分级诊疗难形成根源在医疗不在医保

□文/朱恒鹏

观点 鸣争

分级诊疗难形成根源在医疗不在医保

□文/朱恒鹏

编者按：

2009-2016年全国财政医疗卫生支出累计约6.5万亿元，其中相当一部分投入基层医疗机构建设，意在强基层建立分级诊疗体系，解决城乡居民“看病难、看病贵”问题。但八年过去了，分级诊疗在我国仍未普遍施行，原因何在？有人认为是“医疗体制改革滞后，存在行政垄断和行政等级制”；有人认为是“医保支付改革没跟上，没有拉开不同层级医疗机构的报销比例”；有人认为是“医疗资源配置不均是分级诊疗未能普遍实施的症结所在”；还有人认为“家庭医生发展存在短板，导致守门人制度无法落地”。分级诊疗难奏效的根本原因是什么？当前发展存在哪些误区？推进分级诊疗建设的关键是什么？值得深思与总结。本期特邀相关医改专家和医保、医院管理者展开讨论。

朱恒鹏中国社会科学院经济研究所副所长

毋庸讳言，我们目前的分级诊疗体系建设不算成功。无论是通过行政手段强令遏制三级医院扩张，还是组建医联体，都难以奏效。即便是被寄予厚望的医保，面对强势的三级医院，当前也难以发挥引导医疗资源配置和医患诊疗行为的关键作用。分级诊疗难以形成的根本原因在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

医保引导患者基层首诊的效果有限

有人提出，可以通过限制医保补偿资格和补偿比例的办法把患者留在基层，通过拉开基层与医院的医保报销比例，引导患者留在基层首诊，或者不在社区首诊、自行到医院门诊的费用不予报销，但这种方法的效果很有限。

首先，通过医保引导患者到社区首诊，不能改变社区就是没有好医生的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多了，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的，没有优胜劣汰机制，一个天资不足者就是看一辈子病人也成不了好大夫，没有竞争压力，即便是一个高材生也未必有足够动力成为好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情况下，患者很可能直接放弃医保报销，全额自费去质量有保障的大医院看病，基层即使再怎么提高医保报销比例也很难留住大部分患者。另外一部分人可能到社区卫生服务中心拿转诊单到医院看病，转诊成了走过场，这样的操作只是给打定主意要去医院看病的患者徒增麻烦。

从实际实施情况来看，实施了医保门诊统筹制度的地区，都或多或少地拉开了不同层级医疗机构的门诊报销比例，基层报销比例高、医院报销比例低，或辅以提高经社区转诊的医院报销比例等措施。例如，北京职工医保的社区报销比例为90%，医院报销在职职工70%、退休职工85%；佛山职工医保在一级医疗机构报销75%，二级报销60%，三级不报销。尽管基层的医保报销比例已经拉得非常高，部分地区甚至近乎免费，与上级医疗机构形成了一定的报销比例级差，但并未因此扭转患者蜂拥三级医院的局面。

部分地区的做法则更为激进一些，以社区首诊为获得医院门诊报销的条件，可以说是医保方面的“强制社区首诊”。以东莞为例，职工医保在社区报销70%，经过社区转诊的医院门诊报销70%，不经社区转诊、直接到医院看病的不予报销。但从东莞的数据看来，2013年医院门诊量占比为55.1%，高于全国和广东平均水平；医院门诊和与住院比高达43.2∶1，远超全国平均水平，也超过广东平均水平。按道理说，经过社区首诊的筛选后，到医院就诊的患者平均病情更严重，其中需要住院治疗的比例也更高，因此社区首诊较成功的地区医院的“门急诊人次/住院人次”比例应该更低。东莞外来人口多、人均门急诊次数高，分级诊疗做得差与其他诸多原因有关，但上述两个数据至少说明了强制社区首诊的做法完全没有扭转这一局面。

强制转诊忽视社会经济体制的时代变迁

有人提出，包括医保强制转诊在内，更强硬的转诊要求能促使患者形成“有序就诊”，他们给出的佐证是计划经济时代已经通过“强制基层首诊”制度形成了分级诊疗体系，当时即便是城市居民也没有蜂拥到高等级医院看门诊，农民更是少有进城看病的现象。因此，继续通过计划手段配置医疗卫生资源，恢复“强制基层首诊”制度才能有效恢复分级诊疗制度，才能解决“看病难、看病贵”问题。这种观点无疑忽视了社会经济体制的时代变迁。

第一，计划经济时代，城乡居民收入水平很低，负担不起自费去医院看病的负担，当时所谓的“有效的分级诊疗体系”绝非政策安排的结果，而是城乡居民收入低下的自然结果。建国前没有什么转诊制度，也没有出现全国人民蜂拥北京看协和的局面。时至今日，城乡居民收入水平大幅提高，自费能力越来越强，对医疗服务水平和质量的要求越来越高。事实上，目前大部分地区城乡居民到三级医院看门诊多是全额自费，异地三甲医院住院医保实际补偿率也很低，自费率一般在70%以上，即便如此，城乡居民还是蜂拥到三级医院看门诊，蜂拥到三级医院住院。

第二，另一个关键因素是疾病谱的变化，当时的门诊主要治疗感染性疾病，如感冒、痢疾等，这类疾病来得快治得也快，技术要求不高，基层卫生室的医生就足以诊治，的确也不需要去医院，而今天的大部分门诊疾病是心脑血管疾病、糖尿病等慢性病，这些慢性病的诊断更为复杂，初诊确诊往往需要到高水平医院，诊断和治疗所需技术水平已经大大高于计划经济时代诊断感染性疾病的要求。

通过行政手段组建医联体不可行

通过建立公立医疗机构联合体的方式促进形成分级诊疗制度，把优质医疗资源下沉到基层，这是组建医联体的政策初衷。但实际上，通过行政力量组建医联体的做法有两点错误之处：

第一，公有制占主体的前提下，行政分级管理和财政分灶吃饭的格局难以突破，不可能建成真正意义上的医疗联合体。

第二，即便个别地区三甲医院、二级医院和社区中心能够通过经济纽带建立紧密型联合体，这个医联体也弊大于利。医联体的寡头垄断地位，使其可以高技术、高质量为诱饵，挟患者以令医保，索取更高的额度。此外，医联体主导方是三甲医院，主要由专科医生组成，其职业特征是技术至上和质量至上，其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以，三甲医院领导康复医院和社区，倾向于高技术、高质量，自然高成本，而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式，很容易把社区机构变成病患抽水机。

根本原因：医疗体制行政等级制

形成分级诊疗体系的关键在于，社区有患者信任的好医生坐诊，常见病、多发病不需要去三级医院门诊排队解决。但在现行医疗体制下，基本没有这样的可能。阻碍好医生流向并留在社区，根源在于医疗体系的行政垄断以及与之配套的行政等级制。

众所周知，我们的医疗服务体系由公立机构主导，时至今日90%的医疗服务还是由公立机构提供。行政部门通过一整套行政手段维持公立医疗机构垄断医疗服务供给的格局迄今未变。公立主导体制下医疗资源配置的核心手段是行政等级制度。同一区域的医疗机构，分为一级、二级和三级，其中每级又分甲乙丙等，对应着不同的行政级别。级别越高，政府分配给的资源越多，财政投入越多，占地越大，设备越高端，政府确定的医生工资水平越高。同等水平的医学毕业生，进入不同级别医疗机构，发展空间差距巨大，退休后退休金差距巨大。这种情况下，越高水平的医生，就会向越高级别的医院集聚，患者就医当然随之集聚，分级诊疗如何可能？

行政等级制的医疗服务体系，形成于计划经济时代。当时，一切资源都掌握在公立机构，财政拨款维持机构运营。为有序分配包括财政经费在内相当有限的公共资源，政府必然也只能通过行政措施将公立机构划分级别，严格按行政层级分配，即采取“分级管理、分灶吃饭”体制，以此保证预算的适用性和有效性，同时也减少大锅饭的无效率，以及公有制天然存在的预算软约束。由此维持公有制的基本效率，防止该体制崩溃。

就可支配的资源和发展空间而言，城市医院、县域医院和乡镇医疗机构之间存在明显差异并不奇怪，各国皆然，因为资源向城市积聚，城市具有更大的发展空间和更高的收入水平是客观规律。但在同一个城市内部，医疗机构所能得到的资源完全由其行政级别决定，高水平医生积聚高级别医院，高级别医院医生发展空间大、福利待遇和社会地位高，基层医疗机构只能分到低水平和低年资医生，其医生发展空间小，收入水平、福利待遇和社会地位低，却是公立主导体制形成的行政等级制的必然结果，为中国大陆所独有，其他国家和地区并非如此。

高水平医生积聚高级别医院这种资源配置方式，自然也就形成了基层医生水平低的社会信念，且日益根深蒂固并形成恶性循环，患者也越来越不信任社区医生。

这是我们无法形成分级诊疗体系的根本原因。