不同术式的疝修补术治疗成人腹股沟疝后的临床疗效观察

肖 强， 曾 军， 梁海飞， 陈文哲

(广州医科大学附属第六医院， 广东 清远 511518)

不同术式的疝修补术治疗成人腹股沟疝后的临床疗效观察

肖 强， 曾 军， 梁海飞， 陈文哲

(广州医科大学附属第六医院， 广东 清远 511518)

目的：探讨腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(TAPP)、完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)和开放式无张力疝修补术(Rutkow术式)治疗成人腹股沟疝的临床疗效及安全性。方法：回顾性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治疗的936例(1116侧)成人腹股沟疝患者的临床资料，根据患者所接受手术方式的不同分为TAPP组、TEP组和开放组，分别152例(174侧)、336例(449侧)、448例(493侧)。观察三组手术时间、术后第1天疼痛评分(VAS)、住院时间、术后并发症。术后随访6～40个月(中位时间21个月)，观察术后复发情况。结果：手术时间：单侧疝：TAPP组>TEP组>开放组，差异有统计学意义(P<0.05)。双侧疝：TAPP组和开放组>TEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。而TAPP组和开放组差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天疼痛评分(VAS)：开放组>TAPP组和TEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。而TAPP组和TEP组差异无统计学意义(P>0.05)。住院时间：开放组明显长于TAPP组和TEP组(P<0.05)，而TAPP组和TEP组差异无统计学意义(P>0.05)。并发症发生率：开放组>TAPP组和TEP组，差异有统计学意义(P<0.05)。而TAPP组和TEP组差异无统计学意义(P>0.05)。开放组复发率0.89%，TAPP组复发率0.66%，TEP组复发率为0.60%，三组术后复发率比较无统计学差异(χ2=0.243，P>0.05)。开放组术后出现尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP组及TEP组(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。结论：TAPP和TEP治疗成人腹股沟疝效果满意，尤其治疗双侧腹股沟疝优势明显。可明显减轻患者术后疼痛程度，缩短患者住院时间，减少术后尿潴留、慢性疼痛或麻木感等并发症。

腹腔镜疝修补术； Rutkow术式； 腹股沟疝

腹股沟疝是普外科高发病，疝修补术是临床首选治疗方法。但传统的“金典术式”为有张力性疝修补术，存在复发率高、术后不适症状严重等问题。随着对腹股沟解剖的进一步认识和修补材料的发展，无张力性疝修补术已成为主流。无张力疝修补术包括开放式手术及腹腔镜手术方式，其中Lichtenstein术式、Rutkow术式、Kugel术式等是开放无张力疝修补术的常用方式。而腹腔镜经腹腔腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)和完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally exntraperitoneal prosthesis，TEP)均是在腹膜前间隙修补，是腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)的金标准术式[1]。近年来，随着微创外科的飞速发展，腹腔镜技术不断进步，TAPP、TEP日趋成熟[2,3]。本研究通过回顾性分析近年来在本院接受治疗的腹股沟疝患者的临床资料，探讨开放式无张力疝修补术(Rutkow术式)、TAPP和TEP对成人腹股沟疝的治疗效果及安全性，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:回顾性分析2009年1月至2016年1月在我院接受治疗的936例(1116侧)成人腹股沟疝患者的临床资料，根据患者所接受手术方式的不同分为TAPP组、TEP组和开放组，分别152例(174侧)、336例(449侧)、448例(493侧)。纳入标准：男性患者，均符合2014年版《成人腹股沟疝诊疗指南》中的相关诊断标准；均为原发性疝患者；无下腹部手术史者；无心肺肝肾等重要脏器功能障碍者。排除标准：嵌顿性疝、绞窄性疝、难复性、复发疝、复合疝、股疝患者；治疗依从性差的患者。三组患者的年龄、疝分类等基本资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法:TAPP组采用Dion YM技术[4]，TEP组 采用Mc Kernan JB技术[5]。补片采用柯惠公司的15cm×15cm的外科补片(polypropylene monofilament mesh)，根据情况适当裁剪，疝钉选用柯惠公司的5 mm PROTACK，均采用全身麻醉；开放组采用Rutkow术式，网塞补片采用柯惠公司的疝修补补片(polypropylene monofilament mesh)。采用连续硬膜外麻醉。所有患者术前30min静滴抗生素以预防感染，术后初期予以流食，1d后改正常饮食。

表1 三组患者基本资料比较

1.3 观察指标:观察3组患者的手术时间、住院时间、术后并发症。术后随访6～40个月(中位时间 21个月)，观察患者术后复发情况。

2 结 果

2.1 三组患者手术结果情况比较:单侧疝手术:TAPP组手术时间最长，TEP组次之，开放组最短(F=39.015，P<0.01)。双侧疝手术:TAPP组与开放组间无明显差异(q=2.137，P>0.05)，TEP组最短。疼痛评分(VAS)：开放组高于TAPP组(q=34.104，P<0.01)和TEP组(q=41.237，P<0.01)；TAPP组与TEP组间无明显差异(q=2.014，P>0.05)。开放组住院时间明显长于TAPP组(q=14.941，P<0.01)和TEP组(q=23.834，P<0.01)；TAPP组与TEP组住院时间差异无统计学意义(q=1.905，P>0.05)。

表2 三组患者手术结果情况比较

2.2 三组患者术后并发症及复发情况比较:术后随访6～40个月(中位时间21个月)，开放组复发率0.89%，TAPP组复发率0.66%，TEP组的复发率为0.60%。三组患者术后复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.243，P>0.05)。开放组术后出现尿潴留、慢性疼痛或麻木感均高于TAPP组及TEP组(χ2=9.142，19.084，P<0.05)。开放组总并发症发生率高于TAPP组及TEP组(χ2=27.531，P<0.05)。

表3 三组患者术后并发症及复发情况比较n(%)

3 讨 论

腹股沟疝是普外科的常见病，Bassini术式是经典的传统手术方法，由于并发症和复发率高，现在已不作为首选。无张力疝修补术最早于1989年由Lichtenstein等开展，经过不断发展，相继出现Rutkow术式、Kugel术式等术式。无张力疝修补术日趋成熟，其并发症少、复发率低的优点也被大多数学者所认可，目前已成为临床上治疗腹股沟疝的主要手术方式[6]。随着微创外科理念的发展和腹腔镜的广泛使用，LIHR受到普外科医师广泛关注，TAPP和TEP疝修补术正是顺应潮流而出现的手术方法[7]。与开放式无张力疝相比，TAPP和TEP疝修补术具有以下优势[8,9]：术中可发现和处理隐匿性疝，减少再次住院；对于双侧疝可不做双侧切口，减少术后疼痛；对于复发疝，可有效避开原有手术入路，简化手术操作，避免开放式手术导致的血管和神经损伤；采用高清摄像系统，经后入路，可提供良好的手术视野，可操作空间大。此外，TAPP和TEP疝修补术，切口小而美观，术后恢复快。

本院普外科在近几年也开展大量TAPP和TEP疝修补术，现通过回顾性分析患者的临床资料，分析开放式无张力疝修补术、TAPP和TEP的治疗效果及安全性。研究结果显示，TAPP和TEP在住院时间、术后疼痛评分、尿潴留发生率、慢性疼痛等方面均明显优于开放式无张力疝修补术。虽然TAPP和TEP手术的真正术野并不比开放式疝修补术的小，这也是许多学者不承认LIHR是“微创手术”的原因，但LIHR的皮肤切口及对腹股沟管的破坏均比开放式疝修补术的明显小，术后疼痛程度明确轻于开放式疝修补术，术后止痛药物的使用也少。术后早期下床活动、住院时间短，从而减少了对患者正常生活和工作的影响，这完全体现“微创”的理念并达到其目的。尿潴留的发生率不同考虑与麻醉方式有关。开放性疝修补术采用硬膜外麻醉，这是该术式的优势之一，但其术后尿潴留的发生率高于TAPP和TEP组，反而增加了患者术后的不适和增加了术后导尿的几率。开放性疝修补术术后出现慢性疼痛或麻木感与手术中损伤、刺激髂腹股沟神经和髂腹下神经有关。LIHR为后入路手术，不接触上述神经，因此几乎不会影响这些神经。其出现慢性疼痛主要与腹股沟区的神经被缝合、钉合及电损伤有关[10]。所以出现慢性疼痛或麻木感的比率比开放式疝修补术低。而且随着术者腹腔镜手术技术的提高、补片的改进，从而减少或不使用疝钉，可减少神经的损伤，进一步减少腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生。本研究还观察到在手术时间方面，开放式无张力疝修补术在治疗单侧疝短于TAPP和TEP，但对于双侧疝的手术，TEP反而优于开放式手术，TAPP与开放组也无明显差距。李健文[11]认为，当LIHR的学习曲线达到200例以后，LIHR的手术时间明显缩短,而400例之后，手术时间可更短且达到更稳定的范围。而陈双[12]等学者也认为，一般术者具有150～200例腹腔镜疝修补术经验后，手术时间才与开放手术接近。回顾性分析本组病例也发现，后期单侧疝病例的LIHR时间已接近开放组。而在双侧疝修补上，TET在手术时间上本身就已优于开放式手术。因此随着腹腔镜水平的提升，开放式疝修补在手术时间上的优势将逐渐失去，而TAPP及TEP在治疗双侧腹股沟疝在手术时间上的优势将更明显。疝复发率则一直都是评价疝修补手术优劣的重要指标。在本研究中，TAPP和TEP疝修补术在疝复发率方面与开放式无张力疝比较无明显差异。总体上讲，TAPP和TEP治疗腹股沟疝均是安全、有效的，两种术式的疗效相当。而且随着手术例数的增加，腹腔镜手术技术的提高，TAPP和TEP的并发症会减少，手术时间缩短甚至接近开放式无张力疝修补术，其优势将更明显。

[1] Kapiris SA, Bruogh WA, Royston CM, et al. Laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) hernia repair. A 7-year two-center experience in 3017 patients[J].Surg Endosc,2001,15(9): 972～975.

[2] European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients[J].Hernia, 2009, 13(4): 343～403.

[3] Tolver MA, Strandfelt P, Rosenberg J, et al. Pain characteristics after laparoscopic inguinal hernia repair[J].Surg Endosc, 2011, 25 (12): 3859～3864.

[4] Dion Y M, Morin J. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy[J].Can Surg,1992,35(2):209～212.

[5] Mc Kernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc,1993,7(1):26～28.

[6] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用外科杂志,2014,34(6):484～486.

[7] Gillion JF, Chollet JM. Chronic pain and quality of life ( QoL) after transinguinalpreperitoneal (TIPP) inguinal hernia repair using a totally extraperitoneal, parietalized, Polysoft memory ring patch :a series of 622 hernia repairs in 525 patients[J].Hernia, 2013, 17(6): 683～692.

[8] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜腹股沟疝修补术常规[J].腹腔镜外科杂志, 2006, 11(2): 179～180.

[9] 王明刚. 腹腔镜经腹腹膜前补片植入术治疗复发性腹股沟疝技术探讨[J].中国实用外科杂志, 2015, 35(11):1172～1174.

[10] 姚琪远.腹腔镜疝修补手术常见并发症及处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(9): 708～710.

[11] 李健文, 王映昌, 张凌捷, 等. 腹股沟疝腹腔镜手术在我国逐步推广的可行性探讨[J].外科理论与实践 2010, 15(6):611～615.

[12] 陈双, 宗振. 应用腹腔镜技术诊治疝和腹壁外科疾病利弊思考[J].中华实用外科杂志,2015,35(11):1150～1152.

Clinical Observation of Different Surgical Repair of Inguinal Hernia in Adults

XIAOQiang,ZENGJun,LIANGHaifei,etal

(TheSixthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,GuangdongGuangzhou511518,China)

Objective:To investigate the clinical effect and safety of transabdominal preperitoneal (TAPP), totally exntraperitoneal prosthesis (TEP) and open tension free hernia repair (Rutkow) in the treatment of adult inguinal hernia. Methods: Clinical data of 936 cases (1116 sides) of adult inguinal hernia treated in our hospital from January 2009 to January 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into TAPP group, TEP group and open group, according to different treatment methods, 152 cases (174 sides), 336 cases (449 sides) and 448 cases (493 sides), respectively. The operation time, the VAS pain score at first day of postoperative, length of stay, postoperative complications of two groups were observed. After 6～40 months (media 21 months) follow up, the recurrence of two groups were observed. Results: Operation time: unilateral hernia: TAPP group > TEP group > open group, the difference was statistically significant (P < 0.05). Bilateral hernia: TAPP and open group > TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between the TAPP group and the open group (P > 0.05). Length of stay: the open group was significantly longer than the TAPP group and TEP group (P < 0.05), while there was no significant difference between the TAPP group and the TEP group (P > 0.05). Incidence of complications: open group > TAPP group and TEP group, the difference was statistically significant (P < 0.05), there was no significant difference between TAPP group and TEP group (P > 0.05). The recurrence rate of open group was 0.89%, the recurrence rate of TAPP group was 0.66%, the recurrence rate of TEP group was 0.60%, and there was no significant difference in recurrence rate between the three groups (P > 0.05). The postoperative urinary retention, chronic pain or numbness in the open group were higher than those in the TAPP group and TEP group (P < 0.05). Conclusion: TAPP and TEP in the treatment of adult inguinal hernia is satisfactory, especially in the treatment of bilateral inguinal hernia, can significantly reduce the degree of postoperative pain, shorten the length of stay, reduce postoperative urinary retention, chronic pain or numbness, and other complications.

Laparoscopic hernia repair; Rutkow; Inguinal hernia

1006-6233(2017)04-0603-05

2015年清远市社会发展领域自筹经费科技计划项目,(编号：2015B007)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.021