颜面部透明质酸“体验式”注射的合理性与“反复性”注射的科学性探讨

李传荣，陕声国

(1.宜昌市前卫整形美容门诊部 湖北 宜昌 443000； 2.武汉大学人民医院 湖北 武汉 430000）

颜面部透明质酸“体验式”注射的合理性与“反复性”注射的科学性探讨

李传荣1，陕声国2

(1.宜昌市前卫整形美容门诊部 湖北 宜昌 443000； 2.武汉大学人民医院 湖北 武汉 430000）

目的：为了研究颜面部同一部位透明质酸注射填充塑形美容中，初次注射与后续注射的差别，进一步探讨“体验式注射”的合理性与“反复性注射”的科学性。方法：2014年1月-2016年6月，收集本院颜面部注射660个部位的病例资料，分别从医生操作、形态塑形、注射后形态演变、就医者满意度及替代手术实施影响五个方面分析同一部位依次注射的差别；同时收集外院注射三次及以上病例中93个部位的资料用于对比分析。结果：本院所有病例，在初次注射时均表现为：操作顺畅，塑形容易，形态满意，注射后形态演变为整体等比例缩小改变，对另行其它手术方案无明显影响；在后续注射中所有评价满意度依次递减。结论：透明质酸注射是一种材料安全、操作便捷的颜面部美容治疗方式，但同一部位注射次数建议控制在两次以内，以第一次的“体验式注射”效果最佳，而后续治疗可以选择传统手术方式获得长期稳定的美容效果；医生应重视多次注射中的变化，与就医者充分沟通，选择合理的治疗方案，以期达到医患双方满意的整形美容效果。

颜面部；透明质酸；注射填充

近年来，医学美容已逐步被大众接受，随着美容技术的不断发展，医患双方都在追求一种更高效更安全的美容手段，就医者希望在美容过程中痛苦最小、恢复期最短，而医生希望治疗方式最简便、创伤最小、风险最低。填充剂注射美容因可满足医患双方要求而被广泛应用到立体塑形的隆鼻、下颏填充，轮廓美化的颞、额及面颊部位凹陷填充[1-3]和颧睑区填充（俗称“苹果肌”，即：下眼睑下方眶骨及颧骨前方的软组织结构区域）治疗。在注射美容饱受“奥美定”事件[4-5]打击后，可吸收、可溶解的透明质酸产品的出现又把注射式美容推上了巅峰[6]，现今透明质酸产品品牌繁多，很多医院甚至成立了专门的注射科室及专职的注射医生。但笔者在临床工作中，越来越觉得透明质酸注射被“滥用”，故历时两年半在颜面部透明质酸注射美容治疗中，收集资料，观察、分析、随访注射部位的变化，发现在同一部位透明质酸注射过程中，随着注射次数的增加，出现了诸多需要引起重视的改变。总结了一些临床体会，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集本院2014年1月-2016年6月进行颜面部透明质酸注射660个部位（同一就医者可能进行了多部位注射）的资料，其中鼻部180个，下颏部160个，额部100个、颞部120个、面颊部60个，颧睑区40个；所选病例需填充部位凹陷程度均较明显；所有病例都是严格筛选适应证并与就医者沟通达成一致后（特别是效果能达到程度）进行注射。同时收集外院注射3次或3次以上病例部位数资料93个（排除明显非正规操作病例），其中鼻部35个例，下颏部29个，颞部8个、额部9个、面颊部4个、颧睑区8个。院内外收集资料均排除注射一次后待完全吸收甚至间隔更长时间才进行后续注射的病例（间隔期间完全还原至不理想外观，失去美化连续状态，笔者视为不正常美容现象）。部分就医者在注射后另行选择了假体隆鼻、丰下颏，自体脂肪凹陷填充的替代手术方案。

1.2 试剂：选用透明质酸产品为瑞蓝Ⅱ号[7]用于凹陷填充，伊婉大分子用于立体塑形。

1.3 方法：画线标记注射区域及侧重点，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉；锐钝针结合进行注射。每部位透明质酸用量以达到修饰性美化为原则进行适量注射，初次用量：隆鼻0.4～0.8ml,丰下颏1～2ml，填充额部1.5～3ml、颞部2～3ml、面颊2～3ml、颧睑区1～1.5ml。注射后视吸收情况于5～8个月后进行第二次补充注射。第三次注射在第二次注射后8～12个月视情况进行，主要是对不理想外观的修饰性注射。替代手术在医患沟通达成一致后进行，替代方案为自体软骨或假体隆鼻、丰下颏，自体脂肪移植填充额、颞、面颊、颧睑部。

1.4 观察指标：本院病例部位从第一次注射开始跟踪观察8～24个月，两次注射间隔为一观察周期。第三次注射后观察6个月。行替代手术者观察到术后6个月。分别从医生操作体验、医生对形态塑形感受及形态满意度、就医者对形态满意度、注射后外观形态演变、注射后局部组织结构变化对替代手术实施（自体软骨或假体隆鼻[8]、丰下颏，自体脂肪移植填充额、颞、面颊、颧睑部[9-10]）的影响五个方面分析同一部位在依次注射治疗中的变化及差别。

2 结果

2.1 本院病例注射情况：本院就医者共660个注射部位，第一次注射后行替代手术176个；第二次注射部位共373个，注射后行替代手术122个；第三次注射64个，多为对之前注射后不理想外观修饰。

2.2 本院病例注射效果调查结果：病例部位依次注射完成，随访调查，所有病例部位在第一次注射时均得到医患最满意的过程和结果，医生均能找到理想的注射层面，塑形容易，注射后未出现预期外的形态演变，仅因吸收出现等比例缩小的还原变化，部分病例实施了替代手术，操作难度无明显变化，总体评价最优；第二次注射各方评价指标均降低，特别是医生塑形困难，注射后出现了预期外的形态改变，且对替代手术增加手术难度，综合评价已明显不如第一次注射；第三次注射各评价指标均急剧降低，难以得到满意的结果，笔者认为大部分已不适合注射，此次注射病例均为就医者强烈要求，多是对前次注射后不理想外观做修饰性注射处理，但操作困难，塑形极差，预期外形态变化更明显，注射后对再行替代手术有明显影响甚至受限。所有就医者笔者均未进行四次以上透明质酸注射。具体调查结果见表1。

2.3 外院病例观察结果：鼻部注射35例，其中鼻梁增宽16例，鼻根眉间臃肿8例，鼻梁与鼻头交界处凹陷7例，鼻头饱满充盈有透明感4例。颏部注射29例，整体表现颏部圆钝，其中颏部两侧凹陷失连接8例，颏部皮肤表面毛细血管充盈14例，颏部向颌下移位7例。颞部填充8例，均出现颞区下极靠颧弓侧较上极饱满。额部填充9例,均表现眉上饱满，其中自觉眉部沉重感明显者3例。面颊填充4例，下极呈袋状2例。饱满颧睑区8例，其中自觉臃肿感6例，表情时颧部失活力；明显下坠2例，呈现颜面部整体失协调外观。所有病例在本院均未再进行透明质酸注射，其中注射透明质酸酶溶解[11]12例，解决异常外观，效果满意；鼻部、下颏溶解后行手术隆鼻10例，丰下颏6例，获得满意效果。部分就医者要求行脂肪移植笔者持谨慎态度而未进行。

表1 本院病例注射效果调查结果

3 典型病例

3.1 “体验式”注射病例：图1病例采用“体验式”注射方法隆鼻、丰下颏，鼻部注射透明质酸0.4ml，下颏部注射1ml透明质酸，注射前后对比，明显可见注射部位塑形成功，立体感强，轮廓丰满。图2病例采用“体验式”注射方法进行额部、颞部、面颊填充，透明质酸注射量分别为2.5ml、3.5ml、4ml，注射后可见面部整体轮廓柔和协调。

图1 “体验式”隆鼻、丰下颏

图2 “体验式”额部、颞部、面颊填充

3.2 “反复性”注射病例：图3病例经三次隆鼻注射后可见，鼻梁变宽，眉间臃肿，鼻尖饱满有透亮感；图4病例额、颞部经三次填充注射后，注射部位透明质酸吸收不均匀，且向下极移位堆积。

图3 三次隆鼻注射后

图4 额、颞部经三次注射填充后

4 讨论

本次研究中本院病例治疗进行三次注射后，笔者不再建议进行脂肪注射，主要考虑注射部位组织改变对脂肪存活的负面影响（已在动物实验，观察组织改变）。在收集的多次注射外院病例资料中显示，均出现了不理想外观，故来我院就诊时，笔者未再对其行透明质酸注射，建议改为替代手术治疗。本院多次注射虽未呈现外院病例的严重不协调外观，但从外院资料可看出多次注射后的渐进表现，且外院病例均自述是在第一次注射时体验到满意外观后才进行后续注射，而不理想外观是随注射次数增加才逐渐显现。对于注射两次透明质酸的环境再进行脂肪注射，笔者对其存活率持谨慎态度[12]，并在思考其统计学的论证方法。

4.1 局部组织在透明质酸注射过程中及之后的改变探讨：透明质酸为人体组织中天然存在的生物因子，产品分子小，稀凝胶状，注入后不会形成明显的异物包裹反应。所注射部位均为软组织，为“相对”疏松结构，组织间有疏松的潜在交界层面。因注射时不可能理想化的注射到一个层面或控制成完整团块，在注射压力下，会形成以中心为“腔”、周围有诸多隧道即为“穴”的内含透明质酸的“腔穴”改变。在推注压力及注射后长期的“占位性”作用下，致使与透明质酸接触的内层组织中弥漫渗透一层透明质酸，产生物理性压迫使这薄层组织缺营养失活、甚至组织变性。初次注射时，因组织的结构、力学等未产生明显损坏性改变，医生塑形容易，外观改变满意。反复注射长期刺激会使这层失活组织加重加厚，形成一层隔离带，成为“被动保护层”使透明质酸与正常组织分离，这也解释了为什么随着注射次数增加透明质酸吸收减慢。在立体塑形部位，多次注射使“腔穴”空间越来越大，难以塑形，外层被覆组织力学改变顺应性变差，紧致部位形成牵拉，薄弱部位更松弛，从而产生诸多预期外的形态改变。如：鼻部多次注射后，鼻根鼻梁部越来越松，有组织牵拉部位如鼻头与鼻梁交界处相对紧缩则出现切迹，在后续注射中切迹处不能塑形起来，注射物在压力下往松弛的鼻根部推进，出现鼻梁变宽，甚至产生眉间臃肿等不理想外观[13]；下颏部多次注射充填，注射物会四周推进，形成圆钝下颏，甚至产生高低不平、左右不对称等表现。

透明质酸多次反复注射后，形成的“被动保护层”对脂肪移植等替代手术的操作会产生不良影响。鼻部反复注射导致组织结构改变，鼻背部有透亮感，鼻头部组织变薄等，在选择手术方式假体置入时，通常需利用筋膜包裹假体，且鼻头部必须使用自体软骨塑形，外层亦需覆盖筋膜[14]，而鼻部反复注射后形成的“腔穴”是否会对假体置入的固定性有影响，都值得探讨。笔者对进行了三次以上透明质酸注射的部位再进行脂肪注射持保留意见，必须考虑脂肪存活率、硬结、感染等不定因素[15]，需进行动物实验分析“保护层”的改变。

填充塑形部位注射后形态弧度的维持，与被覆组织的张力以及被覆组织与内层组织间的的连接密切相关，而“腔道”形成且反复注射使得张力变小，连接减弱，不足以维持形态的塑形。在重力作用下，外层被覆组织下坠，透明质酸在重力作用下则往“腔道”下极堆积。出现不理想外观。如：多次注射后的额部往眉上堆积，颞部往颧弓上堆积，面颊往下颏骨上缘堆积，即形成“囊袋效应”。而颧睑部（苹果肌）美化要求高，需要达到容积填充与立体塑形的双重表现，因该部位组织相对厚实，当有“腔穴”改变“囊袋”效应后，使得外层原有厚实组织下垂，就会出现面部失协调性的改变。

4.2 “体验式”注射的合理性的探讨：本研究结果显示“体验式”注射是合理的，值得推广应用。主要原因为：①透明质酸材料安全可吸收可溶解，注射的方式操作便捷，就医者痛苦小，恢复期短，只要与就医者充分沟通，基本都能达到医患均满意的结果；②医生通过注射塑形即可达到理想的直观外形，医患均可参与过程和结果的评估，因安全便捷有效，这为一部分害怕手术或担心形态改变后自身能否接受的就医者，提供了体验改变的途径，从而为下一步选择其他手术方式打下信念和基础，而且一次注射对再次实施其它手术的实施难度影响不大，亦可为医生做指导，如脂肪注射量的参考等；③很多特殊人群，因社交需求或需即时的改变如艺考人员、演员等，在短期改变后，希望能恢复原有形态外观，这些要求通过“体验式”注射能够得到满意效果，即使后续不再注射或手术治疗，透明质酸吸收后对原有形态无明显改变。

4.3 “体验式”注射安全性操作要点：①严格选择适应证，与就医者沟通达成一致后注射，注射填充美容实为修饰性美化，适量即可，不一定要强求达到美学标准的程度，超量是引起不良反应的一大因素；②不同部位选择适宜类型产品（颗粒大小、硬度差别），让塑形更立体尽量减少变形，填充更柔和，避免包块及吸收不均匀等[16]；③多层次立体注射，避免集中一点大量注射；④严控操作风险[17]，锐钝针结合，特别注意注射物入血管[18]。

4.4 “反复性”注射的科学性的探讨：透明质酸“反复性”注射进行的初衷，即医患双方均希望通过注射的操作方式达到理想外观形态，当在吸收一定程度后能通过再次注射维持理想形态最终达到长期美容的目的。但通过相关病例资料分析，“反复性”注射并不能达到预期外形改变，随着注射次数的递增各项评价指标的正向满意度递减，多次注射后不能维持理想形态，且因出现预期外的改变进行不了再次注射；“反复性”注射后组织改变对另择其它手术方式产生影响，随着次数增加难度越来越大；多次注射透明质酸吸收后对局部组织产生不可逆的影响，本研究在假体隆鼻和下颏填充注射手术中，已直视下观察到注射部位“腔穴”的存在，甚至出现外观负面变化如颧睑区填充后下垂明显。但只要注射次数控制在两次以内，外观基本满意，且以初次注射效果最佳。

4.5 脂肪注射、假体置入与透明质酸注射的不同：假体置入手术可剥离相对完整腔隙，不会引起周围组织缺血改变，置入后会形成包膜束缚假体，且假体为固态，不会因重力作用产生组织内部的移动再分布，其中以膨体材料[19]，自体软骨[20]移植效果更优。而脂肪注射中因脂肪的可生长性与透明质酸影响周围组织的营养状态完全不同，移植脂肪与周围组织生长在一起，不会引起透明质酸注射后的吸收不完全及移位堆积等不利变化。

4.6 注射材料研究方向探讨：理想的注射材料是，注射部位形态已有明显改变，当达不到美容意义时能再次通过注射恢复至理想形态，即使反复注射亦能恒定维持初始效果，且对组织无不利影响，不会产生不理想外观。透明质酸注射后的影响与其可吸收有很大关系，故长效安全的注射材料更有优势。特别是注射后刺激自身产生组织修复从而达到美容效果的材料更是其方向。

5 总结

目前所有透明质酸产品均用于面部真皮组织中至深层填充以纠正中重度鼻唇沟皱纹。临床上即使完全控制在适应证范围内操作，经反复注射后仍会产生不良影响，目前虽有长效透明质酸的和MD Codestm等注射方式和理念的产生，但长期反复注射仍不能能维持最佳美容目标。目前透明质酸注射美容方式，只要医生持严谨科学的态度，不为利益趋使而滥用，在颜面部运用透明质酸进行“体验式”注射用于立体塑形及轮廓填充是合理的，值得推广。虽然反复性注射的科学性值得探讨，注射引起的“占位性”作用、“腔穴”改变、“被动保护层”形成、“囊袋效应”等需要在后续动物实验中进一步论证，但只要不把透明质酸注射作为单一的治疗方式一成不变，与其他手术方式结合，就可以达到最佳美容过程和结果。

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编辑/张惠娟

Discussion of the Facial Hyaluronic Acid’s Rationality of Experiential Injection and the Scientif i c of Repetitive Injection

LI Chuan-rong1,SHAN Sheng-guo2
(1.Vanguard of Yichang Plastic Surgery Clinic,Yichang 443000,Hubei,China;2.The People’s Hospital of Wuhan University,Wuhan 430000,Hubei,China)

Objective In order to explore the difference of the fl rst injection and subsequent injection which in the same parts of facial hyaluronic acid injection shape beauty. We further explore the rationality of experiential injection and the scientiflc of repetitive injection.Methods The information of facial injection of 660 sites were collected from Qianwei cosmetic surgery clinics of Yichang from January 2014 to June 2016, and the difference of the same part injection in turn were analyzed respectively from the doctor operation,morphological shape,and morphological evolution after injection, the patient satisfaction and replacement surgery the effect of implementation. At the same time,the data collected from 93 sites of more than three cases in the other hospital were analyzed.Results All cases in our hospital,the initial injection were as follows: the most smooth operation, shaping most easily,form the most satisfactory.After injection the change of reducing narrowing proportion form for whole.After the injection other separate operation program had no obvious effect.After the injection of other surgical treatment had no obvious effect separately.In the follow-up, all the evaluations were reduced in turn. According to the comprehensive judgment of the author and the patients, the satisfaction of the initial injection was the highest. Conclusion Hyaluronic acid injection is a kind of material can be absorbed,easy to operate facial cosmetic treatment.But it is recommended that the same part injection frequency control within two times, with the fl rst experiential injection best. And subsequent treatment can choose safe and reliable ways of traditional surgical methods to obtain long-term stable cosmetic effect.Doctors should pay more attention to the changes in the multiple injections,communicate with the patient,select a reasonable treatment plan, in order to achieve the satisfaction of both doctors and patients and the fl nal results.

facial region; Hyaluronic acid; injection fl lling

R622

A

1008-6455（2017）04-0035-04

2016-11-15

2017-04-02