二至丸合桂枝汤对绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热患者生殖激素、改良Kupperman评分和ki67表达的影响

杨慧芬　罗华　杨欧欧

[摘要] 目的 探討二至丸合桂枝汤对绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热患者生殖激素、改良Kupperman评分和ki67表达的影响。 方法 选取2014年1月～2016年6月在杭州市中医院接受他莫西芬治疗出现潮热症状的绝经前Luminal型乳腺癌患者138例，按随机数字表法将其分为研究组和对照组，各69例。对照组采用谷维素治疗，研究组采用二至丸合桂枝汤治疗，治疗时间均8周。观察两组治疗前后生殖激素水平、改良Kupperman评分、潮热症状评分；研究组随机抽取30例患者检测治疗前后乳腺组织ki67表达水平；观察两组治疗期间药物相关性不良反应。 结果 研究组治疗后孕酮（P）、促黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）水平均较治疗前显著降低（均P < 0.05），睾酮（T）较治疗前显著升高（P < 0.05），雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）与治疗前比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。对照组治疗后E2、P、LH、FSH、T、PRL水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。研究组治疗后潮热症状评分和改良Kupperman评分均较治疗前显著降低（均P < 0.05），对照组治疗后潮热症状评分和改良Kupperman评分与治疗前比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。研究组治疗前后乳腺组织ki67表达差异无统计学意义（P > 0.05）。两组均未见治疗相关不良反应。 结论 二至丸合桂枝汤对绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热具有明显疗效，值得临床推广。

[关键词] Luminal型乳腺癌；他莫西芬；二至丸；桂枝汤；类更年期综合征；ki67

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0175-04

[Abstract] Objective To explore the effects of Erzhi Pills and Guizhi Decoction for the reproductive hormone， modified Kupperman score and ki67 expression of premenopausal Luminal type breast cancer patients with tidal fever after treatment. Methods One hundred and thirty-eight premenopausal Luminal type breast cancer patients with tidal fever after receiving Tmoxifen treatment in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2014 to June 2016 were selected， and they were divided into study group and control group by random number table method， with 69 cases in each group. The control group received Oryzanol， the study group was given Erzhi Pills and Guizhi Decoction， the course was 8 weeks. The levels of reproductive hormone， modified Kupperman score， tidal fever score of the two groups before and after treatment were observed； 30 patients from study group were chosen to detect the expression of ki67 in mammary tissue before and after treatment； the drug adverse reactions of the two groups during treatment were observed. Results The levels of progesterone （P）， luteinizing hormone （LH）， prolactin （PRL） in study group after treatment were all significantly lower than those before treatment （all P < 0.05）， testosterone （T） was significantly higher than that before treatment （P < 0.05）， while estradiol （E2）， follicle stimulating hormone （FSH） had no significant differences compared with those before treatment （P > 0.05）. The levels of E2， P， LH， FSH， T， PRL in the control group after treatment had no significant differences compared with those before treatment （all P > 0.05）. The tidal fever score and modified Kupperman score in the study group after treatment were all lower than those before treatment （all P < 0.05）， the tidal fever score and modified Kupperman score in the control group after treatment had no significant differences compared with those before treatment （all P > 0.05）. There was no statistically significant difference of the expression of ki67 in mammary tissue in the study group before and after treatment （P > 0.05）. Both groups had no drug adverse reactions. Conclusion Erzhi Pills and Guizhi Decoction has obvious curative effect for tidal fever after treatment in patients with premenopausal Luminal type breast cancer， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Luminal type breast cancer； Tmoxifen； Erzhi Pills； Guizhi Decoction； Analogous climacteric syndrome； ki67

乳腺癌分子分型可指导肿瘤个体化治疗，基因表型不同对化疗和内分泌治疗的敏感性有重要影响，临床常用来指导临床用药。Luminal型乳腺癌的发病率所占比例约为45%，是最常见的分子亚型，主要特点为对化疗不敏感，且对内分泌治疗敏感，患者主要从内分泌治疗中获益[1]。内分泌治疗可改善乳腺癌生长依赖的内分泌环境，降低Luminal型乳腺癌的复发率，提高5年生存率，但内分泌治疗可影响绝经前患者体内生殖激素的水平和分泌节律，出现潮热、月经紊乱、情绪变化等类绝经期症状，降低了患者内分泌治疗的依从性[2]。中医认为乳腺癌患者接受内分泌治疗后的内分泌失调症状根本在于肝郁脾虚，肝肾阴亏，阴虚火旺，先天肾气衰退则后天营卫不和，临床多表现为肝肾阴亏、营卫不和。本研究采用补肝益肾之二至丸和调和营卫之桂枝汤合用治疗Luminal型乳腺癌内分泌治疗后潮热症状患者，取得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年6月在杭州市中医院接受内他莫西芬治疗出现潮热症状的绝经前Luminal型乳腺癌患者138例进行研究，所有患者均经手术病理证实为乳腺癌，免疫组化：雌激素受体（ER）（+）和/或孕激素受体（PR）（+），人表皮生长因子受体（HER）（-）；均经枸橼酸他莫西芬片治疗；年龄18～45岁，雌激素水平处于未绝经状态；KPS评分≥60分，预计生存期≥6个月；接受内分泌治疗后出现不同程度的潮热、月经紊乱等更年期症状；均符合肝肾阴虚营卫不合的辨证标准；所有患者均对研究知情并签署知情同意书。排除正在接受化疗或其他临床研究者；排除严重腹水、恶病质、脑转移者；排除伴有其他部位原发肿瘤者；排除既往接受过卵巢去势或卵巢切除术者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各69例。对照组69例，年龄26～43岁，平均（37.41±5.84）岁；TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期39例，Ⅲ期11例；手术方式：根治术21例，改良根治术40例，保乳术8例；潮热时间：上午21例，下午34例，前半夜9例，其他时间5例；病理类型：浸润性导管癌66例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌1例。研究组69例，年龄27～45岁，平均（37.62±5.63）岁；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期38例，Ⅲ期9例；手术方式：根治术20例，改良根治术38例，保乳术11例；潮热时间：上午24例，下午33例，前半夜10例，其他时间2例；病理类型：浸润性导管癌67例，浸润性小叶癌2例。两组患者年龄、分期、手术方式、潮热时间、病理类型比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入组后，对照组给予谷维素（哈尔滨泰华药业股份有限公司，生产批号：15021702，规格，10 mg）20 mg口服，3次/d。研究组给予二至丸联合桂枝汤治疗，方剂组成：女贞子、旱莲草各10 g，桂枝、芍药、生姜各9 g，炙甘草6 g，大枣12枚，水煎至300 mL，每日1剂，分3次服用。两组均以4周为1个疗程，均连续治疗2个疗程。

1.3 观察指标

①血清生殖激素水平。治疗前后抽取患者外周静脉血，采用放射免疫法检测血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、促黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、睾酮（T）和泌乳素（PRL）。②更年期症状。治疗前后根据改良Kupperman评分[3]评价患者的潮热汗出症状及总体更年期期症状，潮热汗出总分3分，0分表示无症状，1分表示<3次/d，2分表示3～9次/d，3分表示≥10次/d；改良Kupperman评分总分63分，得分越高症状越严重。③ki67表达。研究组随机选择30例试验对象，在治疗前细针穿刺活检（FCN）或怀疑恶性病变的病例手术切取活检，治疗后再次细针穿刺活检，取得病理标本，石蜡固定包埋，送检查进行ki67免疫组化染色，根据高倍镜视野下阳性细胞数平均比值进行分级，ki67阳性为核境界清晰的棕色、棕褐色颗粒，每张切片随机计数8个高倍视野1000个细胞中阳性细胞所占百分比[4]。

1.4 统计学方法

本研究所有数据均采用SPSS 22.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 兩组绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热患者治疗前后生殖激素水平比较

两组治疗前E2、P、LH、FSH、T、PRL水平比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）；研究组治疗后P、LH、PRL水平较治疗前显著降低（均P < 0.05），T值较治疗前显著升高（P < 0.05），E2、FSH与治疗前比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。对照组治疗后E2、P、LH、FSH、T、PRL水平与治疗前比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）。治疗后研究组P、LH、PRL水平低于对照组（均P < 0.05），T值高于对照组（P < 0.05），两组治疗后E2、FSH水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热患者治疗前后改良Kupperman评分比较

两组治疗前潮热症状评分和总体改良Kupperman评分比较差异均无统计学意义（均P > 0.05）；研究组治疗后潮热症状评分和改良Kupperman评分均较治疗前显著降低（均P < 0.05），对照组治疗后潮热症状评分和改良Kupperman评分与治疗前比较差异均无统计学意义（均P > 0.05），治疗后研究组潮热症状评分和改良Kupperman评分均显著低于对照组（P < 0.05）。

2.3 研究组治疗前后ki67表达变化

研究组治疗前乳腺组织ki67表达为（15.24±3.29）%，治疗后乳腺组织ki67表达为（14.97±3.74）%，差异无统计学意义（t = 0.345，P > 0.05）。

2.4 不良反应

两组治疗过程中均无药物相关性不良反应发生。

3 讨论

Luminal型乳腺癌主要从内分泌中获益，他莫西芬是选择性ER拮抗剂，体内可活化为恩度昔芬，同E2竞争性结合ER，改变乳腺癌生长的激素微环境，抑制肿瘤生长，研究显示，他莫西芬治疗可降低47%的乳腺癌术后复发和20%的5年病死率[4-6]。临床上采用他莫西芬辅助内分泌治疗绝经前Luminal型的一般方案为：服用他莫西芬2～3年，如无绝经和复发转移，则继续服用他莫西芬，如绝经则改用来曲唑，复发转移则改用卵巢去势联合芳香酶抑制剂治疗。他莫西芬治疗是长期的过程，常见潮热、盗汗等类更年期症状，不良反应的数目和程度与患者依从性差和中断治疗率显著相关[7-8]。

临床上治疗乳腺癌患者内分泌治疗后潮热方法有激素治疗、非激素治疗、辅助治疗和非药物治疗。激素替代治疗是治療更年期潮热的主要方式，治疗潮热效果确切，但基础研究显示低剂量雌、孕激素可加速乳腺癌发展，目前临床应用具有较大争议，尚缺乏大规模临床研究证明激素替代疗法对乳腺癌患者安全性[9-10]。非激素药物中选择性5-羟色胺再吸收抑制剂和γ-氨基丁酸口干、食欲减退、便秘、嗜睡等不良反应发生率较高，不易被患者接受。谷维素可调整和改善植物神经功能，改善精神神经失调症，常用于治疗更年期综合征，但单独应用效果欠佳，采用中西医结合方式治疗可提高疗效[11-12]。

中医上内分泌治疗所致类更年期综合征多归于“郁证”“脏躁”“经断前后诸证”等范畴。中医经典理论认为女性肾-天癸-冲任-胞宫轴调节生殖内分泌功能，肾气衰退是主因，肾气衰退可致阴阳失衡和脾胃之气衰退，脾胃失煦，化源不生，则营卫不和，出现阴阳、气血、营卫失调，导致肝肾阴虚、营卫不合，表现为发热、汗出、易感外邪等类绝经期症状[13-14]。二至丸由女贞子、旱莲草组成，女贞子甘平，为少阴之精，可益肝补肾，旱莲甘寒，可入肾补精；桂枝汤中由桂枝、芍药、生姜、炙甘草，大枣组成，生姜、大枣、甘草皆为食物，为脾胃所喜为补，合桂枝、芍药，辛甘酸甘合化，促进脾胃气血化生，“从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血”，具有补脾胃以生气血、调阴阳以求平衡之功效[15-17]。二方合用，补肝肾、生气血、调阴阳，可达阴平阳秘、诸病自消之功效。现代药理学研究显示，桂枝汤可通过影响前列腺素E2（PGE2）、15羟基前列腺素脱氢酶（15-PGDH）、一氧化氮合酶（NOS）、环磷酸腺苷（cAMP）、5羟色胺（5-HT）、蛙皮素等多种体温调节物质的水平，发挥体温调节作用[18-21]。二至丸可影响更年期综合征大鼠下丘脑5-HT神经递质释放，降低肛温[22]。

本研究结果显示，治疗后研究组LH、PRL显著降低，T水平升高，而FSH和E2水平未见显著差异，患者潮热症状评分和改良Kupperman评分显著降低，说明二至丸联合桂枝汤可减轻Luminal型乳腺癌内分泌治疗后潮热等类更年期症状，作用机制不是通过提高雌激素水平实现，详细机制有待进一步研究。

研究显示，Ki67是与细胞增殖相关的核抗原，是肿瘤增殖的重要指标，ki67高表达与乳腺癌复发和死亡风险增加有关[23]。本研究对治疗前后患者乳腺组织ki67表达进行观察，结果显示治疗前后乳腺组织ki67表达差异无统计学意义，结果认为二至丸合桂枝汤未增加乳腺组织ki67表达，具有良好的安全性，具体机制尚有待进一步研究。

综上所述，二至丸合桂枝汤对绝经前Luminal型乳腺癌治疗后潮热具有明显疗效，安全性高，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-10-10 本文编辑：张瑜杰）