心血管临床热点漫谈——从谁是第三个降压药说起

周渝　王亮

【摘要】随着社会经济的快速发展，人们的生活水平和质量得到了有效的提升，再加上生活工作节奏的加快，目前出现心血管病的患者数量在不断增加，而且同时还逐渐向低龄化趋势发展。目前在临床治疗中口服的降压药主要包括利尿药、CCB（钙通道拮抗药）、ARB（血管紧张素受体拮抗药）、ACEI（血管紧张素转化酶抑制药）、BB（肾上腺素阻滞药）以及AB（肾上腺素受体阻滞药）六大类。本文主要认为第三个降压药主要是利尿药，并对此做出了相关的简单分析和讨论。

【关键词】心血管疾病；临床治疗；第三个降压药

【中圖分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.30.00.02

1 利尿药概述

在相关研究结果资料中显示，如果只是用单一药物的话，只能够控制29%的高血压，当联合两种及两种以上的降压药则能够控制71%的高血压。在美国指南JNC7中明确指出，当收缩压>20 mmHg、舒张压>10 mmHg，在开始的时候就应该联合两种降压药治疗[1]。而在英国UKPDS中则指出，对于高血压合并糖尿病的患者来说，则需要联合两种及以上的药物治疗。

随着医疗水平的不断发展和提高，人们逐渐加大对药物的研究力度，这也就逐渐改变了联合用药的原则。在2007年，欧洲高血压联合用药指南中重新公布了最佳的联合用药方案，其六边形框架图如图1所示（其中实线表示获益较大或值得推荐的联合方案，虚线表示获益较小或不值得推荐的联合方案）[2]。

目前在心血管临床治疗中利尿药应用比较广泛的主要是噻嗪类利尿药，在高血压治疗中的应用时间比较长，而且效果显著，即使单一应用的话也能够有效的降低患者血压，如果与其他药物联合使用的话效果更加，而且相较于其他的治疗药物来说，价格低廉。因此，利尿药在降压治疗中发挥着重要的作用。但是在近几年来，随着新型药物的逐渐出现，同时医生和患者都比较担心利尿药产生的副作用，明显的降低了对利尿药的使用率。在相关调查中显示，目前在三甲医院中对利尿药的使用率仅仅只有12%左右[3]。

2 合理使用利尿药

按照利尿药的功能和作用位置的不同，可以将利尿药简单的分为三种类型，即噻嗪类利尿药、襻利尿药以及保钾利尿药。噻嗪类利尿药的作用中等，主要是应用于远曲肾小管，以氢氯噻嗪为代表；襻利尿药的作用较强，主要是应用于肾髓襻升支皮质段，以呋塞米为代表；保钾利尿药的作用较弱，主要是应用于集合管和远曲小管以及醛固酮受体，以阿米洛利、氨苯蝶啶以及螺内酯为代表。其中在降压治疗中应用较为广泛的主要是噻嗪类利尿药，降压效果好、服用剂量小而且副作用小，将这类利尿药细分的话又可以分为噻嗪样利尿药和噻嗪型利尿药两种。当患者服用噻嗪样利尿药18 h之后，才会逐渐开始出现半衰期，这样降压效果、持续时间以及影响强度就会更加的显著，而且也不会增高尿酸；当患者服用噻嗪型利尿药10 h之后，就会出现半衰期，同时患者也会出现轻微的尿酸增高，为了降低副作用，一般每天只会服用小剂量的噻嗪型利尿药，这样就能够基本忽视其代谢影响[4]。在相关研究调查结果中显示，噻嗪类利尿药的服用剂量与降压效果之间的关系不大，也就是说患者服用大剂量或小剂量的效果基本是一样的，但是如果计量过大的话，很容易会导致患者的脂代谢和血糖代谢出现紊乱，并且导致血钾过低。在以下的临床治疗中，利尿药都发挥出重要的作用和优势：

（1）老年高血压治疗。随着人们生活水平和质量的提高，在加上老龄化现象越来越严重，我国每年高血压的患者处于不断增长当中，而且在所有的患者中，超过60%的患者都是老年人。在老年人群中出现高血压疾病的话，其发病机制主要是由于容量负荷增加导致的，同时对钠盐高度敏感，再加上老年患者的肾素水平不没有出现明显的升高，这样采用噻嗪类利尿药治疗的话，其效果较为突出，这主要是由于噻嗪类利尿药主要是以排钠为主。在英国高血压指南中提出明确的建议，高血压患者的年龄如果在55岁以下，则主要采用ACEI类或ARB类药物治疗；如果面临超过55岁以上的话，则主要采用CBB类或利尿药治疗[5]。

（2）单纯收缩期高血压。对于这类高血压患者来说，主要的人群还是以老年人为主，因此治疗的药物也应该首选利尿药。如果患者同时出现脂代谢问题的话，可以使用噻嗪样利尿药；如果单一用药效果不明显的话，则可以联合CCB类药物用药。

（3）盐敏感型高血压。在所有的高血压患者中，盐敏感型高血压患者数量应该占一半以上，而且以北方人居多，这主要是由于北方地区人们日常的饮食中对盐分的摄入比较多，很多人每天都超过了16 g。随着人体内钠盐的增加，就会导致容量负荷增加，进而出现升压反应敏感。对于利尿药来说，其作用就是排钠，这样就能够达到降压效果。

（4）肥胖人群高血压。导致人体出现肥胖的主要原因就是由于身体内的水钠潴留增多而导致的，服用利尿药的话，患者的血压能够得到有效的降低，同时也能够减轻体重。

（5）合并心衰高血压。针对高血压合并心衰患者来说，如果服用利尿药的话会比较复杂，还需要注重对技巧的使用，遵循“交替”、“联合”、“优先”的原则。

（6）合并糖尿病高血压。针对高血压联合糖尿病患者来说，由于胰岛素抵抗导致患者的容量负荷与水钠潴留都出现了一定程度的增加，血压升高的现象难以得到有效的控制。因此，应该与小剂量利尿药联应用，其降压效果和降压达标率都能够得到有效的提升。

3 单片复方制剂助力联合降压

随着科学技术的发展，在近几年来研制出一种单片复方制剂，这主要是一种以较小计量利尿药为主要成分的复方降压制剂。单片复方制剂一般都是由12.5 mg氢氯噻嗪（半片）联合一片CCB类、ACEI类、ARB类药物共同合成一片新药。在相关研究结果中表明，如果只是使用单一降压药的话，平均只能够降低5.5 mmHg舒张压和9.1 mmHg收缩压，但是使用单片复方制剂的话，则可以成倍的增加降压效果。比如患者服用了ABB类药物联合小剂量的氢氯噻嗪，一方面降压效果和服药依从性都得到了显著的提高，另一方面也有效的避免了患者出现血糖代谢异常和电解质紊乱等方面的问题。

由此可见，在心血管临床治疗过程中，利尿药发挥着重要的作用，能够有效的降低患者血压，如果在第一和第二和降压药中都没有应用利尿药的话，那么利尿药就一定要当做是第三个药来使用，这样才能够得到良好的治疗效果。

参考文献

[1] 孙晓臣，洪 斌，罗 勇，汪自龙，罗 溶.对心血管临床药物合理使用相关问题的研究[J].中国地方病防治杂志，2014，S1：192.

[2] 写在“心血管临床热点漫谈”栏目开卷前[J].中国乡村医药，2014，21：3.

[3] 薛松维.心血管临床热点漫谈克服血压测量中的尾数现象偏好[J].中国乡村医药，2015，09：52.

[4] 宋景晨，陈 彤，徐锡武，陈晓红，王吉善，马谢民.美国三大心血管临床专科评价项目比较分析及启示[J].中国卫生质量管理，2015，05：115-118.

[5] 程 飞，兰 军，涂 昌，陈本发，蕫家龙.缬沙坦治疗心血管疾病的临床疗效观察[J].当代医学，2013，21：141-142.

本文编辑：吴宏艳