示范全国：胸痛中心建设的“天津模式”

刘志学

2016年12月2日，由中国心血管健康联盟中国胸痛中心总部等单位主办，天津市胸科医院、河北省人民医院协办的“京津冀胸痛中心工作小组成立及座谈会”在天津召开；当天，京津冀胸痛中心工作小组宣布成立。北京大学第一医院霍勇教授、天津市胸科医院郭志刚教授、哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授、河北医科大学第二医院傅向华教授担任组长，中国医学科学院阜外医院颜红兵教授、河北省人民医院齐晓勇教授和天津市胸科医院李春洁教授担任执行组长。业内人士认为，这一组织的成立，为进一步加速京津冀地区胸痛中心的建设和发展，将起到重要的助推作用。

据记者了解，胸痛中心的建设涉及到很多环节，每个岗位的人员都必须全身心地投入到建设之中，而天津市胸科医院的胸痛中心建设工作，在全国范围内起到了很好的示范引领作用。自2015年天津市胸科医院获得天津市第一家胸痛中心认证单位后，2016年9月7日再度被评为中国胸痛中心首批国家示范基地；同时，天津市胸痛中心的建设经验也被业内誉为“胸痛中心-天津模式”，并已成为中国胸痛中心认证委员会向全国推广的重要模式。作为京津冀胸痛中心工作小组执行组长之一的李春洁教授，一直担任着天津胸痛中心的总监，主导并参与了“胸痛中心-天津模式”的整个建设过程，在胸痛中心建设中探索和积累了大量经验。本刊记者就此话题，对他做了深入采访。

信息化的“三个阶段”，

让胸痛中心插上翅膀

采访一开始，李春洁教授首先介绍说：“胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。胸痛中心的建立，能显著降低胸痛的确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间，缩短住院时间以及再次就诊次数和再住院次数，为患者减少不必要的检查费用，改善患者与健康相关的生活质量和就诊满意度，已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统的住院模式相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用却只有采用住院1到3天进行鉴别诊断的传统方法的20%和50%。因此，越来越多的医院已经认识到了建立胸痛中心的重要性和必要性。”

“天津胸科医院胸痛中心建立于2014年10月，是天津市成立的首家胸痛中心。”李春洁教授继续介绍说，“自我们建立胸痛中心以来，在急危重病人、胸痛病人的救治方面取得了很好的效果，以STEMI病人为例，院内死亡率大幅下降，从胸痛中心成立前的近11%下降到5.7%，今年上半年已经降到了3%；尤其是信息化建设，已经成为胸痛中心的亮点之一。”

他详细介绍说：“在信息化方面，我们医院建立了一套庞大的远程心电监控系统，这极大地提高了胸痛中心的工作效率。目前，我院远程心电网络覆盖了院前、院中、院后的各个阶段。”

李春洁教授进一步介绍说：“在院前阶段，我们医院与天津120急救中心和200余家社区医院合作建立远程急救网络，120急救车到达患者家中，通过佩戴远程传输系统，可将患者12导心电、血压、血氧饱和度、呼吸、血糖等生命体征实时传输到胸痛中心相关各单元。120医生首先判读并处理，如120医生判读困难，胸痛中心各单元专家可同时判读，从诊断到治疗给予120医生专业指导，从而把急诊科的功能延展到患者家中及120急救车上。社区医院、乡镇卫生院、农村诊所患者均可佩戴远程传输系统，基层医生可第一时间判读患者心电信息；如基层医生判断困难，三级医院可同时判读，指导其对患者作进一步诊疗，必要时可转诊三级医院。这形成了以远程心电网络系统为工具，以天津市胸科医院作为整体协调和指导中心，辐射120急救中心、一级医院、二级医院的三级医疗机构的胸痛中心网络化诊治模式，达到分级诊疗的目的。我院CCU病区主任及心脏急诊科主诊主任和120急救车上的所有值班医生均有实时微信，可实时指导救护车上的医生处理危急重病人。

“第二阶段为院中阶段。我院门诊、急诊、住院患者佩戴远程心电终端，同时用做3G holter。门急诊患者可将终端带回家中，心电信息24小时由监控人员密切观察，只要出现报警信息，监护人员立即通知患者或家属及时就诊，避免患者延误病情；如没有报警，24小时后由心电专家出具Holter報告。住院患者通过佩戴3G holter，只要出现ST段变化或恶性心律失常，监控系统即可及时报警，立即通知医生，24小时均可及时判断处理，从而避免患者住院期间出现延误。

“第三阶段为院后阶段，术后围手术期患者回家可佩戴终端，监控心电变化。监控人员和手术医生可实时了解患者心电信息及患者状况，使围手术期患者更加安全。心脏手术患者回家以后进行康复运动，可佩戴终端监控运动中可能发生的危险，如心率加快，ST段变化，可及时调整运动强度或终止运动，从而提高患者心脏康复运动的安全性和有效性。高端、高危人群中有条件者，可长期配置监控终端，无论其在市内、国内或国外，随时随地预警可能发生的心血管事件，并及时得到规范的诊疗，显著降低患者心脏事件的发生。”

对此李春洁教授认为：“我院利用天津现有的医疗专网及现有的医疗资源、设备，使胸痛中心得到了更好的发展，真正缩短了STEMI再灌注治疗时间，使高危胸痛患者得到了及时的诊断和有效的治疗，降低了死亡率；同时也让普通患者就近享受优质医疗资源，及时接受更专业的诊疗，提高了地区整体心电医疗服务水平和居民健康水平。”

李春洁教授感慨地说：“远程心电传输系统让胸痛中心由无形变成有形，让胸痛中心插上翅膀，助力胸痛中心飞得更高、飞得更远！”

多方支持，

成就一项崭新的民心工程

在采访中李春洁教授表示，胸痛中心的建设其实是个“一把手工程”，比如说在天津市胸科医院，如果没有院长郭志刚教授的支持和协调相关科室，要想把胸痛中心做好，就会有很大的阻力；同时，他们之所以能够把天津市胸科医院的各项任务及指标落到实处，能够在全市有条不紊地将胸痛中心的工作全面开展起来，更是和天津市政府、天津市卫生计生委和天津市胸科医院的行政领导的高度重视密切相关。

李春洁教授接着说：“事实上，天津市各级领导了解到天津市胸科医院胸痛中心、信息化建设等方面所取得的成绩，尤其是在心血管危重症病人救治中所取得的成效之后，非常认可和重视，并把原先确定的一项‘民心工程替换成了‘胸痛中心建设，随后还成立了‘胸痛中心认证工作小组，负责具体落实这项工作。胸痛中心建设工作开始后，市卫生计生委设立了由常务副主任牵头的领导小组。为了更快更好地推进工作，医政处处长‘微服私访，组织胸痛专家对全市申请胸痛中心的医院进行暗查，找出不足，勒令主管院长限期改正。由于市政府和市卫计委的重视，使得全市所有的适合医院都力争成立胸痛中心，并向国家认证中心申请评审。”

李春洁教授还介绍说：“天津市胸科医院以胸痛中心为依托，目前已经和天津市280多家社区医院开展医疗联合，并签署了协议。这些医院可以第一时间将胸痛病人的资料传递给胸科医院的值班医生，第一时间发现并指导胸痛病人的诊断和治疗；同时在天津市卫生计生委社区处和天津市胸科医院院长的直接领导下，还举办了10期的封闭式基层医生胸痛相关疾病和心电图阅图培训班，每期一周，对全市的280多家社区医院的骨干医生进行了培训，并举行了结业考试，培训资金全部由胸科医院承担。经过10期培训，每一期都收到了良好的效果。”

李春洁教授继续介绍说：“在这种上下联动、多方推进的措施促进下，天津地区胸痛中心的建设得到了快速发展。2015年2月，天津胸科医院通过国家认证，成为天津市第一家通过中国胸痛中心认证的单位；2016年9月，天津市胸科医院被评为中国胸痛中心首批国家级示范基地。目前，天津市已陆续有9家医院通过国家正式认证，数量居全国第二、密度居全国第一。”

李春洁教授还介绍说：“我国的胸痛中心认证体系，是目前国际上的第三个认证体系，是在美国胸痛中心协会和德国心脏病学会认证标准的基础上，结合中国的实际情况所确立的认证体系。中国胸痛中心认证标准共包括五大要素，分别是：基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠状动脉综合征患者的评估和救治、持续改进、培训与教育。依照这些认证标准通过认证的天津各个医院的胸痛中心，其院内STEMI死亡率均大幅下降。天津市卫生计生委的领导看到胸痛中心给全市医疗急救所带来的变化，认为这能更好地造福于患者，因此决定在我市成立脑卒中急救中心、中毒救护中心和新生儿救护中心等，将天津市的急救能力上升到更高的水平；同时在天津市心脏病质量控制中心专家的建议下，逐步完善我市公共场所的AED投放，并有计划地培训相关人员的人工心肺复苏技术。总之，胸痛中心的建设给全市在胸痛急救方面带来了极大的进步，也促使市卫生计生委领导下定了做好全市各种疾病急救网络的决心。”

胸痛中心建设

需在县级医院“精耕细作”

在采访中李春洁教授强调说：“目前胸痛中心建设虽然已在全国如火如荼地发展起来了，但在基层、尤其是县级医院发展还比较缓慢。从中国心血管疾病发病状况来看，近几年农村的发病率和死亡率已超过大城市，且幅度在逐渐拉大；如果不在县级医院建立胸痛中心，则胸痛中心的发展就很难达到良好的效果。”

李春洁教授就此介绍道：“在这种情况下，为了促进基层、尤其是县级医院胸痛中心的发展，中国胸痛中心总部在2016年8月发布了更适合县级医院的基层胸痛中心认证标准，从而为胸痛中心在县级医院的推动奠定了良好的基础；同时，从目前国家医疗发展改革政策来看，重点也是发展县级医院，还出台了大量相关的利好政策，未来要达到90%的患者大病不出县的目标，从而解决大医院‘看病难、看病贵的现状。”

对此李春洁认为，政策很好，但是落地很难。主要存在以下两个问题：一是软件方面，县级医院的医生医疗水平基础较差；二是硬件方面，大部分县级医院医疗设备落后。“要解决上述问题，胸痛中心则是很好的抓手。因为在县级医院建立胸痛中心，不仅对高危胸痛患者救治有極大帮助，对医疗整体管理水平提升的帮助也很大，尤其是对院前急救和急诊科帮助更大。大病不出县，急诊科水平是关键；因为到急诊就诊的大都是危急重病人，存在治疗有时限性、转诊有风险及各种其他问题。以胸痛中心为撬动点，在急诊科同时建设卒中中心、创伤中心、新生儿急救中心、孕产妇救治中心，即可让县医院急救体系获得整体提升。”

那么，如何从具体措施上帮助县级医院建立胸痛中心、提升心血管疾病救治水平呢？对此，李春洁教授提出了两个设想——

一是针对具备一定心内科基础和介入能力、基础条件比较好的医院，可予以普及“工具包”。因为胸痛中心建设是一个庞大的工程，理解和操作起来比较困难，而县级医院人力资源相对薄弱，所以胸痛中心总部为快速帮助县级医院建立并认证胸痛中心，设计了“工具包”，如所需药物阿司匹林、替格瑞洛等，辅助设施如快速检验、信息化等，标识、流程图如何配置，打造一个样板间，县级医院胸痛中心只需按样板间去建设即可。

二是针对心内科薄弱、不具备介入能力、基础条件较差的医院，可由霍勇教授等全国顶尖专家牵头成立的华医心诚医生集团帮其解决。目前，华医心诚集团权威发起专家包括霍勇教授、葛均波教授、陈纪言教授、方唯一教授、王伟民教授、杨杰孚教授、张澍教授、张大东教授等多位全国顶尖专家，心内科建设体系主要包括进修培训、植入带教、专家指导、医疗质量管理、医疗安全风险管理、人才技术培训与教育、学术晋升辅导与支持，这是可以更好地为各个医院系统化、高效率、有保障地进行帮扶，从而直接提升科室综合能力的核心建设措施。

李春洁教授表示：“不管从哪个方面说，胸痛中心建设都必将提高县级医院心血管疾病的诊疗水平，同时还可以为县级医院整体发展提供良好的契机，最终让广大患者受益！”

对于天津地区胸痛中心的未来发展，李春洁教授展望说：“目前，天津市还有16家医院正在申请第9批认证，预计一年内将有30余家医院通过认证，形成一个庞大的胸痛中心网络。正是由于天津市胸科医院率先在我市成立胸痛中心，并在国家胸痛联盟领导和专家指导下取得了一些进步，被市卫生计生委认可并上报市政府，建议把胸痛中心的建设定为天津市民心工程之一，在全市有资格的医院进行推广，这套在天津施行的胸痛中心模式才获得了霍勇教授等全国专家的高度赞赏与认可，并将其作为‘胸痛中心建设-天津模式向全国推广！”

目前，“胸痛中心-天津模式”的示范效应和辐射作用已初步显现，在2016年12月2日举行的“京津冀胸痛中心工作小组成立及座谈会”上，主持这一项目的李春洁教授不仅当选为京津冀胸痛中心工作小组执行组长之一，而且与会专家还普遍认为，“胸痛中心-天津模式”已经成为天津乃至全国胸痛中心建设的“名片”，正在发挥着越来越大、越来越广泛的影响示范作用。未来，“天津模式”必将继续发挥模范带头作用，加速推进中国胸痛中心的建设进程！

专家简介

李春洁，医学博士，急诊科主诊医师。现任天津市胸科医院胸痛中心总监。从事心血管内科工作10余年，积累了大量的临床工作经验。可独立快速处理各类ACS患者，并对主动脉夹层等危重疾病的诊治具有丰富经验。主持了天津市胸科医院胸痛中心建设项目，主持天津市卫生计生委课题一项，科技部课题一项。现任中国医师协会中西医结合介入心脏病专家委员会委员，中国医师协会双心分会委员，天津市青联委员，中国胸痛中心评审委员会委员。