延续性健康教育对脑外伤患者照顾者负担的影响

杨雪莲　赵庆华　余华

摘要：目的探讨对脑外伤（traumatic brain injury，TBI）患者的照顾者实施延续性健康教育，对照顾者的照顾负担（the caregiverburden）的影响。方法 选取重庆某三甲医院神经外科2个同质化病区内的脑外伤后肢体功能障碍离院患者100例，按所住病区分组，A病区纳入对照组50例，B病区纳入干预组50例。对照组照顾者予以出院前1 d及出院后1 w时常规健康教育，干预组照顾者在对照组常规健康教育的基础上出院前2-3 d予以日常生活能力为导向的健康教育并在出院后第1 w、第3 w及第5 w电话健康教育，使用Zarit护理者负担量表（zaritCaregiverBurdenInterview，ZBI）比较两组照顾者在出院2个月后的照顾者负担。结果出院时干预组和对照组照顾者ZBI得分为（48.02±5.19）.X2.（47.38±6.21），P值为0.438，无统计学差异，出院2个月后照顾者ZBI为（34.22+6.89）.x5，.（42.30+1.95），P值为0.000，具有统计学意义。结论延续性照顾者健康教育，能降低照顾者负担水平，值得推广。

关键词：延续性健康教育：脑外伤：照顾者负担

照顾者负担（the caregiver burden）是当照顾者在家庭护理的情况下，感受到的负性体验Ⅲ。脑外伤（traumatic brain injury，TBI）的发病率高，致残率高，患者的日常生活能力显著降低，而照顾者通常无照护经验，多个研究发现患者的日常生活能力与照顾者的照顾者负担水平负相关，TBI患者的照顾者负担水平高，非常有必要对照顾者进行相关培训。本研究设计通过对主要照顾者予以日常生活能力为导向的延续性健康教育以降低照顾者负担水平。

1.資料与方法

1.1一般资料 抽选2013年6月-2014年6月重庆市某医院的TBI后肢体功能障碍离院患者的主要照顾者123例，更换主要照顾者6例，中途失访17例，最终100例入组。为避免实验对象相符沾染，在该医疗机构2个不同病区出院的TBI患者，A病区纳入观察组，B病区纳入干预组。两病区的为同质化病区其床位数相同、病区间诊断、治疗及护理方案相同，病区间医务人员的配置无差异。照顾者纳入标准：符合入组标准患者的主要照顾者：每个家庭只选一名，为患者配偶、子女、儿媳女婿、兄弟姐妹，父母等核心家庭成员，选择照顾患者的时间最长者；并且其患者符合以下标准：①患者第一诊断为TBI；②经过治疗后病情稳定，离院时至少存在1个肢体肌力低于3级者；③患者年龄18-70岁。排除标准：①不愿参加本研究；②患者呈昏迷或植物生存状态；③患者既往有慢性疾病或肿瘤等而需要人长期照料者；④照顾者与被照顾者为雇佣关系；⑤照顾者有语言沟通障碍或听力障碍者。

1.2方法

1.2.1健康教育的方法 研究者挑选经过培训后考核合格的责任护士实施健康教育。对照组在出院前1 d及出院后1 w电话回访时给予神经外科常规出院指导，指导内容含饮食、休息、用药、随访时间。干预组在对照组健康教育内容基础上增加以下内容。出院前2-3 d内针对患者存在障碍的具体日常生活活动项目，如洗脸、刷牙、从床到椅的转移等对患者及照顾者进行指导和练习2次以上；同时发放自制《TBI患者日常生活活动指导手册》（为20页彩色小手册，该手册在参考书籍和专家意见后将日常生活活动项目的要领图文并茂制作）并教会照顾者使用。按照健康教育计划在出院后1、3、5 w通过电话媒介，了解患者日常生活活动情况，询问照顾者日常生活态度知识，针对患者日常生活活动情况及照顾者日常生活态度及知识掌握情况予以照顾者相应指导。

1.2.2观察指标 使用Zarit护理者负担量表（zaritCaregiver-BurdenInterview，zBll评估照顾在出院前1 d及出院后2个月的照顾者负担水平。该表由Zarit于上个世纪80年代研制，在世界各国广泛使用，有多个汉化版本，本研究采用程莉莉等汉化版本。共2个维度，即角色负担和个人负担共22个条目，采用0-4分，5级评分方法，总分0-88分，得分越高说明负担越重。该表Cronbacha系数科伦巴哈系数为0.88，22个条目和总分的相关系数均有统计学意义，量表的内容效度较高，结构效度较好。目前该量表广泛用于多种疾病照顾者研究。

1.3统计学处理方法 使用SPSS 19.0统计软件包进行数据录入及处理，P<0.05表示有统计学差异，患者及照顾者一般资料中，计数资料用各项的频数、百分比进行描述；正态分布的计量资料用（x±s）进行描述；x2检验和独立样本t检验用来检验两组中各变量的基线水平、干预前后是否有差别，包括一般资料、ZBI得分比较，两组自身前后对照采用配对样本的f检验，对于非正态分布的计量资料和等级资料采取秩和检验，检验水平a=0.05。

2.结果

2.1对象特征 照顾者一般情况显示年龄为（51.73±11.71）岁，文化程度为初中及其以下占到52%，大专以上只占12%，女性为69%，照顾者中54%为请假在家，54%除主要照顾者外有协同照顾者。照顾者性别、年龄、职业情况、家庭经济收入、是否有其他照顾者及与患者关系比较P>0.05，两组对象具有可比性。患者一般资料可见患者发病年龄在（50.76±18.81）岁，中位数为：49.5岁，青壮年居多，男性多于女性；住院天数在10 d以上为61%，但住院期间接受康复治疗的占比为仅为21%。患者在性别、年龄、住院时间、住院期间是否接受康复治疗、肌力情况、障碍肢体数等比较P>0.05，见表1、表2。

2.2两组照顾者ZBI得分比较 干预组和对照组在出院前1 d的ZBI得分为（48.02±5.19）及（47.38±6.21），P值为0.438，无统计学差异，具有可比性；出院2个月后两组照顾者ZBI得分均较出院时有降低，干预组及对照组各自组内前后比较，P值为0.000，有统计学差异；出院2个月后两组各维度得分比较P值均<0.05有统计学差异，干预组分值降低优于对照组，见表3。

3.讨论

3.1研究对象 一般资料可见患者以青壮年居多，男性多于女性，与TBI的流行病学特点相符。住院天数在10 d以上为61%，但住院期间接受康复治疗的占比为21%，说明照顾者院期间得到的康复知识机会较少。照顾者的年龄偏大，文化程度较低，女性较多，该类人群普遍不会使用网络等方式寻找所需的照顾及康复知识，更需要获得其他途径的专业指导。照顾者中54%为请假在家，54%除主要照顾者外有协同照顾者，提示TBI对照顾者社会功能及正常个人生活影响大，提高TBI患者日常生活能力，对减轻照顾者负担有重要意义。

3.2延续性健康教育对照顾者负担的影响 关于照顾者教育需求系统综述发现照顾者在不同治疗和康复阶段有不同的教育需求，而且均得不到相应的满足。本研究通过评估照顾者在患者日常生活照顾知识的错误和不足，予以相应指导，内容简洁且有针对性，能直接影响照顾者在日常生活活动上的态度、知识和技能，而照顾者知识，操作技能及态度是影响照顾者能力的重要因素。照顾者能力提升后能更好的适应照顾者角色，减低照顾负担。患者出院后2 w内是出院过渡期，为照顾困难期，这个时期照顾者会遇到各种尝试性错误并试图寻找答案，进行角色的调整，而2个月后照顾者会形成自己照顾习惯和常规。研究发现，出院前有计划地针对患者及主要照顾者向其提供适当的健康教育，使患者及家属能安心地离开医院的出院准备计划可以显著提高主要照顾者的照顾能力并提高患者的日常生活能力，照顾能力的提升及患者的自理能力提高能显著减低照顾者的照顾负担水平。通过电话回访，研究者与照顾者建立一种良好的护患关系，增加了照顾者的社会支持系统，能提高照顾者的自我效能，积极应对照顾工作，从而照顾者负担降低。延续性健康教育能改善照顾者的焦虑抑郁等负性情绪，有助于減低照顾者的角色负担。2个月后两组照顾者的负担水平均有降低，与出院后照顾者有一个自我调试过程及患者的功能障碍有一定程度的自愈有关；而干预组照顾者负担水平得分显著低于对照组，说明以ADL为导向的针对照顾者的延续性健康教育能降低照顾者的负担水平。

4.结论

在患者出院过渡期，采用ADL为导向的健康教育内容，以出院前一对一指导、出院后延续性电话健康教育、健康指导手册为辅助工具的健康教育形式，对主要照顾者进行健康教育，能有效提高照顾者照顾技能，减低其照顾者负担水平。同时电话回访能改善住院患者的就医体验，电话回访占用时间、人力少，较为高效，值得推广。但本研究为脑外伤照顾者延续性健康教育的探讨，本研究设计延续性教育的时间仅5w，仅调查了出院2个月后照顾者负担水平，而脑外伤患者恢复期可长达几年，部分患者需要终生照护，如何减低这部分患者照顾者的照顾负担还需进一步探讨。