小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型及开角型青光眼并发白内障43例

田 瑾，王笑蓉，李 敏

陕西省渭南市中心医院(渭南714000)

小梁切除联合超声乳化术治疗原发性闭角型及开角型青光眼并发白内障43例

田 瑾，王笑蓉，李 敏

陕西省渭南市中心医院(渭南714000)

目的：探讨原发性闭角型青光眼(PACG)及开角型青光眼(POAG)并发白内障患者采用小梁切除术联合超声乳化术治疗的临床疗效。方法：将原发性青光眼并发白内障患者86例86眼按原发疾病类型的不同分为PACG组(43例，43眼)和POAG组(43例，43眼)，均行小梁切除术联合超声乳化术治疗，术后对两组患者的临床效果进行分析比较。结果：PACG组术后视力恢复及眼压改善情况优于对照组(P<0.05)；PACG组并发症发生率为9.30%，POAG组并发症发生率为16.28%，但两组无统计学差异(P>0.05)。结论：采取小梁切除术联合超声乳化术治疗原发性开角型青光眼及闭角型青光眼并发白内障患者临床效果显著，可改善患者的视力，且安全性好，但闭角型青光眼患者的眼压控制优于开角型青光眼患者。

原发性青光眼是临床常见的引起神经损伤的疾病，主要分为原发性闭角型青光眼(PACG)和原发性开角型青光眼(POAG)，是致盲的重要原因，常并发白内障，对患者视功能及生活质量造成重要影响。随着超声乳化白内障吸除术在临床中的广泛应用，其在恢复小梁网的滤过功能、重建周边房角的正常结构及降低手术风险等方面具有很大的优越性[1]。我院于2012年3月至2014年7月对86例86眼来院治疗的POAG和PACG合并白内障患者采用小梁切除术联合超声乳化白内障吸除术治疗，现将结果报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择POAG和PACG合并白内障患者86例86眼，均符合入选标准[2]：①满足手术指证；②患者房角粘连>180°；③眼压提高>28mmHg，视力<0.3；④均签署知情同意书。也符合排除标准：①有晶体性相关性青光眼者；②既往有眼部手术史、既往发生葡萄膜炎者；③应用抗青光眼药后眼压未控制者；④既往有全身性疾病和局部激素治疗病史者。按原发疾病的不同，分为POAG组和PACG组，各组43例(43眼)，其中POAG组中男27例(31眼)，女16例(16眼)，年龄54～76岁，平均(67.2±2.3)岁，病程(2.4±1.1)个月；左眼24眼，右眼19眼。PACG组中男28例(28眼)，女15例(15眼)，年龄55～78岁，平均(68.8±2.4)岁，病程(2.4±1.2)个月；左眼25眼，右眼18眼。两组患者的基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

2 手术方法 手术采用两个切口，小梁切除术以上方角膜缘作为基底，超声乳化切除术以透明角膜作为切口。以2%利多卡因注射液1.5ml+0.75%布比卡因注射液1.5ml球周阻滞麻醉，将球结膜剪开约5～6mm，向后剥离暴露巩膜，烧灼器烧灼止血，以角膜缘作为基底，制作3mm×4mm 的1/2厚度梯形巩膜瓣；患眼约2点部作 1.5mm透明角膜隧道切口，前房注入粘弹剂，约10点位做约3.2mm透明角膜隧道切口，注入黏弹剂，连续环形撕囊，作水分离和水分层[3]。随后进行超声乳化切除术，使用注吸器吸出残留晶状体皮质。再次注入黏弹剂，向晶状体囊袋内植入人工晶状体，对人工晶状体的位置进行调整。完成后缩小瞳孔，巩膜瓣下切除1～2mm的小梁组织，复位巩膜瓣，虹膜根部注入黏弹剂，使房角分离，将前房内的黏弹剂置换成灌注液，术后巩膜瓣缝合2针，巩膜瓣可调节缝线2针，结膜瓣缝合1针，在结膜囊内注射2.5mg地塞米松注射液，并进行包扎，术后第1周给予妥布霉素地塞米松滴眼液+双氯芬酸钠滴眼液滴眼，第4周停药。术后根据眼压、前房、滤过泡等情况，拆除调整缝线，保证眼压控制在≤21mmHg[4]。

3 观察指标 采用国际标准视力表对两组患者术前、术后的视力进行测定，采用Goldmann压平眼压计测量两组患者术前、术后的眼压[5]。观察对比两组患者术前术后的视力及眼压情况，并观察两组患者的术后并发症发生情况，包括前房炎症、低眼压性浅前房、黄斑水肿等，术后随访。

结 果

1 两组患者术前术后视力及眼压情况比较 见表1。两组患者术前视力、眼压情况比较无显著性差异(P>0.05)；术后，观察组的视力提高(0.75±0.25)，优于对照组的(0.38±0.06)，PACG组的眼压下降(10.65±2.13)mmHg，优于POAG的(15.68±4.24)mmHg，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组患者术后并发症发生情况 见表2。PACG组并发症发生率为9.30%，略低于POAG组的16.28%，但无统计学差异(χ2=2.2627，P>0.05)。

表1 两组患者术前术后视力及眼压情况比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

原发性青光眼是临床常见疾病，是指由前房角关闭致眼压提高而引起视野缺损的一种致盲性疾病[6]。 按原发疾病类型的不同，分为原发性闭角型和开角型青光眼两种类型，常并发白内障眼病，由于患者虹膜根部的前移、肥厚及瞳孔阻滞导致前房角关闭，进而引起眼压提高。其中原发性闭角型青光眼主要是由于眼内房角发生突发关闭，房水未能及时排出，导致眼内压增高。而原发性开角型青光眼大多无明显症状，前房角开放，增加房水外流阻力，早期出现视网膜神经纤维缺损，病情发展到晚期会出此视神经萎缩。高眼压易造成眼部各组织损害，视力下降，视野模糊，若不及时加以治疗，视野可能全部丧失导致失明。资料表明：闭角型青光眼的致盲率是开角型青光眼的12倍，属于一种不可逆行的致盲性眼病，多发生于老年人[7]。

在临床治疗中，小梁切除术是闭角型青光眼合并白内障的首选手术方式，但该方法存在一定的局限性，具有手术切口大、术后炎症反应较重、术后视力提高不理想等缺点[8]。面对闭角型青光眼对患者生存质量的影响，近年来随着人们对闭角型青光眼发病机制的不断研究，发现小梁切除术联合超声乳化+人工晶状体术治疗该病取得了良好的效果[9]。对原发性青光眼合并白内障的患者而言，单纯小梁切除术及联合手术在降低眼压、术后并发症发生等方面比较无明显差异，但单纯小梁切除术有可能需再次手术治疗白内障，对患者的视力恢复有重要影响。有研究表明：采取晶状体超声乳化术治疗急性闭角型青光眼合并白内障，可有效控制眼内压，但仍较单纯小梁切除术差[10]。流行病学也表明:对闭角型青光眼合并白内障患者采取晶状体超声乳化吸除术，在降低其发病率方面起到积极的预防作用。尽管如此，与单纯小梁切除术相比，单纯晶状体超声乳化术在控制眼压效果方面仍然较差。因此，对合并白内障的原发性青光眼患者，可将小梁切除术联合超声乳化+人工晶状体术作为首选。晶状体在原发性慢性闭角型青光眼中发挥着重要作用，其发病机制主要为晶状体位置前移、晶状体增厚等。虽然晶状体超声乳化术治疗慢性闭角型青光眼合并白内障可解除晶状体因素，可使房角重新开放，降低眼内压，提高视力。而联合手术能更长期有效地降低眼压，对保护进展期的闭角型青光眼合并白内障及提高患者的生活质量显得尤为重要。

目前，关于联合手术治疗POAG和PACG合并白内障患者的报道较少。本研究结果发现:观察组术后视力提高(0.75±0.25)，对照组术后视力提高(0.38±0.06)，且观察组的眼压下降(10.65±2.13)mmHg，低于对照组的(15.68±4.24)mmHg。提示：闭角型青光眼合并白内障采取小梁切除术联合晶超声乳化吸除术的临床效果优于开角型青光眼，促进患者眼压及视力恢复。本研究进一步证实了原发性闭角型青光眼患者采取联合手术治疗的有效性，分析总结可能与以下因素有关：①超声乳化术中灌注液造成的前房压力，可能起到促进房角开放，粘连减少的作用；②晶体摘除并置换后，前房加深，房角增宽，从根本上解除瞳孔阻滞。本研究观察组术后并发症发生率为9.30%，对照组术后并发症发生率为16.28%，但差异不显著，表明联合手术治疗的安全性较好，与文献报道一致[11]。

总之，联合手术治疗白内障并发原发性青光眼患者临床效果显著，改善患者视力，促进患者视力恢复，且不良反应少。

[1] 吴 燕,肖建江,沈秋杰,等.同期实施小梁切除与超声乳化术治疗青光眼合并白内障的疗效[J].中国老年学杂志,2012,32(24):5584-5585.

[2] 施雪涛,叶显忠,张佳英,等.超声乳化术联合小梁切除术治疗急性闭角性青光眼合并白内障[J].临床眼科杂志,2010,18(1):61-63.

[3] 刘 卓,钟 帆.青光眼并发白内障同期行联合手术的疗效观察[J].中国医药导报,2014,12(19):31-34.

[4] 王 瑞.双切口白内障超声乳化吸除、人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼并发白内障[J].眼科新进展,2009,29(8):611-613.

[5] 赵大伟.表麻下超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除治疗青光眼并发白内障[J].国际眼科杂志,2011,11(11):1976-1977.

[6] 崔 巍,刘志英,路 强,等.同轴1.8 mm微切口与3.0 mm小切口超声乳化术联合青光眼小梁切除术的疗效对比[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2014,16(8):470-474.

[7] 胡 馨,王永毅,赵 博,等.双切口联合手术治疗青光眼合并白内障临床疗效观察[J].眼科新进展,2012,32(4):382-383.

[8] 郭 胜,芦佳娜.小梁切除术联合超声乳化术对于原发性闭角型及开角型青光眼合并白内障患者的治疗效果[J].中国实用医药,2013,8(5):60-61.

[9] Wang M,Fang M,Bai YJ,etal.Comparison of combined phacotrabeculectomy with trabeculectomy only in the treatment of primary angle-closure glaucoma[J].Zhonghua Yixue Zazhi ,2012,125(8):1429-1433.

[10] Jost B,Jonas SH, Wang PJ，etal.Ophthalmology: potential future developments in China and worldwide[J].Zhonghua Yixue Zazhi,2014,127(8):1401-1404.

[11] 吴文洁,张凤梅.超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效观察[J].眼科新进展,2011,31(8):782-784.

(收稿：2016-05-09)

青光眼，闭角型/并发症 青光眼，开角型/并发症 白内障/病因学 白内障/外科学 超声乳化白内障吸除术 小梁切除术

R776.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.041