环形激光结合“点式”剥脱治疗大隐静脉曲张临床分析

邢 彤，郑 硕，曹 刚，黄 强，李光宗，金 潇，王吉亭，顾汉程，李 鹏，杨宝钟

（北京中医药大学东方医院 外四科，北京 100078）

下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病。传统手术多采用大隐静脉高位结扎主干剥脱手术，创伤较大，手术时间较长，术后恢复时间较长，腿部切口瘢痕欠美观。我科应用环形激光行大隐静脉主干闭合（endovenous laser treatment，EVLT）联合微小切口“点式”剥脱治疗36例中老年大隐静脉曲张患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年2月～4月我科收治的原发性大隐静脉曲张患者72例，所有患者均经静脉多普勒超声检查确诊为大隐静脉曲张，深静脉回流通畅，无血栓形成。根据随机表数字法将患者分为ELVT组和对照组，每组各36例。2组病例性别、年龄、病程、CEAP-C分级比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性（见表1）。2组均为单肢病例。

病例选择标准：（1）符合下肢慢性静脉性疾病临床-病因-解剖-病理生理分级（clinical-etiolgyanatomic pathophysiologic classifiation，CEAP）[2]，且临床分级均在C2级以上。（2）术前经B超证实深静脉回流通畅，深静脉瓣膜返流信号持续＜0.5s；若＞0.5s则需行下肢静脉造影证实Kistner倒流分类在2级（造影剂倒流至大腿下部）或以内。排除标准：（1）下肢深静脉血栓形成或重度瓣膜功能不全者；（2）妊娠合并下肢静脉曲张者；（3）合并心脑肾等其他可引起下肢静脉回流障碍者。（4）合并下肢动脉闭塞性病变。

表1 2组病例一般资料比较

1.2 方法

观察组：使用意大利Eufoton（优福通）公司Lasemar1500环形激光手术治疗仪。连续硬膜外麻醉。仰卧位，扪及患侧腹股沟处股动脉搏动，在其内侧延腹股沟纹下方做斜切口长约2cm。不必暴露解剖大隐静脉5大属支，单纯双重结扎大隐静脉主干，离断。打开激光定位灯后光纤头端发出红光，插入光纤到达膝内侧下方。设定GSV连续脉冲模式（功率6～8W），缓慢后撤光纤（Ring Fiber），同时助手用盐水纱布沿大隐静脉沿途压迫。在小腿曲张明显处延皮纹做点式切口若干，长约0.3～0.5cm，蚊式钳抽剥。对于浅表的曲张静脉，采用穿刺激光烧灼。切口用可吸收线皮内缝合。术毕用弹力绷带自足部向近心端叠瓦状包扎患肢。次日下床活动，术后3～5d拆除敷料出院，穿弹力袜3个月。

对照组：连续硬膜外麻醉。仰卧位，扪及患侧腹股沟处股动脉搏动，在其内侧沿腹股沟纹做斜切口长约5cm。解剖大隐静脉与股静脉的汇合处，解剖出股内外侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉和旋髂浅静脉，然后结扎切断。在距离股静脉约0.5cm处进行结扎并切断大隐静脉。在膝内侧大隐静脉主干处做1cm长切口，远端结扎，近心端顺行置入剥脱器至腹股沟切口处穿出，自腹股沟部切口剥脱大隐静脉主干抽剥。“点式”切口处理小腿曲张静脉团。术后处理同观察组。

表2 2组术中、术后各项指标比较（±s）

表2 2组术中、术后各项指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

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1.3 观察指标

手术时间，术中出血量，患肢切口数，术后并发症发生情况（包括肢体肿胀、皮肤淤血、伤口渗血、局部烫伤、局部皮肤麻木和深静脉血栓发生等）。术后2周门诊随访创口愈合、感染及皮肤感觉障碍等情况。电话统一随访症状缓解、遗留感觉障碍和静脉曲张复发情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0软件进行统计学处理，采用Mann-Whitney U检验，率比较采用χ2检验。

2 结果

观察组患者手术时间、术中出血量、小切口数目、腹股沟切口长度等明显优于对照组（表2）。2组患者术后均无深静脉血栓形成和大隐静脉再通。2组患者术后并发症主要有皮下瘀血、皮肤灼伤、感觉麻木、硬结、皮下脂肪液化感染、隐神经损伤、静脉炎等，观察组患者术后皮下瘀血、感觉麻木、硬结、皮下脂肪液化感染发生率均显著低于对照组（均P＜0.05），而皮肤灼伤的发生率则高于对照组（P＜0.05），采取积极对症治疗后患者症状均减退或明显缓解。2组患者门诊随访3～9个月，无失访患者，切口均一期愈合。所有患者腿部临床症状均有明显缓解，肢体肿胀减轻，色素沉着逐渐变浅。2组术后6个月VCSS评分较术前均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较差异无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

与传统的大隐静脉高位结扎剥脱相比，观察所组采用的环形激光结合“点式”剥脱手术方法有以下优点：①依然保留大隐静脉近心端小切口，采用保留大隐静脉近段及三大属支（腹壁浅静脉、旋髂浅静脉和阴部外静脉）的次高位结扎，在减少创伤的同时，保证高位结扎的可靠性。既避免了结扎三大属支导致的有关器官的血流动力学改变，又可维持大隐静脉近段血流，预防局部“盲端”导致的血栓形成；结扎股内、外侧静脉，可防止曲张静脉的复发；简化操作，有效地缩小手术切口和缩短手术时间。有学者报道[2，3]，大隐静脉次高位结扎与传统大隐静脉高位结扎有着同等效果。②自近端切口置入光纤，省去了远端穿刺大隐静脉主干的步骤，简化了操作程序，创伤小，操作简单，手术时间短；出血量少，皮下瘀血出现几率低；我们只对股部大隐静脉主干行腔内闭合治疗，从而极大限度地避免了小腿隐神经损伤，且不会增加静脉曲张的复发率[4]。③对于曲张严重的大隐静脉属支，我们采取小切口“点式”剥脱，可吸收缝线缝合一针，无需拆线；对于浅表的曲张静脉，我们采用穿刺激光烧灼，，做到创伤小，恢复快。

由于环形光纤从侧面将能量释放到更广的区域，所以单位面积内辐射的能量降低为普通光纤的1/5到1/9，因而避免了血管壁穿孔，降低了皮下瘀斑的发生率[5～7]。与普通激光光纤相比，环形光纤闭合效率更高，且可采用更低的发射功率。我们术中采用最高8W的发射功率，明显低于普通光纤12W的发射功率。观察组的瘀斑和疼痛明显少于对照组。

环形激光术中注意事项：①环形光纤较普通光纤外径大，自大隐静脉近端逆行置入时可能会受到瓣膜阻挡或误入属支，应适当回撤光纤，调整方向。②环形激光发射过程中，回拉光纤时会有“黏滞”感，这是由于激光对血管壁的直接辐射作用使血管壁收缩所致。此时恰说明回拉速度适当。③膝内侧大隐静脉主干内径相对较小，可适当降低光纤辐射功率，以免术后出现屈腿时不适感。

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