葡萄膜炎并发性白内障选择不同手术方式的疗效观察

董威　司马永光

【摘要】 目的 探讨葡萄膜炎并发性白内障根据不同条件选择不同手术方式的疗效。方法 46例（46眼）葡萄膜炎并发性白内障患者， 在葡萄膜炎控制稳定6个月后， 采用小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术治疗葡萄膜炎并发性白内障20例（20眼）， 采用超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术治疗葡萄膜炎并发性白内障26例（26眼）。观察治疗效果。结果 术后45眼（97.83%）视力较术前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼。瞳孔圆形或椭圆形， 瞳孔直径较术前略大。结论 葡萄膜炎并发性白内障人工晶状体植入术手术复杂， 根据不同条件选择不同的手术方式以及手术时机的正确选择是手术治疗的关键因素。

【关键词】 葡萄膜炎并发性白内障；小切口非超声乳化白内障摘除；超声乳化白内障摘除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.31.037

葡萄膜炎经常会并发白内障， 尤其是在病程长、症状严重的葡萄膜炎患者中， 白内障的形成往往会更加迅速。此类患者在手术治疗白内障过程中， 由于炎症的作用， 手术过程更为复杂， 术后的并发症也更多。但随着超聲乳化技术的发展， 采用不同的手术方式， 复明效果较以前明显提高。本科自2012年1月～2015年6月采用不同手术方式治疗葡萄膜炎并发性白内障46例（46眼）， 取得了一定的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2012年1月～2015年6月共治疗葡萄膜炎并发性白内障患者46例（46眼）， 其中男20例（20眼）， 女26例（26眼）， 年龄30～72岁， 病程12～96个月， 其中虹膜睫状体炎31例， 中间葡萄膜炎3例， 全葡萄膜炎5例， 原田病2例， Fushs综合征1例， 葡萄膜炎继发性青光眼术后4例（Nd：YAG激光虹膜切除术2眼， 小梁切除术2眼）。

1. 2 术前眼部情况 术前视力光感至0.3， 光定位及色觉检查均正常， 核硬度Ⅱ～Ⅴ级， 眼B超检查无视网膜脱离。白内障明显影响视力， 预测术后视力有明显提高， 术前眼压在2.79 kPa以下， 瞳孔在2.0～3.5 mm， 所有病例均有≥90°虹膜后粘连， 术前炎症稳定期为6～18个月。

1. 3 手术方式的选择 对于晶状体核硬度在Ⅲ级以下且术中瞳孔处理可以行完整环形撕囊者采取超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术。对于无法完成环形撕囊且晶状体核硬度在Ⅳ级以上者采用小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术。

1. 4 术前处理 术前1 h美多丽散瞳3次， 手术前30 min经静脉滴注氨甲环酸注射液100 ml预防术中出血， 倍诺喜滴眼液滴眼4次用于表面麻醉。

1. 5 术中瞳孔的处理 ①单纯钝性分离成功解决虹膜后粘连者6眼。②联合剪切瞳孔机化膜者24眼。③联合虹膜放射状多点剪开者16眼（其中每个小切口剪开瞳孔缘虹膜的长度<1 mm）。

1. 6 手术方法 做以穹窿部为基底的结膜瓣， 距角膜缘后2 mm处做巩膜隧道切口， 并在9点钟处做辅助切口， 前房内注入透明质酸钠， 瞳孔处理如不能完整撕囊或晶状体核硬度为Ⅳ～Ⅴ级患者采用小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术20例（20眼）， 开罐式截囊充分水分离， 娩核将残留皮质注吸， 在囊袋内植入人工晶状体， 自闭型切口或间断缝合1～2针。如晶状体核硬度在Ⅲ级以下并能完成完整环形撕囊患者， 采用超声乳化白内障摘除人工晶状体植入术26例（26眼）， 其中8眼联合虹膜拉钩， 超声乳化晶状体核并将残留皮质清除， 将后房型人工晶状体植入囊袋内， 自闭型切口或间断缝合1～2针。

1. 7 术后处理 术毕结膜下注射地塞米松及庆大霉素， 术后典必殊滴眼液8次/d滴眼， 并逐渐减量， 美多丽滴眼液1次/d， 3～6周后眼部停药。4眼术后结膜下注射地塞米松3 d， 口服泼尼松龙30 mg（1次/d）， 术后1个月减为20 mg（1次/d）， 术后3个月减为10～15 mg， 术后6个月停药。

1. 8 术后随访 手术后的第7天和第28天随访， 以后每4周复查1次， 直至术后6个月。以眼压、并发症、视力以及葡萄膜炎复发等情况作为常规随访内容， 必要时应行OCT、眼部B超等检查。血常规、肝肾功能、空腹血糖及离子每4周检查1次， 血压定期测量。

2 结果

2. 1 术后视力 术后45眼（97.83%）视力较术前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼。

2. 2 术中环形撕囊成功率 46眼手术中， 成功完成连续环形撕囊41眼（89.13%）， 未能完成连续环形撕囊5眼（10.87%）。

2. 3 并发症 ①术后角膜水肿8眼（17.39%）， 3 d内恢复。②术中后囊破裂1眼（2.17%）， 有少许玻璃体脱出， 行前部玻璃体切割后植入后房型人工晶状体于睫状沟内。③后发性白内障1眼（2.17%）， 术后8个月行Nd：YAG激光后囊截开术， 视力恢复为0.5。④术后无明显炎症反应者26眼；10眼前房有少许渗出， 为轻度炎症反应；6眼前房中等量渗出， 为中度炎症反应；4眼前房大量渗出， 为重度炎症反应。经点眼药（抗炎、散瞳）等治疗后轻度及中度炎症反应均得到控制， 4眼炎症反应严重， 给予口服泼尼松龙， 并球结膜下注射地塞米松3 d， 炎症逐渐被控制。

3 讨论

在并发性白内障的病因中， 因葡萄膜炎并发的白内障较多， 根据有关报道， 其占并发性白内障发病原因的28.89%， 反复发作的炎症导致受到刺激后的缩瞳反应更加明显， 瞳孔也常常较正常明显缩小， 且与角膜或晶状体粘连。术中植入的人工晶状体为异物及晶状体皮质的释放， 加之术中的机械性刺激， 合并自身存在的炎症反应， 术后葡萄膜炎更易被诱发， 同时使得术后的炎症反应也较老年性白内障患者严重。因此， 一般在炎症静止后的6个月为最佳的手术时机 。

有研究表明白内障超声乳化术后1 d角膜水肿发生率可达87.36%[1]， 白内障术后角膜水肿发生率不单与晶状体核硬度有关， 与术式的不同也存在明显差异。对于Ⅳ～Ⅴ级核硬度的白内障患者， 不应过分强调超声乳化手术， 选择小切口术式， 可以减少对角膜内皮的损伤， 降低手术风险。白内障超声乳化技术是显微手术的重大成果， 自1967年美国的Kelman医生将超声乳化仪用于临床， 白内障超声乳化技术便被广泛的应用到白内障临床治疗当中， 如今此技术已被公认为显微手术的重大成果， 并进一步成为医疗服务的先进理念和单独学科[2]。更小的手术切口， 更小的术后角膜散光而且可方便移植入折叠式人工晶状体， 以及对虹膜的刺激也较小， 是白内障超声乳化技术的优点。特别适合抗青光眼术后的患者以及葡萄膜炎的患者[3]。在国内也有大量的研究表明， 晶状体硬度和术后角膜水肿的发生率与超声累积能量复合参数均呈正相关[4]， 长期虹膜炎患者的角膜内皮均有不同程度的损伤， 炎症越重、病程越长， 随之而来的角膜内皮损伤也会越重， 其六角形的密度和比例均降低[5]， 为了避免损伤角膜内皮， 手术时使用的超声能量越小、时间越短， 越能避免严重的炎症反应。白内障的手术方法， 应该根据患者的病情轻重， 尤其是瞳孔、晶状体核的硬度以及囊膜的情况而定。术后45眼（97.83%）视力较术前提高， 其中≥0.5者28眼， 0.3～0.5者12眼， 0.1～0.3者6眼， 无严重并发症的发生。

葡萄膜炎并发性白内障患者术后炎症反应通常比老年性白内障患者术后反应重， 本组病例中作者根据患者术后炎症反应的程度， 给予患者全身和局部糖皮质激素对症治疗后， 患者炎症逐渐被控制。

实践证明， 对于葡萄膜炎并发性白内障的患者， 选择适当的手术时机， 根据患者具体病情选择不同的手术方式。术前准备充足， 术中操作小心， 术后用药及时， 葡萄膜炎并发性白内障便会取得良好的手术效果。

参考文献

[1] Gavri? M， C?ciul? D， Popa D， et al. Phacoemulsification--personal experience on my first 507 cases. Oftalmologia， 2004， 48（1）：48-52.

[2] 刘永红， 刘永民， 苏莉.瞳孔缘环切法解除并发性白内障瞳孔粘连.国际眼科杂志， 2012， 12（12）：2331-2332.

[3] 陈俊洪， 丘冰玲.超聲乳化白内障摘除术治疗葡萄膜炎合并白内障的疗效观察.实用医学杂志， 2007， 23（4）：563-564.

[4] 王祥群， 周丽钧， 黄又莉. 超声乳化白内障吸除术中建立累积能量复合参数指标的临床意义. 中华眼科杂志， 2002， 38（10）： 610-613.

[5] 黄瑞华， 王梅芳， 汪金方， 等.葡萄膜炎并发性白内障31例的手术治疗.国际眼科杂志， 2005， 5（3）：555-557.

[收稿日期：2016-10-21]