基于肛直线缝合法在PPH术中应用的临床观察

邓文阔

摘要：目的 以肛直线为基线行荷包缝合的方法用于PPH手术的临床疗效。方法 将符合标准的100例内痔患者随机分成两组，I组50例以肛直线为基线行荷包缝合，Ⅱ组50例在肛直线上2 cm处行荷包缝合，观察术后并发症发生率情况包括：肛门疼痛，便血，排便次数，肛门狭窄，术后复发。结果 I组较Ⅱ组在肛门疼痛，便血，排便次数，肛门狭窄方面统计学无差异，术后复发方面I组较Ⅱ组明显降低。结论 基于肛直线的缝合方法用于PPH手术，可获得良好的临床效果。

关键词：肛直线；PPH术：术后并发症

痔病是肛肠外科最为常见多发的病种之一，PPH术在治疗进展Ⅱ度及Ⅲ度Ⅳ度内痔方面有较大优势，但是荷包缝合的位置高低则会影响治疗效果及术后并发症的发生。文献报道多以齿线为基线，在距齿线上2-4 cm处行荷包缝合。由于术中肛门扩张器的遮挡，齿线位置暴露不清，所以从2010年开始我科以肛直线为基线行荷包缝合取得良好效果，特报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料 本研究中100例脱垂性痔病患者均来自我科2010-2016年住院行PPH手术患者，其中男性43例，女性57例；年龄在19-80岁，平均年龄48岁；病程在6个月N23年，平均11年左右；进展Ⅱ期13例，Ⅲ期51例，Ⅳ期36例；将100例患者随机分成两组，各50例。两组病例在性别、年龄、病程等均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入标准 ①参照2006年《痔临床诊治指南》中内痔的分度标准，属于Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度患者，②排除伴有外痔患者，③排除肛门特异性疾病如：结核，克罗恩病，直肠炎症，感染等患者，④排除有注射，手术等致肛门形态与功能及感觉有异常患者，⑤避开女性妊娠期，哺乳期及月经期，⑥排除严重心脑肺及血液系统功能损害患者，⑦排除有精神疾病及长期服用精神类药物患者。

1.3方法 术前肠道准备，禁食水8 h。患者手术采用腰麻，麻醉生效后，取截石位，常规消毒、铺巾，采用常州康迪（KYGZB-33.5）一次性肛痔吻合器，将肛门扩张器插入肛管，取出内栓，碘伏纱块再次消毒肠腔，I组以肛直线为基线用双7号线行荷包缝合，Ⅱ组在肛直线上2 cm处用双7号线行荷包缝合，深度在黏膜下层。将PPH吻合器钉砧头插入荷包缝合线的上方，收紧缝线并打结，用带线钩将缝线从吻合器侧孔引出，并向手柄方向用力牵拉缝合线，收紧吻合器并击发。（女性患者击发前应指诊阴道壁保证阴道壁完整）击发后将吻合器静置30 s，以帮助止血，旋开吻合器，取出吻合器。检查吻合口如有出血，用2个0可吸收线行“8”字缝合。旋开吻合器，取出切除组织，观察是否完整。术毕检查无活动性出血，以双氯芬酸钠栓1粒纳肛，纱布加压包扎。术后予抗炎，止血，通便等对症治疗。

1.4观察指标 术后复发：PPH手术后仍有内痔脱出，须补救性再次切除或术后内痔已经还纳肛内，6个月内再次脱出患者；肛门疼痛：PPH术后24 h内需用曲马多或哌替啶镇痛患者；吻合口出血：PPH术中吻合口活动性出血须缝扎止血或术后15 d以内因吻合口再次出血须缝扎止血的患者；术后排便次数：术后排便次数超过3次以上的患者；吻合口狭窄：术后2个月后行肛门指诊检查了解有无吻合口狭窄。

1.5统计学方法 采用SPSS 14.0统计软件进行处理。采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

经统计学分析，I组与Ⅱ组在术后复发方面比较P<0.05，有统计学意义；在其它并发症方面P>0.05，差异无统计学意义，见表1。

3.讨论

在治疗Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度脱垂性痔时，选择PPH手术毋庸置疑有一定的优势。影响PPH手术疗效的关键是痔上粘膜荷包的缝合。2006年中华医学会外科学分会肛肠外科学组在《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》中建议应于齿线上2.5-4 cm做荷包缝合。然而在实际操作中当将肛管扩张器植入肛管后齿线位置往往被肛管扩张器遮住，尽管扩张器为透明材料，但是并不能很好估计齿线与荷包缝合的距离，尤其是初学者对齿线上2.5-4 cm的何处行荷包缝合感到茫然不知所措。荷包缝合的位置过高，切除组织为直肠粘膜，虽然吻合口出血，术后肛门疼痛等并发症相对低，但是对肛垫的牵拉悬吊作用减弱，术后效果差；吻合口过低，肛垫组织被切除过多，术后疼痛，吻合口出血，肛门乳头状瘤增生，便急感强烈，吻合口狭窄等并发症增多，甚至有些并发症则可持续多年。

肛直线（Herrmann氏线）是直肠柱上端的连线，位于直肠与痔区交界的位置。当置入肛管扩张器后显露直肠下端粘膜，在直肠粘膜下端可观察到痔区粘膜明显呈红色，与直肠粘膜形成红色白色的交界线，肛直线为我们荷包缝合提供了一个天然的参照基线。行荷包缝合时一般在肛直线处进针，完成荷包缝合。我科采用常州康迪（KYGZB-33.5）一次性肛痔吻合器，环形刀直径24.2 mm，经吻合器切除组织宽度大约在3 cm左右。在荷包缝合时，如果单个荷包针脚均匀深浅合适，则单个荷包缝合就可以了；如果在缝合荷包时感觉一个荷包缝合不满意，也可考虑在第一个荷包的上或下0.3-0.5cm再次完成一个荷包目。本研究中，荷包缝合多少根据术中荷包缝合情况采用单荷包或双荷包，但荷包缝合位置均在肛直线。尽管每个人痔区及肛管长度因个体差异不同，但是肛直线的标志则是恒定的，所以从我们的研究看选择这个位置行荷包缝合是合理的。我们强调荷包缝合的位置在PPH手术中的重要性，并不能忽略荷包缝合的深度。荷包缝合深度以粘膜下层为宜，过浅则可致吻合口裂开，吻合口出血，悬吊效果不佳等并发症；过深则可致肌层损伤，造成患者术后疼痛持续时间长，严重可致直肠阴道瘺等严重并发症。1例成功的PPH手术与荷包缝合的位置，缝合的深度等因素均有密切的关系，我们手术时不能顾此而失彼。

临床实践发现，以肛直线为参照线行荷包缝合，尤其是对初学者来说，比较简单易懂，可操作性强，并且手术后可取得较好的临床疗效，有一定的推广意义。