白芍总苷防治放射性肝损伤形成的临床研究及其作用机制

高世乐　胡宗涛　董六一　费振乐　马金柯 刘纪云

[摘要] 探讨白芍总苷防治放射性肝损伤的作用，并探讨其可能作用机制。选择解放军第105医院三维适形放射治疗原发性肝癌患者36例，随机分为单纯照射组、白芍总苷组、对照组。ELISA法检测各组血清中AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1含量。与单纯照射组及对照组相比，白芍总苷能明显降低血清AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1含量（P<0.05或P<0.01）。研究得出白芍总苷可有效防治放射性肝损伤，其作用机制可能与抑制TGFβ1表达，减少胶原纤维合成有关。

[关键词] 白芍总苷； 小柴胡汤； 放射性肝损伤； TGFβ1； 作用机制

Clinical efficacy and mechanism of total glucosides from white paeony for radioactive liver damage

GAO Shile1， HU Zongtao1*， DONG Liuyi2， FEI Zhenle3， MA Jinke3， LIU Jiyun3

（1. The Third Tumor Section， 105th Hospital of Chinese PLA， Hefei 230031， China；

2. Department of Pharmacology， Anhui Medical University， Hefei 230032， China；

3. Department of Radiotherapy Center， 105th Hospital of Chinese PLA， Hefei 230031， China）

[Abstract] To discuss the effects of total glucosides from white paeony on preventing and treating radioactive liver damage， and explore its possible mechanisms. Thirtysix patients with primary hepatic carcinoma from 105th Hospital of Chinese PLA were treated with 3dimensional conformal radiotherapy and randomly divided into simple irradiation group， total glucosides from white paeony group， and control group. The levels of AST， ALT， HA， LN， PCⅢ， CIV and TGFβ1 in serum of various groups were determined by using ELISA method. As compared with the simple irradiation group and control group， total glucosides from white paeony could obviously decrease the levels of AST， ALT， HA， LN， PCⅢ， CIV and TGFβ1（P<0.05， P<0.01）. The results showed that the total glucosides from white paeony could effectively prevent and treat radioactive liver damage， and its mechanism might be associated with decreasing the levels of TGFβ1， and inhibiting the synthesis of collagen synthesis.

[Key words] total glucosides from white paeony； Xiaochaihu decoction； radioactive liver damage； TGFβ1； mechanisms

原发性肝癌（primary liver cancer，PLC）为全球常见五大恶性肿瘤之一，手术切除为PLC治疗首选方法，多数患者就诊时已属中晚期，只有10%～30%患者具備手术指征。因此手术之外的其他综合治疗手段越来越多地运用到患者，如无水酒精注射、射频消融治疗、肝动脉介入栓塞化疗、全身化疗、靶向药物治疗、放疗等[1]。无水酒精注射时因乙醇的渗透能力有限，仅适用于肝脏癌灶小于3 cm[2]；射频消融治疗仅适用于肿瘤分化程度好、癌灶范围≤2 cm的肝癌患者[3]；肝动脉化疗栓塞治疗仅适用于没有门脉癌栓患者，且治疗后易复发；全身化疗有效率较低；靶向药物索拉菲尼对于晚期肝癌可延长中位生存期2～3月，对于合并肝炎和肝硬化患者同样适用，但是费用昂贵限制了临床使用[4]。近年来三维适形放疗（threedimensional conformal radiation therapy，3DCRT）和调强适形放疗（intensitymondulated radiation therapy，IMRT）的出现成为中晚期PLC患者新的治疗途径[3]，其利用先进的影像和计算机技术，可以使放射线在体内的高剂量分布与肿瘤形状在三维空间上一致，热点剂量集中在肿瘤区域内。尽管如此，正常肝细胞仍不可避免地受到一定剂量放射线照射，会发生一系列生理、病理变化，产生放射性肝损伤（radiationinduced hepatic injuries，AIHI），按发生时间可分为急性放射性肝炎（acute radiation hepatitis，ARH）以及放射性肝纤维化（repatic radiation fibrosis，HRF），轻者纳差、乏力，重者转氨酶升高、肝区疼痛、黄疸、腹水甚至急性肝衰竭、死亡，放射性肝损伤重在预防，早期诊断和早期治疗[5]。

中药白芍总苷（total glucosides of paeony，TGP）是从毛茛科植物芍药中提取的有效成分，具备抗炎、保肝、镇痛、抗过敏、免疫调节等作用[6]，而白芍总苷胶囊其主要成分即为白芍总苷，规格为每粒0.3 g，芍药苷含量不少于104 mg，为淡黄色粉末胶囊制剂。芍药苷对大鼠急性放射性肝炎及放射性肝纤维化具备保护作用，已经通过前期研究结果证实[7]，对照组药物选用小柴胡汤，已有文献报道[8]，小柴胡汤可通过降低患者血清TGFβ1及Ⅰ，Ⅲ型胶原表达水平，降低血清转氨酶，改善肝功能，可达到降低甚至逆转早期肝纤维化的作用。那么白芍总苷对于人引起的放射性肝损伤是否具备同樣作用以及疗效如何，是本课题组需要研究的内容。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集解放军第一○五医院2010年9月—2014年12月经病理学确诊为原发性肝癌患者36例，其中男性25例，女性11例，平均年龄（48.3±12.5）岁，肿瘤最大内径2.5～10.5 cm。入组标准[9]：①经血清肿瘤标志物AFP、影像学检查或肝脏病灶穿刺病理学诊断证实为原发性肝癌，无其他部位远处转移或胸腹腔积液者；②ECOG评分≤2分；③无手术指证或拒绝手术治疗患者；④初治患者，未接受其他抗肿瘤治疗；⑤肝功能ChildPugh分级评价为A级或B级；⑥预期生存期≥26周；⑦血清乙肝标志物定量检测无明显统计学差异；⑧无放射治疗禁忌症。

1.2 检测试剂与药物 HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1试剂盒（上海亚培生物科技有限公司）；AST，ALT试剂盒（南京建成生物工程研究所）；白芍总苷胶囊（帕夫林），规格0.3 g/粒，批准文号H20055058（宁波立华制药有限公司）；小柴胡汤方剂组成：柴胡15 g、人参9 g、黄芪9 g、半夏9 g、生姜9 g、灸甘草9 g、大枣12 g等，每日1剂，分早晚温服（由解放军第一○五医院制剂室制备）。

1.3 仪器 美国VARIN 21EX直线加速器（美国瓦里安医疗器械公司）；SPECTRA MAX 190型酶标仪（美国Molecular Devices公司）。

1.4 分组情况 将36位患者随机分为单纯照射组、白芍总苷组、对照组。单纯照射组仅做放射治疗，白芍总苷组自放疗第1天开始口服药物，每次0.6 g，每日3次；对照组每日1剂小柴胡汤，分早晚口服，药物治疗至放疗第26周末结束。

1.5 放射治疗方法 ①定位扫描：所有患者采用三维适形放疗，水解塑料体模固定，放疗前CT下碘海醇注射液增强扫描（3 mL·kg-1），扫描范围自气管隆突平面下至右肾下极，扫描层厚3 mm，将定位CT图像传输至三维计划设计系统。②靶区勾画：由临床医师勾画靶区，肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）为影像学上可见的大体肿瘤体积，临床靶区（clinical target volume，CTV）为GTV外放0.5～1.0 cm，计划靶体积（planning target volume，PTV）在CTV外放0.5 cm。③放疗分割剂量：95%等剂量曲线包绕PTV，4 000～6 000 cGy/20～30 F/4～6 W，正常肝脏3 000 cGy受照体积<60%。

1.6 指标测定 放疗第2，4，8，12，26周末晨6点采集空腹静脉血10 mL，2 500 r·min-1离心10 min，收集上清液，酶联免疫法检测所有患者血清AST，ALT，HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1等指标。

1.7 放射性肝损伤判定[10] ①既往接受过肝脏放疗；②影像学检查：腹部超声或腹部CT排除肿瘤进展，腹部CT表现为肝脏放疗剂量区周围出现宽窄不一形状各异的低密度改变，与肝脏解剖无关；③实验室检查：典型转氨酶异常升高；④临床表现：伴或不伴短期内迅速出现大量腹水或肝脏肿大。

1.8 数据统计 数据用±s表示，所有数据运用SPSS 18.0软件进行统计学分析，不同治疗组与单纯照射组比较，定量资料采用t检验进行比较，P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异有极显著性。

2 结果

2.1 一般情况 各组患者均顺利完成既定剂量放疗，单纯照射组患者随着照射剂量增加，出现不同程度食欲下降、精神萎靡、睡眠质量下降、肝区胀痛、体重下降、ECOG评分升高等表现；白芍总苷组也出现上述改变，但相对减轻；对照组放疗毒副反应介于两者之间，以上各组放疗期间不良反应均可耐受。

2.2 血清HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1变化 单纯照射组患者放疗期间血清HA，LN，PCⅢ，CIV，TGFβ1指标较放疗前明显升高，且与照射剂量呈正相关；白芍总苷组相关指标随着照射剂量增加也升高，但增加趋势较单纯照射组减缓（P<0.05 或P<0.01）；对照组同样具备类似作用，但无白芍总苷组明显（P<0.05 或P<0.01），见表1～5。

2.3 各组患者不同时间血清AST，ALT变化 单纯照射组患者放疗期间血清AST，ALT指标较放疗前明显升高，且增加幅度明显，超过正常参考值范围；白芍总苷组随着照射剂量增加，出现转氨酶升高，但增加趋势较单纯照射组明显减缓（P<0.05 或P<0.01）；对照组也可具备保肝作用，但保肝降酶作用无白芍总苷组明显（P<0.05 或P<0.01），见表6，7。

3 讨论

我国是PLC高发地区，肝脏又属于放射敏感器官[11]，敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾脏，放疗为中晚期肝癌的主要治疗手段之一[12]，随着放疗广泛运用于肝癌放疗，在局部疗效提高的同时，随之而来不可避免地出现放射性肝损伤及放射性肝纤维化。

放射性肝损伤多发生在治疗后1～2个月[13]，临床主要表现为腹胀、腹痛、腹水、乏力、纳差，实验室检查可有转氨酶升高及肝纤维化指标HA，LN，PCⅢ，CIV升高。HA是蛋白质和糖胺多糖共价合成的蛋白多糖，是细胞外基质的主要成分，当肝细胞出现损伤时，HA合成增加降解减少，血液中含量增加，在肝纤维化四项中最为敏感[14]；LN可反映肝纤维化进展与严重程度，与肝纤维化形成密切相关[15]；PCⅢ升高程度与肝纤维化程度和炎症、坏死密切相关；CIV是基底膜的主要胶原成分，肝纤维化时血清CIV含量增加，是早期诊断肝纤维化的一个重要指标[16]。胡宗涛[17]课题组通过前期动物实验证明在放射性大鼠肝纤维化的发生中放疗第4周血清HA，LA，PCⅢ水平开始升高，一直持续到第26周，同时证明了TGFβ1是肝纤维化发生过程的最强促胶原生成因子，血清TGFβ1水平和肝脏TGFβ1表达在第12周达到峰值，是放射性肝纤维化发生的中心环节。TGFβ1是二聚多肽类的生长因子家族，具有多种活性的细胞因子，肝细胞中的库否细胞、肌成纤维细胞、内皮细胞等均可产生，当肝纤维化发生时，TGFβ1异常升高，放射性肝纤维化形成，TGFβ1一旦启动，通过旁分泌和自分泌使肝星状细胞转变为胶原纤维等细胞外基质，肝纤维化形成，其中HA，LN，PCⅢ，CIV是细胞外基质的主要成分。而白芍总苷胶囊的主要成分为白芍总苷，可使血清HA，LN，PCⅢ，CIV的表达明显减轻，进而抑制TGFβ1表达，是抗肝纤维化的重要机制。

本文通过研究发现，单纯照射组患者血清中HA，LN，PCⅢ，CIV及 TGFβ1各组指标检测结果，除CIV在第4周至第8周无明显变化外，其余各组自第2周开始随着放疗剂量增加持续升高，呈剂量正相关；其肝功能指标AST及ALT亦呈升高趋势，急性放射性肝损伤及肝纤维化产生。当分别给予白芍总苷胶囊及小柴胡汤口服干预后，各组相关指标检测均不同程度降低；且白芍总苷组疗效明显优于对照组，临床使用方便，为防治放射性肝损伤及肝纤维化提供又一途径。

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[责任编辑 曹阳阳]