表2）依托介护保险，利用上述各类嵌入式服务。

上述四大类服务及日本政府一贯推进的医疗服务正逐步构成日本应对“2025年问题”的主要支柱。同时，为更好地应对日益严峻的人口老龄化问题，立足于老年人口结构的未来变化及财政支出的趋势，2010年后日本政府提出的地区综合援助计划倡议构建自助（自我管理和市场化服务）、互助（民间志愿组织、老年人社会参与）、共助（介护保险）、公助（财政支出为主的低收入群体生活保障、老年人权益保护等）相结合的养老服务体系，明确了全社会共同参与、共同推进的发展方向。

四、日本社区嵌入式养老模式的经验

回顾日本探索社区嵌入式养老服务的进程，其发展普及源于多种因素。其理念、嵌入形式、落实机制、配套措施、政策调控、人才队伍建设等方面的经验值得我国借鉴。

（一）不断完善养老理念，调动全社会共同参与

纵观日本养老服务的发展历程，无论是“金色计划”时期的“注重在地安养”“确保老年人在熟悉的地方有尊严地持续生活”，还是“金色计划21”时期的“创建相互扶持的地区社会网络”，以及2010年后提出的“自助、他助、公助、共助相结合”，都是立足更好地服务于老人这一主线，对营造全社会共同关注养老问题，以及多方参与养老服务的社会氛围起到了不可或缺的作用。从20世纪70年代政府主推养老机构，到20世纪80年代鼓励民间自发探索社区层面养老服务模式，再到20世纪80年代末国家有计划地推进，以及2000年后国家、地方政府、个人相结合的介护保险的出台，社会养老服务企业的兴起，NPO组织的有序参与，整个过程中政府始终通过政策、立法等方式，发挥主导和引领作用，在促进养老服务规范化、法制化的同时，也逐步形成了政府、养老服务企业、NPO组织、社区组织、居民、志愿者乃至研究者等多元主体、多角度参与的局面，共同助推了养老服务的发展。仅以前述4557家区域综合支援中心为例，72.2%委托第三方运营，地方政府直营的只占27.2%，社会力量的参与显著[16]。

（二）法律制度完善，资金有保障

近30年来上述服务之所以能够切实落地，与日本政府长期从法律、资金、人才三方面着手完善配套措施密切相关。早在1990年，日本政府就修订了社会福祉相关八大法，将居家服务法定化，并要求各地方政府必须逐级制定老年人福祉计划，此举对之后居家养老服务的开展产生了深远的影响。而在资金方面，1990年日本政府就划拨700亿日元设立了“长寿社会福祉基金”，用于促进居家养老和医疗服务的发展，该基金一直持续到2010年，为各类服务的有效嵌入提供了重要的资金保障。

（三）组织架构完善，实现逐级覆盖

自“金色计划”日本连续推出一系列促进居家养老服务的政策，不仅在国家宏观层面确定了一系列具体量化目标和实施策略，同时，要求各地方政府必须制定老年人福祉计划，而且将在市、町、村三级推进居家养老服务列为重点，使得相关服务从20世纪80年代末开始逐级得以落实和发展，完善的组织体系为其提供了重要的支撑。

图3是结合东京都世田谷区老龄组织情况制作的日本老龄组织机构图。尽管全国各地的机构名称和规模因地而异，但服务内容大同小异。在国家层面，厚生劳动省下设老健局，主要负责老年人医疗和福祉工作。老健局设高龄者支援课、老人保健课等7个科室。在地方层面，逐级设置多个机构，负责落实相关工作。如东京都政府内设有福祉保健局高龄福祉对策部，对策部下设在宅支援课、机构支援课等四个部门。东京都下辖各区又分别设有高龄福祉部，部内设有高龄福祉课、介护保险课、介护预防地域支援课等科室。而东京都在各市区的派出机构——综合支所，又设有保健福祉课，并下设地域支援、保健福祉管理两个部门。总体看，从国家到地方拥有一套完整的组织体系，成为贯彻落实各项政策以及逐级应对人口老龄化问题的重要组织保障。

（四）服务对象分层分类，注重加大预防力度

日本政府于2000年全面推出了介护保险后，根据照护程度将老年人明确分为需要生活援助和照护服务两大类。到2006年，又立足预防、延缓衰老进程的理念，进一步细分为生活援助1—2级、照世田谷区保健福址领域组织图绘制。

护服务1—5级。细致的分层分类，为开展相关服务提供了指导和标准，推进了服务的规范化。截至2016年初，依托介护保险得到各项服务的总人数达到618.3万人①。从分级构成看，如表2所示，10年来，增加较为明显的是以预防为主的支援1—2级和需轻度护理的照护1—2级，分别增加73万人和71万人，而需中度照护（照护3级）的仅增加15万人，重度照护（照护4—5级）为31万人，需中重度照护老年人的增长速度明显低于需援助和轻度照护的老年人，预防体系效果显著。

（五）注重总体规划，适时科学调控

从“金色计划”“新金色计划”“金色计划21”“地区综合援助计划”，到“橙色计划”“新橙色计划”等一系列计划的实施表明，日本政府始终坚持规划引领，针对每个时期的不同情况通盘规划并扎实推动落实。经过30多年的实践探索，日本的社区嵌入式养老服务内容从最初民间自发的托老所，到近期的地区紧密结合型服务，嵌入形式灵活，形成了集居家服务、地区紧密结合型服务、机构服务为一体的综合服务体系。

另一方面，日本一贯重视社会领域调研，通过调研动态把握规划实施情况，主动进行政策调控。据日本同志社大学中川清教授统计，1945年至2000年，日本社会福祉领域相关调查总量达到10507次，其中1970年以后与老年人相关的调查数量增加明显，达到3053次，占社会福祉领域调查总量的29%[17]。在推进社区嵌入式养老发展过程中，日本国家和地方的相关政府部门、研究机构针对各个领域都有极为详尽的调查统计，不同时期都积累了大量的实证调研数据，为科学制订政策和动态调整政策提供了重要的参考依据。

（六）完善职业资格制度，强化人才保障

日本自1987年建立养老人才职业资格制度以来，养老护理人才队伍不断壮大，尤其2000年《介护保险法》出台后变化更加显著。如图4所示，获得国家三大福祉士资格的人数从2000年的198361人，增加到了2016年的1769598人，人才队伍总量增加近9倍。

为进一步提升养老人才的专业化水平，增进队伍的稳定性，近年来日本政府结合现实需要，对养老人才职业资格进一步细化分类。首先，从2005年开始培养失智症护理指导员、失智症护理带头人，2014年起实施“认知症护理指导管理士（高级）”资格认证考试，促进了失智症患者照护人才的培养；其次，从2012年开始推行“护理职业段位制度”，即根据照护技能、与老人及家属的沟通能力、传染病及突发事件应急能力、与医疗等专业机构的协同能力等要素，将养老护理人才细为7个段位[18]。该制度已成为养老护理人才确定薪资和转岗的重要依据，同时也明确了养老人才的职业发展空间。这些制度与三大福祉士制度等共同构成了职业资格制度体系，对养老人才培养及标准体系的建立发挥了重要作用，成为支撑养老服务持续发展的重要保障。

[参考文献]

[1] 胡宏伟、汪钰、王晓俊、张澜：《“嵌入式”养老模式现状、评估与改进路径》，《社会保障研究》2015年第2期。

[2] 刘亚晴：《社区嵌入式小微机构养老模式研究——以上海市A机构为例》，上海师范大学学位论文，2016年。

[3] 章萍：《嵌入式养老：上海养老服务模式创新研究》，《现代管理科学》2016年第6期。

[4] 孙明、漆悦之、阎露露：《基于新型社区嵌入式养老模式下的社区养老中心建筑探究——以北京万科嘉园（长阳半岛）社区养老中心为例》，《建筑与文化》2015年第9期。

[5] 日本总务省统计局网：《“敬老日”从统计角度看我国人口老龄化（65岁以上）》， http：//www.stat.go.jp/data/topics/topi971.htm。

[6] 日本厚生劳动省网：《介护保险事业状况报告概要》， http：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/jigyo。

[7] 日本内阁府网：《2016年高龄社会白皮书》，http：//www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2016/html/gaiyou。

[8] 日本厚生劳动省网：《应对失智症综合战略——构建善待失智症老人的和谐社会》， http：//www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-12304500-Roukenkyoku-Ninchishougyakutaiboushitaisakusuishinshitsu/01_1。

[9] 日本内阁府网：《2014年高龄社会白皮书》， http：//www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2014/zenbun/s1_1_1.html。

[10] 日本厚生省统计情报部：《社会福祉设施调查》， http：//www.mhlw.go.jp/toukei/itiran。

[11] 田部井康夫：《18坪（60㎡）天堂般的日间照料中心：三乡奋斗记》，筒井书房1994年版，第3页。

[12] 全国托老所、小组家庭网络编：《托老所及小组家庭白皮书2002年》，筒井书房2002年版，第22页。

[13] 日本厚生劳动省网：《2010年国民生活基础调查》， http：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-tyosa/k-tyosa10。

[14] 日本厚生劳动省网：《介护保险制度改革概要》， http：//www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/topics/0603/dl/data。

[15] 日本国土交通省住宅局促进安心居住科：《高龄住宅供给目标》， http：//www.koreisha.jp/service/dl/setsumeikai/data01.pdf。

[16] 日本厚生劳动省网：《关于强化区域综合支援中心功能等事項》， http：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12301000-Roukenkyoku-Soumuka/0000115404_1。

[17] 中川清：《日本老龄福祉调查变迁及老年人形象——以1950年—1960年代的生活调查为例》，《同志社政策研究》2009年第3期。

[18] 日本厚生劳动省网：《促进老年护理人才综合能力提升规划：护理人才职业段位制度》， https：//careprofessional.org/careproweb/jsp。