三种不同治疗方案在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的应用效果

赵彦婷　刘彦肖　郝国荣

[摘要] 目的 探究三種不同治疗方案在保留剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者生育功能中的应用效果。 方法 回顾性分析河北省石家庄市平山县人民医院2013年11月～2015年11月收治的132例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，按照手术方法的不同将其分为A组（41例）、B组（36例）、C组（55例），A组患者实施子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术，B组患者采用阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术，C组行腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术。观察并记录三组手术时间、术中出血量、住院时间；对比术前、术后1 d β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平；并观察阴道流血时间、月经恢复时间、血β-HCG恢复正常时间。 结果 A组手术时间、术中出血量、住院时间分别为（16.24±4.25）min、（17.25±4.36）mL、（8.64±1.06）d，与B组[（57.24±12.24）min、（90.12±26.65）mL、（5.32±1.12）d]和C组[（73.65±11.78）min、（108.45±31.21）mL、（6.54±1.08）d]比较差异有统计学意义（P < 0.05）。三组患者术后β-HCG水平均较术前显著下降（P < 0.05），A组术后β-HCG水平显著高于B、C组（P < 0.05）。三组患者阴道流血时间、月经恢复时间以及血β-HCG恢复正常时间比较差异有统计学意义（P < 0.05），其中A组上述时间显著长于B、C组（P < 0.05）。 结论 子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术适用于Ⅰ型子宫瘢痕妊娠患者，瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术在保留患者生育功能的同时，可有效清除病灶，且创伤小，恢复快，适用于Ⅱ型子宫瘢痕妊娠患者，值得临床推广。

[关键词] 剖宫产；子宫瘢痕妊娠；生育功能；子宫肌壁修补术；瘢痕妊娠病灶清除术

[中图分类号] R713.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（c）-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the application effects of three different therapeutic schedules in reserving the fertility function of patients with uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods The clinical data of 132 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section admitted to Pingshan People's Hospital of Shijiazhuang City from November 2013 to November 2015 was analyzed retrospectively， the patients were divided into group A （41 cases）， group B （36 cases）， group C （55 cases） according to different surgical methods. Group A was taken uterine artery embolization combined with uterine curettage， group B was taken transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall， group C was taken laparoscopic cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall. The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay in the three groups were observed and recorded； the levels of β- human chorionic gonadotropin （β-HCG） before operation and after operation for 1 d were compared； the vagnal bleeding time， menstruation recovery time and the time of β-HCG return to normal was observed. Results The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay in group A was （16.24±4.25） min， （17.25±4.36） mL， （8.64±1.06） d respectively， which had significant differences compared with those of group B [（57.24±12.24） min， （90.12±26.65） mL， （5.32±1.12） d] and group C [（73.65±11.78） min， （108.45±31.21） mL， （6.54±1.08） d] （P < 0.05）. The levels of β-HCG after operation in the three groups were all significantly lower than those before operation （P < 0.05）， and the level of β-HCG after operation in group A was significantly higher than those of group B and group C （P < 0.05）. There were significant differences of vagnal bleeding time， menstruation recovery time and the time of β-HCG return to normal in the three groups （P < 0.05）， the time above in group A was significantly longer than that of group B and group C （P < 0.05）. Conclusion Uterine artery embolization combined with uterine curettage is suitable for patients with type Ⅰ uterine scar pregnancy， cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with repair of uterine muscle wall can effectively remove the lesions while reserving the fertility function， with small trauma and fast recovery， which is suitable for patients with type Ⅱ uterine scar pregnancy and worthy of clinical promotion.

[Key words] Cesarean section； Uterine scar pregnancy； Fertility function； Repair of uterine muscle wall； Cesarean scar pregnancy debridement surgery

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是指既往行剖宫产手术，再次妊娠时妊娠囊于剖宫产切口瘢痕处着床，胚囊大部分周围披覆子宫肌层和纤维瘢痕组织，而该部分组织较薄，易破裂，明显增加大出血的概率，危及患者生命安全[1]。该病若治疗不当可能导致不良妊娠结局，甚至损伤患者生育功能[2-3]。目前，对于该病的治疗目的为及时终止妊娠，避免出现大出血，保留患者生育功能，治疗手段主要有药物治疗、介入治疗。而对于该病的最佳治疗方法，目前仍存在较大争议，为探究该病的有效治疗方法，本研究特选取132例患者采用不同方法进行治疗，比较对患者生育功能的影响，旨在为临床制订最佳有效的治疗方案提供参考依据。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析河北省石家庄市平山县人民医院2013年11月～2015年11月收治的132例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床资料，按照治疗方法将其分为A组（41例）、B组（36例）、C组（55例）。A组年龄22～40岁，平均（32.65±4.23）岁；孕次2～6次，平均（4.12±0.12）次；本次妊娠距上次剖宫产时间平均（2.65±0.24）年；子宫瘢痕妊娠分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型21例。B组年龄22～41岁，平均（33.25±3.58）岁；孕次2～6次，平均（4.05±0.21）次；本次妊娠距上次剖宫产时间平均（2.45±0.23）年；子宫瘢痕妊娠分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型19例。C组年龄23～39岁，平均（33.25±3.25）岁；孕次2～6次，平均（4.23±0.35）次；本次妊娠距上次剖宫产时间平均（2.54±0.32）年；子宫瘢痕妊娠分型：Ⅰ型27例，Ⅱ型28例。三组患者年龄、孕次、距上次剖宫产时间等临床资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①既往剖宫产史，且符合《妇产科学》[4]中关于子宫瘢痕妊娠的诊断标准；②检查及随访资料保存完整。排除标准：①近期接受过相关药物或手术治疗，对本研究结果有影响者；②凝血功能障碍；③子宫破裂或腹腔内大量出血。

1.3 治疗方法

A组行子宫动脉灌注栓塞术联合清宫术，具体操作方法如下：①术前行常规肝肾功能、凝血功能、心电图、尿常规等相关检查。②常规消毒铺巾，局部麻醉下经皮穿刺右股动脉，置入动脉导管鞘，在导丝引导下行双侧子宫动脉选择性插管。③以明胶海绵颗粒栓塞左侧子宫动脉，同时于骼内骼外动脉开口处行高压造影，直至左子宫动脉分支及主干显影未见。采用相同的方法处理右侧子宫动脉。术后对股动脉穿刺点性加压包扎。④术后24～72 h内行B超引导下清宫术。

B组实施采用阴式瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术，具体操作方法如下：①术前行常规检查，术前3 d行阴道灌洗并上药。②行腰硬外联合全麻，患者取膀胱截石位，采用金属导尿管将膀胱排空，使用阴道拉钩和宫颈钳充分暴露阴道及宫颈及阴道前穹隆。向膀胱宫颈附着处下方注入10 mL生理盐水和6 U垂体后叶素，分离宫颈膀胱间隙。③于宫颈外口上方2 cm处，做一横行切口，于膀胱宫颈间隙进入。分离膀胱、打开腹膜，显示子宫峡部和子宫浆膜层，使用探针探及薄弱处，切除妊娠包块及部分瘢痕组织，并用刮匙搔刮宫腔。④B超检查显示无明显异常回声后，探针引导下横向缝合切口，检查创面出血，缝合腹膜，术后留置尿管。

C组采用腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术，具体操作方法如下：①术前1 d进流质饮食，术前12 h禁食，6 h禁饮，术前常规检查，备皮。②全身麻醉，患者取平卧位，行常规消毒铺巾，于脐轮下缘行1 cm纵行切口，建立气腹，置入腹腔镜后于左右下腹各行0.5 cm切口，建立手术器械通道。③以电钩打开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露病灶，沿边缘切除病灶，完成后缝合子宫创口，充分止血，冲洗盆腔，缝合伤口。

所有患者术后均行预防抗感染治疗，术后禁食6 h并予以流质饮食。

1.4 观察指标与判定标准

观察三组患者手术时间、术中出血量以及住院时间，比较三组患者术前、术后1 d β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，记录三组患者阴道流血时间、月经恢复时间，以及血β-HCG恢复正常时间。

1.5 统计学方法

利用统计学软件SPSS 20.0对本研究所得数据进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）描述，多样本比较行重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组子宫瘢痕妊娠患者手术时间、术中出血量及住院时间比较

三组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较差异有统计学意义（P < 0.05）。A组手术时间明显短于B、C组，术中出血量明顯少于B、C组（P < 0.05），但住院时间明显长于B、C组（P < 0.05）。B组和C组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 三组子宫瘢痕妊娠患者术前后β-人绒毛促性腺激素水平比较

术前三组患者β-HCG水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。术后三组β-HCG水平均较术前显著下降（P < 0.05），且A组术后β-HCG水平显著高于B、C组（P < 0.05），而B、C组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 三组子宫瘢痕妊娠患者术后恢复时间比较

三组患者阴道流血时间、月经恢复时间以及血β-HCG恢复正常时间比较差异有统计学意义（P < 0.05），A组上述时间显著长于B、C组（P < 0.05），而B、C组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

3 讨论

剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种，随着剖宫产率不断升高，该病的发病率逐年上升[5-6]。由于该病多发于育龄妇女，因此保留生育功能对于患者至关重要。故临床上以保留子宫、保护生育功能为主要治疗原则[7-8]，主要治疗方法为保守治疗和手术治疗，保守治疗主要适用于孕龄较小，生命体征稳定，无贫血、子宫破裂征象的患者。具有一定的局限性。手术治疗主要包括清宫术、宫腔镜下、腹腔镜下、阴道病灶清除术，以及全子宫切除术等[9-10]，而了解各种手术适应证及其疗效至关重要。

3.1 子宫动脉栓塞术联合清宫术的适应证及局限性

本研究结果显示，A组手术时间、术中出血量优于B组和C组，但B组和C组住院时间、β-HCG水平、阴道流血时间、月经恢复时间以及血β-HCG恢复正常时间优于A组。子宫动脉栓塞术联合清宫术具有安全微创、保留子宫、保留患者生育功能的优点，其适用于受精卵种植于瘢痕宫腔内患者，采用该治疗方法能够有效避免大出血等并发症，减少术中出血量，缩短手术时间，在临床中广泛用于治疗Ⅰ型瘢痕妊娠患者[11-12]。但是该手术对于受精卵种植于瘢痕深处肌层，孕囊向膀胱、腹腔内方向成长的患者，疗效并不理想，术后易导致妊娠组织残留，手术过程中可能导致盆腔脏器损伤，引发严重并发症。远期可能对卵巢功能产生一定影响[13-14]。此外，该手术对设备和人员技术要求极高，手术费用较高，在临床应用中受到较大的限制[15]。

3.2 阴道瘢痕妊娠病灶切除术联合子宫肌壁修补术的适应证和局限性

本研究结果显示，B组住院时间、β-HCG水平、阴道流血时间、月经恢复时间、血β-HCG恢复正常时间均优于A组。阴道瘢痕妊娠病灶切除术联合子宫肌壁修补术适用于术前血清β-HCG水平较高、妊娠组织有穿透子宫肌壁风险、子宫切口瘢痕部位肌壁菲薄、早期子宫破裂、病灶面积小的Ⅱ型患者[16]。该手术为一种新型微创手术，术后患者恢复快，并发症少。然而该手术术野较小，手术操作空间有限，无法充分暴露瘢痕处和盆腔内的情况[17-20]。若患者盆腔粘连较为严重，则手术过程中易出现大出血，增加手术难度和手术风险，最终导致手术失败。

3.3 腹腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术联合子宫肌壁修补术的疗效及局限性

本研究结果显示，B组和C组在手术时间、术中出血量、住院时间、β-HCG水平、阴道流血时间、月经恢复时间、血β-HCG恢复正常时间方面比较无显著差异。腹腔镜下治疗为一种微创治疗方式，主要适用于妊娠病灶较小、外凸向膀胱的Ⅱ型患者。与传统开腹手术比较，该手术创伤小，术后恢复快[21]。但是对于盆腔粘连较为严重的患者，该手术分离粘连较为困难，易导致术中大出血，引发周围脏器损伤，造成严重并发症[22-24]。另一方面与子宫动脉栓塞术联合清宫术相同，该手术对于设备和人员技术要求较高，因此在临床应用上受到限制。

在本研究中，研究对象采用不同的治疗方式，结果显示子宫动脉栓塞术联合清宫术在手术时间、术中出血量方面占优势，而其余两种手术在保留患者生育功能以及恢复时间方面占优势。但三种手术均有一定的局限性，因此，临床上可根据患者实际情况和医院条件综合考虑选择治疗方式。

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（收稿日期：2016-10-03 本文编辑：张瑜杰）