低剂量CT筛查肺癌，有效果也有争议

王峰+张予辉+施焕中+石殿鹏

低剂量CT，是筛查肺癌的一种手段。通过筛查来实现肺癌的早期诊断和早期治疗，可有效降低病死率。但是，国内对低剂量CT肺癌筛查的认识和诊疗水平存在较大差异，被筛查者也存在是否过度检查、假阳性等诸多担忧。在接下来的几篇文章里，我们邀请了多位专家，对低剂量CT的争论焦点、临床用途等，做一全面的解读。

在我国，肺癌是发病率最高的恶性肿瘤。看看这组触目惊心的数字：2015年新发肺癌病例约73万，死亡病例约61万。肺癌的5年生存率仅为16%～18%。长期以来，医生和科研工作者致力于探索安全、有效的肺癌筛查手段，以实现早诊早治，减低病死率。

2011年，一个激动人心的消息来了。美国国家肺癌筛查实验的结果显示，与胸片相比，采用低剂量CT对肺癌高危人群进行筛查可使肺癌病死率降低20%。这一研究结论为低剂量CT用于肺癌筛查提供了确凿的证据，具有重要的临床意义。我国也于2015年推出了《低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识》。

但是，任何一项新技术的诞生后，总逃脱不了被质疑、争论的命运。随着近年来低剂量CT肺癌筛查越来越广泛地在临床上开展，一些问题也随之而来。

医学界的争论

解读专家：首都医科大学附属朝阳医院呼吸与危重症医学科 王峰 张予辉 施焕中

在我国，肺癌筛查被列为重大公共卫生服务项目之一，迄今已在全国多个省份开展，预计最终受试人数将超过20万，成为全球最大规模的低剂量CT肺癌筛查项目。

不可否认，大量研究已经证实了低剂量CT肺癌筛查的重要临床意义，但是也存在着诸如受试人群如何选择、阳性结果如何判读、辐射伤害是否严重、医疗负担是否过重等问题。那么，目前医学界的争论焦点主要在哪些方面呢？

争议焦点1：低剂量CT筛查肺癌只对抽烟的人有用？

近年来，国际权威的《新英格兰医学杂志》发表了一系列文章，分析了相关的临床研究数据。通过这些分析我们发现，低剂量CT有助于发现更多的I期肺癌病例。这部分病例由于肿瘤局限，尚未出现转移，手术切除可以达到根治的效果，显著降低了肺癌的总体死亡率，特别是对于长期、大量吸烟的高危人群（年龄55岁～74岁、吸烟30包年或者戒烟不满15年的曾经吸烟者）更有意义。所谓30包年，即每天一包烟，烟龄30年。而对于不吸烟者，由于本身肺癌发病风险就比较低，进行低剂量CT肺癌筛查的作用很有限。也就是说这项肺癌筛查更合适“老烟民”们。

但是，需要注意的是，在现实生活中，除了吸烟和年龄因素外，还有很多肺癌的危险因素不能忽视，例如空气污染、慢性肺病、肺癌家族史，甚至还有教育水平、体重指数等等。因此在决定是否应该进行筛查时要因人而异，个体化制定方案。如果您拿不准，最好还是听听呼吸科或肿瘤科医生的意见。

争议焦点2：低剂量CT的假阳性率太高？

现阶段另一争议焦点在于低剂量CT筛查过高的假阳性率以及过度诊断的问题，这些都会给患者带来不必要的心理负担和医疗浪费。事实上，无论是低剂量CT还是传统的胸片筛查都存在假阳性率高的问题，而过度诊断也难以避免。国外的研究结果显示，低剂量CT肺癌筛查的假阳性率达到96.4%。也就是说绝大部分筛查发现的病灶最后都被确定为良性的肺内淋巴结或者非钙化性肉芽肿。如此看来，低剂量CT筛查大有“宁可错杀千万，不可放过一个”的意味。

假陽性结果会给患者带来极大的心理负担，并且会导致一系列后续的检查，甚至是有创性检查或外科手术，进一步增加医疗风险和成本。因此如何正确判读CT筛查的阳性结果是十分重要的。目前临床上常用定量评估肺内结节的直径、体积和体积倍增时间的方法来判断，有条件的情况下还会结合正电子发射断层扫描进行分析。通过这些方式可以提高肺癌筛查的效率。因此，如果在筛查中发现了“结节”，您也不要惊慌，请专家来制定一个稳妥的随诊方案。

被筛查者的担忧

——解读专家：煤炭总医院胸外科主任石殿鹏

随着胸部低剂量螺旋CT技术的发展，肺癌筛查已进入可操作的新阶段。但是，被筛查者也存在是否过度检查、射线是否对身体产生危害及假阳性等诸多担忧。那么，低剂量CT真的有那么多危害吗？我们来看看专家怎么说。

担心1：低剂量CT对身体有辐射

很多人担心低剂量CT辐射大，对身体有害。

解读：

其实，低剂量CT的放射剂量只是标准胸部CT的1/5，不到每年环境放射暴露剂量的一半。因此，这种担心是完全不必要的。不过也有资料显示，每年一次低剂量CT每阻止22例肺癌死亡时可诱发1例因放射暴露导致的肺癌。

担心2：过度诊断造成心理负担

据估计，每发现诊断一例肺癌同时会发现25例良性改变，对这些非恶性改变进一步诊断时会带来损害。检查期间发现的、不足以致患者死亡的惰性肿瘤，导致过度诊断。那么，低剂量CT真的会带来过度诊断吗？

解读：

研究估计，18.5%的癌症为过度诊断，患者不会从明确诊断中获益，而且会因诊断癌症造成心理负担，此外还会因侵袭性诊断手段和不必要的治疗造成损害。但事实证明，低剂量CT虽然一定程度上会带来心理负担，而相较于其能够发现的早期肺癌来说，低剂量CT还是利大于弊的。

担心3：会出现假阴性结果（查不出来）

除了假阳性结果外，还有人担心低剂量CT会出现假阴性结果。当检查不能证实已患癌症的患者存在肿瘤时，即为假阴性结果。那么，低剂量CT出现假阴性结果怎么办？不就白查了吗？

解读：

一项研究发现，1060例肺癌患者中有44例（0.04%）为假阴性检查结果。其实，这个比例是非常低的，相对于疾病成本几乎可以忽略。

担心4：影响戒烟

有一种错误观念，认为检查可以为吸烟者提供生存保障，导致很多人继续吸烟、开始吸烟或戒烟后复吸。低剂量CT真的会影响戒烟效果吗？

解读：

令人安慰的是，NELSON的研究结果显示，检查组戒烟率为14.5%，对照组为19.1%，都明显高于基础人群戒烟率的6%～7%。因此，不必担心做低剂量CT会影响戒烟的效果。

近年大气污染与肺癌的关系日益受到重视，大气污染被认为是除吸烟之外的另一肺癌重要危险因素。因此，在进行国人肺癌危险因素评估时，大气污染暴露是一个不容忽视的危险因素，但有关大气污染健康危险度的评价体系仍待进一步完善。另外，根据我们的初步研究，也要充分重视女性被动吸烟人群的肺癌筛查。