老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核的诊治进展

刘玉英

摘要：慢性阻塞性肺疾病是老年人呼吸系统的常见病及多发病。因为机体的防御功能和免疫功能下降，加上吸烟、大气污染、高龄等不良因素，COPD合并肺结核的发病率逐年递增；又因长期性咳嗽、喘息、咳痰等相似症状，增加了误诊率，在原有的疾病症状上掩盖肺结核症状，使肺结核患者不具有其本身的临床特征性，因此导致误诊或者漏诊，给治疗造成一定的难度。但其在临床表现，实验室检查，影像学改变及治疗方面又有其独自特点，有助于疾病的早期诊断和治疗。

关键词：慢性阻塞性肺疾病：肺结核

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是危害人类健康的重要疾患，是全世界慢性致残致死的主要原因，其死亡率为呼吸道死亡率最高疾病之一。据世界卫生组织估算，我国每年因COPD死亡人數达500-1000万，导致严重和逐渐增加的经济和社会负担。同时我国也是肺结核负担最重的国家，结核病患病人数居世界第2位。随着我国人口老龄化，COPD合并肺结核显著增多，合并肺结核的风险随着COPD病情进展而增加，容易漏诊及误诊，显著影响预后，给诊断和治疗带来困难。近年来，关于COPD合并肺结核诊治方面取得了一些进展，现综述如下：

1.COPD合并肺结核的发生机制

研究表明，COPD比普通人更容易患肺结核，其发生原因可能有几个方面：①机体免疫力降低发生COPD患者年龄较大，反复呼吸道感染，机体免疫力下降，淋巴系统及网状内皮系统功能低下；②慢性炎症刺激气管，支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，支气管粘膜长期充血，水肿，粘液积聚，导致防御功能降低；③曾经有结核感染再加上长期的咳嗽、咳痰、气喘，以及反复的呼吸道感染造成的长期低热、营养低下导致患者能量消耗增加及生成减少，导致长期营养不良，机体免疫力降低，使结核复发。④体液免疫及细胞免疫低下慢性阻塞性肺疾病患者长期使用糖皮质激素，从而使慢性阻塞性肺疾病患者体液免疫和细胞免疫均低下，再次感染结核分枝杆菌而发生肺结核病。⑤长期吸烟也是肺结核复发的原因。

2.COPD合并肺结核的诊断

2.1临床表现 慢性阻塞性肺疾病及肺结核的临床表现均可出现咳嗽、咳痰、喘息，胸闷，气急，低热，乏力，等呼吸道症状。慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病时，也通常表现为咳嗽、咳痰等症状，但部分患者即使出现上述症状，对患者进行抗感染治疗但未取得较佳效果时应考虑发生结核的可能性，需进一步行实验室，将结核的可能性排除。

2.2影像学表现 老年性肺结核的影像学与青壮年不同，一般成人肺结核好发于双上肺及下叶背段，有多形性和多钙化灶的表现，肺下叶结核相对少见，老年COPD合并肺结核，结核病灶可在肺野的任何部位出现，影响学表现复杂，与炎症病灶不易区分，易误诊为肺炎，肺癌。慢性阻塞性肺疾病患者合并肺结核的影像学表现，主要观察病变部位，范围，形态，密度，结节样变，空洞，膈肌粘连，及钙化情况。当其并发肺结核病时，COPD合并肺结核患者病变累及范围广泛，多双肺受累，呈多肺叶侵润，而累及不典型部位（肺基底部或前部），在病变性质方面，慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者较少累及下叶基底段，且其较易出现肺部多形态病灶、胸腔积液及胸膜改变、肺部空洞、膈面黏连。也可出现纤维条索钙斑影，网结影和蜂窝样改变。COPD合并肺结核可以使渗出，增生，干酪坏死等多种病灶影共存，因而结核病灶常表现为多灶性，多段性，多形态性；同时合并胸膜病变较多，表现为胸腔积液或胸膜粘连憎厚，由于COPD患者免疫力低下，合并肺结核易出现空洞，腺泡样结节影的出现也是肺结核的另一特征，多为结核杆菌沿支气管播散造成，肺结核病灶影像学表现密度较炎症高，如不在典型部位但多种病灶并存，考虑肺结核，高分辨率CT可发现更多结核征象。

2.3实验室检查 与一般肺结核患者相比，由于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者免疫功能低下，T细胞数量不足，增殖能力下降，不能活化巨噬细胞，致使结核菌素试验及结核抗体阳性率低，但痰涂片抗酸染色阳性率高，可能与COPD合并肺结核的患者免疫抑制更为严重及肺部损害容易激活结核分枝杆菌有关。所以对于老年慢性阻塞性肺疾病怀疑其并发肺结核病时，应进一步观察病情，并多次送痰找抗酸杆菌，另外，红细胞沉降率可明显增快，也可作为活动性肺结核合并慢性阻塞性肺疾病的重要参考指标。目前纤维支气管镜检测结核杆菌被认为具有较高的准确性，必要时可行纤维支气管镜检查并行气管镜下刷检灌洗、肺组织穿刺等有创检查，可有效的提高早期COPD合并肺结核的阳性诊断率。

3.治疗

在老年慢阻肺合并肺结核的治疗方面，给予抗结核药时就依据适量、早期、全程、规律、联合的原则，首先选用不良反应少、副作用小的抗结核药物，杀菌药物组成安全有效的抗结核治疗方案，有针对的根据老人身体的具体情况制定治疗方案，达到痊愈的目的。初治患者2HREZ/4HRE，复治患者3PaPdtLfxE/6PaPdtE，可取得较好的效果旧。同时，还建议改口服糖皮质激素治疗为吸人性糖皮质激素治疗，以减轻激素不良反应。适当应用免疫调节剂，增强营养支持疗法，调整水、电解质平衡。慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病的患者在抗结核治疗的过程中较易发展为耐药结核病。老年人的身体各部分脏器功能均减退，身体代谢能力降低，对药物的敏感度增加，应选用肝毒性较小的抗结核药物，用量上要相对减少。为了防止结核反复，应长时间用药，不可短期治疗。在抗结核治疗时防止结核反复对慢性阻塞性肺气肿的临床症状也要兼顾治疗，要注意药物的作用机制防止发生相互作用，影响治疗。

慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者诊断与治疗上仍然存在许多困难，痰菌转阴率低、治愈率低，不良反应高，病死率高，依从性差，经常间断用药，甚至中断用药，造成治疗失败，所以其对于长期患有慢性阻塞性肺疾病患者，临床医师应提高其可能会并发肺结核病的意识，加强对老年慢性阻塞性肺疾病患者的结核病筛查。

另一个重要方面是在抗结核治疗过程中药物不良反应发生率高，这可能是由于老年患者生理机能减退，机体对药物的清除速率减慢，易造成药物在体内的蓄积，再则老年患者血浆白蛋白偏低，造成了血中药物游离浓度偏高，这些都容易使老年患者在抗结核治疗过程中发生肝肾功能损害等不良反应，所以对于老年慢性阻塞性肺疾病合并肺结核病患者应加强血尿常规、肝肾功能检测，并全程应用保肝药物。