直肠癌经腹会阴联合切除术后会阴巨大缺损的治疗策略

隋金珂 王启 楼征 孟荣贵 杨超 张卫

•经验交流•

直肠癌经腹会阴联合切除术后会阴巨大缺损的治疗策略

隋金珂1王启2楼征1孟荣贵1杨超1张卫1

目的探讨直肠癌术后会阴部软组织缺损修复的策略和方法。方法通过针对性的多学科讨论，分别采取会阴部轴型皮瓣转移治疗阴道后壁缺损和岛状臀大肌肌瓣转移术治疗复发性直肠癌伴膀胱会阴瘘的复杂病例2例。结果2例患者术后均恢复良好，无围手术期并发症和死亡。结论肛肠外科医生因根据患者的具体病情和需求，组织个体化的多学科治疗团队进行治疗，恰当的（肌）皮瓣移植术对直肠癌术后会阴部巨大缺损疗效满意。

直肠肿瘤； 治疗； 经腹会阴联合切除术； 肌瓣移植术； 皮瓣转移术

随着近些年来手术技术和手术器械的发展，直肠癌低位保肛技术已经广泛应用，特别是近年来经括约肌间切除（intersphincteric resection，ISR）和拖出式适形切除术的应用，极低位保肛已经成为可能，其安全性及术后肛门功能也已得到认可［1］。但是直肠肛管癌和极低位直肠癌的外科治疗中，经腹会阴联合切除术仍然是目前重要的手术方式，该手术创伤大，对患者预后的生活质量影响较大。对于一些特殊情况，例如肿瘤巨大或者肿瘤侵犯周围脏器，此类患者手术范围较一般患者更大，会阴部切口缺损大，有部分患者可能伴有临近器官的缺损，如阴道下段，或者伴有大量盆底组织缺损，会阴部伤口无法做到直接缝合，或者直接缝合后会严重影响患者器官功能，如何处理此类会阴部的伤口成为临床医生面临的一个较为棘手的问题［2-3］。因此，笔者结合自己经验，介绍了直肠癌术后会阴部缺损修复的策略和方法，以供参考。

资料与方法

一、会阴部轴型皮瓣转移治疗阴道后壁缺损

（一）病例介绍

患者A，女性，48岁，因“肛门部坠胀感伴排便习惯改变1年”来我院就诊，行肠镜检查提示：直肠肛管占位，活检病理结果提示腺癌。盆腔CT增强提示直肠肛管癌侵犯阴道。经多学科讨论给予长程新辅助放疗联合口服卡培他滨放疗增敏。放疗后6周评估：肠镜检查提示直肠肛管处粘膜充血，水肿、糜烂，有瘢痕，其余结肠未见明显异常。查体：腹部查体未见明显异常。胸膝位，肛门外观未见明显异常。直肠指诊：肛管括约肌功能正常。直肠前壁距肛缘2 cm处可及瘢痕样组织，范围约2cm× 2 cm，质硬，表面粗糙，无法推动。双合诊可及阴道后壁受肿瘤侵犯。指套退出未见血染。肿瘤标志物：CEA：1.5 ng/ml，CA199：＜2.00 U/ml。再次经多学科讨论决定采取经腹会阴联合切除术＋部分阴道壁切除＋会阴部轴型皮瓣移植术。

（二）手术方法

该患者于新辅助治疗后8周在全麻下行直肠癌经腹会阴联合切除术联合部分阴道壁切除联合会阴部轴型皮瓣移植术。会阴部轴型皮瓣内侧起自大阴唇外侧，沿阴毛外侧延伸至大腿根部，使其形成长约10～14 cm，宽约5～6 cm大小皮瓣，远端呈船头形，近段呈鱼尾分叉状。该皮瓣血供来自阴唇后动脉，该血管位于皮瓣分叉两尾尖连线中点处，故分离该皮瓣时需注意保护该血管［3］。游离出会阴部轴型皮瓣，将皮瓣经皮下隧道潜行牵拉填塞至切口内，皮瓣尖端与阴道残端缝合固定，间断缝合皮瓣与周围组织，缝合后碘仿纱布阴道填塞压迫，促进皮下组织贴合，7天后可拔除。会阴部切口留置皮片引流，骶前留置双套管接低负压吸引，分别于术后48小时和术后2周拔除（图1A～E）。

二、岛状臀大肌肌瓣转移术治疗会阴部巨大软组织缺损

（一）病例介绍

患者B，男性，59岁，因家族性腺瘤性息肉病癌变在我院行全大肠切除联合直肠癌经腹会阴联合切除术联合末端回肠造口术，术后病理提示T3N1M0，遂给予盆腔放疗，放疗后会阴部切口出现持续性渗液，伴有发热，对症治疗后好转，经瘘口注入碘水造影显示：膀胱会阴瘘。给予瘘口内留置引流管并每日冲洗换药治疗。术后5年我院复查PET-CT检查提示直肠癌术后盆腔复发。经多学科讨论，患者目前出现膀胱会阴瘘，生活质量差，且未发现肿瘤远处转移，遂给予手术治疗。

（二）手术方法

患者在全麻下行骶尾骨部分切除＋膀胱会阴瘘切除＋膀胱修补＋岛状臀大肌肌瓣转移术。术中探查见瘘口深达膀胱，膀胱见一1 cm×1 cm大小瘘口，瘘口周围组织疤痕样增生。暴露骶尾骨至S2水平，咬除骶尾骨及周围组织，注意保护马尾神经及硬膜囊。沿瘘管完整剥离瘘管周围硬化组织，上至膀胱下极，将瘘管及周围组织完整切除，间断缝合膀胱壁。取左侧臀部中下弧形切口，游离出左侧臀大肌中下1/2部分，注意保护臀下动脉，将臀大肌瓣翻折牵拉填塞至会阴切口内缝合固定。骶前留置双套管接低负压吸引（图2A～C）。

图1 会阴部轴型皮瓣转移治疗阴道后壁缺损。图1A：腹会阴联合切除＋阴道后壁切除术后；图1B：设计会阴部轴型皮瓣；图1C：游离出会阴部轴型皮瓣并将皮瓣经皮下隧道潜行牵拉填塞至切口内；图1D：皮瓣尖端与阴道残端缝合固定，间断缝合皮瓣与周围组织；图1E：碘仿纱布阴道填塞压迫，会阴部切口留置皮片引流，骶前留置双套管接低负压吸引

结 果

一、术后临床病理和围手术期安全性

患者A术后第2天造口有排气，第3天起给予流质饮食，术后48小时第一次更换会阴部敷料，观察皮瓣血运良好。术后第7天拔除阴道碘仿纱布，皮瓣血运佳。术后第8天出院，出院一周后来院拔除骶前引流管，复诊时查体见皮瓣愈合良好。术后病理提示：紧邻齿状线见一粘膜粗糙区域，范围2 cm×1.5 cm，直肠外膜附少量阴道壁组织，大小3 cm×2.5 cm×0.5 cm。镜下见肿瘤浸润至直肠外膜外，阴道壁组织可见肿瘤侵犯，直肠外膜淋巴结（0/19）未见肿瘤转移，可见神经侵犯，未见脉管侵犯，未见癌结节。

患者B术后第3天造口有排气，给予流质饮食，术后48小时会阴部更换敷料见会阴部切口愈合良好，无红肿及渗出。患者于术后3周拔除骶前引流管后出院。术后病理：送检膀胱会阴瘘组织中见肿瘤细胞浸润性生长，局部可见大量黏液分泌并形成黏液湖，并可见大量炎性肉芽组织，送检骶骨组织未见肿瘤细胞。

二、术后随访结果

患者A术后3周起给予mFOLFOX 6方案化疗，目前门诊随访，腹部及会阴部切口愈合良好，重建阴道功能良好。

患者B术后2月至我院复查，会阴部切口愈合良好，给予化疗（FOLFIRI方案）及靶向治疗（安维汀），术后2年死于肿瘤复发。

讨 论

随着多学科治疗模式的推广和治疗手段的进步，越来越多的复杂直肠癌患者仍能接受手术治疗，但术后往往会带来会阴部软组织的缺损，勉强直接缝合后，不仅伤口并发症发生率高，同时也会导致脏器功能的丧失。特别对于术前行新辅助放疗的直肠肛管癌患者，肌瓣或皮瓣转移术修复会阴部缺损和未行肌瓣或皮瓣转移术的患者相比，前者伤口并发症的发生率远低于后者［4-6］。对于局部晚期直肠癌、复发性直肠癌我院常规进行多学科讨论，但一般的直肠癌多学科治疗模式中并不包括整形外科，笔者认为，对于切除会阴部软组织范围大、术后缝合存在困难的病例，应在多学科治疗团队中加入有经验的整形外科医生。只有针对不同病情和需求的患者、匹配相应的多学科诊疗模式，才能达到真正意义上的多学科个体化治疗。

图2 岛状臀大肌肌瓣转移术治疗会阴部巨大软组织缺损。图2A：腹会阴联合切除＋骶尾骨切除术后会阴部巨大缺损；图2B：游离出左侧臀大肌中下1/2部分，将臀大肌瓣翻折牵拉填塞至会阴切口内；图2C：缝合切口，骶前留置双套管接低负压吸引

直肠癌切除术后进行软组织瓣转移的主要目的在于：（1）功能性重建：例如肿瘤侵犯阴道后壁，在早期，笔者曾经进行过直肠癌腹会阴联合阴道后壁切除，术后重建采取直接缝合的方式，尽管术后伤口愈合良好，但由于阴道壁切除范围较大，直接缝合后形成了一个“小阴道”，影响了术后患者的生活质量。而本例患者联合整形外科医生采用会阴部轴型皮瓣转移治疗阴道后壁缺损，不仅愈合良好，并且术后功能满意；（2）组织间隙填塞：对于复发性直肠癌行盆腔脏器联合切除术后常常导致软组织缺损并导致大范围的死腔形成，同时由于复发性直肠癌多接受过放疗，组织疤痕多，缺乏弹性和愈合能力，术后极易发生感染。采取软组织瓣移植可以缩小死腔，还可以提供充足的血供，预防局部的感染。移植软组织瓣的方法种类繁多，目前有报道的可用于修补会阴部缺损的手术方式有腹直肌肌瓣、股薄肌肌瓣和臀大肌肌瓣等，不同手术方式各有其优势，也有其局限性。如腹直肌肌皮瓣可能导致腹壁疝的发生，股薄肌因其体积和面积较小而很难适合较大盆底缺损的重建，而臀大肌肌瓣相对而言组织血供丰富，组织量大，一般臀大肌下1/3～1/2部分的肌肉可用来移植，该部分肌肉的血供来自臀下动脉，其余部分臀大肌用于保持原有功能。本组资料中，1例术后复发合并膀胱会阴瘘的患者就采用了岛状臀大肌肌瓣转移术治疗会阴部巨大软组织缺损取得满意效果。

由于接受软组织瓣转移术的患者往往病情比较复杂，术前多接受过放疗、化疗甚至放化疗，同时手术创面大，术后伤口愈合能力差并易发生感染，而一旦术区的感染性并发症，这对于转移软组织瓣而言会产生灾难性后果。因此，围手术期的妥善处理是保证手术成功的重要因素。

首先，术前给予充分评估，纠正贫血、低蛋白血症等不利因素。对于术前接受安维汀等靶向药物的患者至少停药6～8周后手术，接受术前长程放疗的患者一般术后6～8周内手术。其次，术后48小时以后再打开敷料，保证软组织瓣与周围组织已形成初步的粘附。第三，保证引流通畅。在此，笔者强调术后要给予持续的低负压吸引，其优点在于：（1）可以充分引流，避免盆腔术区的积血积液而引发的感染；（2）能够通过负压减小残留的组织空腔，避免术后死腔的形成；（3）持续负压本身能发挥促进组织愈合的作用。研究表明，适宜的负压引流通过增大血管内外压力差的方式促进了创面的血液循环，从而加速创面的生长和愈合。笔者建议术后2周左右拔除双套管，不宜过早。这是因为转移肌皮瓣手术创面大、渗出多，过早拔除后一旦发生积液，很容易导致原本初步愈合的创面再次撑开，从而导致手术失败。

总之，肛肠外科医生因根据患者的具体病情和需求，组织个体化的多学科治疗团队进行治疗，恰当的（肌）皮瓣移植术对直肠癌术后会阴部巨大缺损的患者恢复器官功能、提高生活质量方面有满意疗效。

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Treatment strategy of massive defects in patients with rectal cancer after abdominal perineal resection

Sui Jinke1, Wang Qi2, Lou Zheng1, Meng Ronggui1, Yang Chao1, Zhang Wei1.1Department of Colorectal Surgery, Changhai Hospital;2The sixth team of student brigade, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China
Corresponding author: Zheng Lou, Email: louzhengpro@126.com

ObjectiveTo explore the strategies and methods of repairing the perineal soft tissue defect after rectal cancer operation.MethodsBy the multidisciplinary treatment discussion, axial pattern skin fl ap was adopted to treat the patent with vagina defect because of rectal cancer resection. Island gluteal musculocutaneous fl ap was adopted to treat the patient with recurrent rectal cancer and vesicoperineal fi stula.ResultsThe patients recovered well. There were no perioperative morbidity and mortality.ConclusionsThe colorectal surgeon should organize a multidisciplinary team according to individual condition. Appropriate fl ap transplantation has satisfactory effect for giant perineal defect because of rectal cancer operation.

Rectal neoplasms; Therapy; Abdo minal perineal resection; Muscle flap transplantation; Skin fl ap transplantation

2016-09-25）

（本文编辑：关旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.014

国家重点临床专科军队建设项目（No.2016-3）；上海市科委引导项目（No.134119a380）

200433 上海市长海医院肛肠外科1；200433，第二军医大学学员旅学员六队2

楼征，Email：louzhengpro@126.com

隋金珂, 王启, 楼征, 等. 直肠癌经腹会阴联合切除术后会阴巨大缺损的治疗策略[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志, 2017, 6(1): 64-67.