1例体外膜肺氧合（ECMO）治疗重症病毒性心肌炎患者的护理体会

王娜

病毒性心肌炎是病毒直接侵犯心肌、冠状动脉，致心肌缺氧、缺血、水肿和代谢障碍，使心肌细胞除极化过程受到抑制，失去电激动能力。引起严重广泛的急性心肌损害。突出表现为心力衰竭，心源性休克，严重心律失常或猝死。体外膜肺氧合（ECMO）是源于体外循环技术的重症患者持续体外生命支持的手段。ECMO是将静脉血从体内引流到体外，经氧合器氧合血液再重新通过静脉（vV-ECMO模式）和/或动脉（vA-ECMO模式）灌注入体内，以维持机体各器官的灌注和氧合，对严重的可逆性呼吸和/或循环衰竭患者进行长时间心肺支持，使心肺得以充分的休息，为抢救治疗和心肺功能的恢复赢得宝贵的时间。有研究表明ECMO可用于难治性心跳骤停的心肺复苏（CPR）。事实上，对于无论是院外还是院内的难治性心跳骤停，VA-ECMO模式在体外心肺复苏（ECPR）中的紧急应用都是可行的。我院于2015年1月5日接诊1例哺乳期病毒性心肌炎并反复出现心脏骤停给于多次紧急心肺复苏的患者，经ICU行ECMO治疗后病情逐渐好转，18 d后康复出院，现将护理体会汇报如下。

1.临床资料

患者，女性，27岁，因“间断发热，伴恶心呕吐5 d，突发晕厥1 d”于2015年1月5日收入院。患者于入院前5 d，受凉后出现发热症状，自诉感冒症状，伴恶心呕吐，无胸闷气短，不伴出汗，无心悸，无视物不清、眩晕，就诊于外院，考虑“胃肠炎”，1 d前患者无明显诱因，突发晕厥2次，就诊于我院急诊，突发心脏骤停3次，行紧急心肺复苏。查体：T：37℃，P：50次/min，R 19次/min，BP：100/60 mmHg，胸片：主动脉硬化，左室壁运动略减低，左室舒张功能减低。心电图：窦律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联T波低平，V2-V6导联T波倒置。心脏彩超：左室略大，左室壁运动略减低，左心功能尚可，心包积液少量极少量。中性粒细胞：82.51%，谷丙转氨酶：632.1 U/L，谷草轉氨酶：996.9 U/L，肌酸激酶：469 U/L，超敏肌钙蛋白T：0.92 ng/ml。初步诊断为病毒性心肌炎、心律失常：Ⅲ度房室传导阻滞、心脏停搏心肺复苏后。为拟行ECMO治疗，转入ICU。1月6日于ICU行气管插管，呼吸机辅助及ECMO体外循环。病情逐渐稳定，于1月10日撤出ECMO管路及呼吸机。于1月12日患者出现乳房胀痛可触及肿块，请乳腺科会诊，提示患者哺乳期，双侧乳汁淤积，建议排尽乳汁，通畅乳管，外敷芒硝及口服炒麦芽。患者于1月14日病情稳定由ICU转入CICU继续治疗。病情恢复逐渐好转于1月23日康复出院。

2.护理

2.1密切监测生命体征

2.1.1监测心电监护 该患者于接诊当日多次发生室颤，意识丧失，立即给予心外按压及电除颤后恢复窦性心律，因此术后应24 h密切监测心电监护，每小时准确记录数据，一旦发现异常情况立即通知医生，并配合医生给与相应的抢救措施。

2.1.2监测体温 保持环境清洁，维持体温在35℃-36℃，温度太高将增加氧耗；温度太低易发生凝血机制和血流动力学紊乱。ECMO循环复温装置温度设置在36℃-37℃，以保证血液回流到体内的温度是生理温度。

2.2管路的护理 保持ECMO管道通畅，是确保ECMO正常运行，保障患者生命安全最重要的条件，因此要加强ECMO的管道护理。护理人员每次交接班时应检查导管位置，测量导管外露长度，避免管路扭曲、打折、移位并妥善固定，严防脱管。医生每天给予穿刺部位换药，如有出血立即更换敷料，保持局部伤口清洁干燥，避免感染。

2.3气道的护理 患者使用呼吸机辅助呼吸期间，应加强患者的气道护理，及时清理呼吸道分泌物，适时吸痰，并观察痰液的颜色、性质和量。每2 h翻身拍背，间断使用振动排痰机，并加强呼吸道湿化，促进痰液排出。

2.4相关并发症的护理

2.4.1出血 出血为ECMO最常见的并发症。在使用体外膜肺氧合时，易导致患者血小板降低，且全身肝素化使机体凝血机制受到破坏，易导致患者出血。因此要密切监测患者的动静脉穿刺部位和身体其它部位有无出血倾向、血压、心率以及血小板，做好记录，如出现异常情况立即通知医生，协助医生做好相应的处理。医护人员在做各种侵入性操作时动作要轻柔，避免加重损伤，导致出血。

2.4.2感染 研究发现，感染可降低患者的成活率，是导致患者死亡的重要因素。患者使用ECMO、气管插管及尿管，并且各种侵入性操作频繁，加之患者病情危重，抵抗力低，故容易感染。因此医护人员应做好消毒隔离措施，加强手卫生，严格无菌操作，专人护理，限制人员探视，避免交叉感染。同时应监测患者体温、血常规、c反应蛋白的变化，必要时遵医嘱使用抗生素控制感染。还应做好各项基础护理，定时翻身防止压疮，并加强营养支持改善全身营养状况。

2.4.3栓塞 ECMO治疗过程中，血细胞破坏，凝血因子释放，易形成微血栓，随血液流动到四肢及脑部等血流缓慢的血管内时易在管腔内形成血栓，其中包括脑血管栓塞和肢体血管栓塞等。此外ECMO导管插入股动静脉后可以引起不同程度的下肢血供及回流障碍导致肢体坏死。要求护理人员密切观察下肢血运情况，包括皮温、皮色、足背动脉搏动情况。注意有无缺血、僵硬、水肿、皮肤发白等。班还应使用Glasgow昏迷评分量表评估患者意识状况，防止脑血栓形成。

2.4.4溶血 发生原因与离心泵轴心转动不平衡直接破坏红细胞以及管道或膜中的血栓通过激活补体、WBCS、凝血因子促进凝血障碍，使红细胞粘附在纤维蛋白上并溶解有关。临床主要表现为血红蛋白下降、血浆游离血红蛋白升高，血红蛋白尿，严重者引起DIC和肾功能衰竭，甚至导致患者死亡。医生安装离心泵及使用磁浮动力的离心泵可减少对红细胞的破环从而可有效减少溶血的发生。护理过程中密切观察尿量、尿色，定期检测凝血功能、血常规及ACT，保持管道畅通防止打折，使用温箱避免外周循环血液温度过低，定期静脉滴注碳酸氢钠以碱化尿液，防止酸性血红蛋白阻塞肾小管，必要时更换氧合器，泵头或整个管道，病情允许尽量缩短ECOM治疗时间。患者行ECMO后第3 d出现血红蛋白尿，经家属同意后更换膜肺继续行ECMO辅助治疗，两天后血红蛋白尿消失。

2.5皮肤的护理 患者行ECMO期间，绝对卧床且术侧肢体制动。因此护理人员应每2 h协助患者更换体位，必要时给予局部按摩促进血液循环，避免局部长时间受压产生压疮。

2.6内科康复护理

2.6.1加强基础护理 患者病情恢复期活动无耐力，仍需严格卧床休息，加强基础护理很重要，做好相关宣教，保持病室环境安静，床单位整洁，做好晨晚间护理。

2.6.2乳房的护理 患者处于哺乳期，由于长时间未排除乳汁，双乳放可触及肿块，请妇产科医生会诊后，提示：双侧乳汁淤积。建议排尽乳汁，外敷芒硝3-4次/d；口服炒麦芽100g/d，1-2次/d；随诊。同时注意乳房的清洁，避免剧烈挤压、碰撞。

2.6.3心理护理 突如其来的疾病，病情危重，经多次抢救，使患者及家属内心产生恐惧。然而对疾病及其治疗的未知，也会使他们心中产生焦虑和担心。因此在患者康复治疗过程中心理指导显得尤为重要，需贯穿整个疾病治疗的过程。医护人员精心的照顾和专业的心理疏导有利于提高患者的配合度和自身抗病能力，使患者情绪稳定，病情也会逐渐平稳。

3.结论

体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外支持疗法，其核心部分是膜肺和血泵，可为危重患者提供一定的氧供和稳定的循环血量，主要应用于病情危重（预期死亡率80%）但有逆转可能的疾病。重症病毒性心肌炎起病急、死亡率高，但如果在ECMO的支持下能给予心脏和肺足够的休整时间，使急性重症病毒性心肌炎患者血流动力学稳定，度过急性危险期，可以极大地提高该类疾病的抢救成功率，为患者的康复获得宝贵时间，是ECMO的主要适应证。其主要作用：①使患者的肺部得到休息，减少使用呼吸机造成肺部的损害；②辅助心脏功能，增加患者的心输出量，改善全身性循环灌注。ECMO作为一种新的心肺支持技术，明显提高了急性重症病毒性心肌炎的存活率，是急性重症病毒性心肌炎治疗的有效方法。