小肠疾病影像及内镜检查方法的研究概况

颜俏燕+刘铁军

【关键词】X线钡剂造影；多层螺旋CT钡剂造影；磁共振成像造影；胶囊内镜

中图分类号：R443.8文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.033

小肠是人体中最长的消化管道，远离口腔及肛门，相互重叠且蠕动，为小肠疾病的检查及诊断带来一定的困难。另外小肠疾病在临床上不少见，主要包括炎症性肠病，肿瘤性病变以及血管性病变等，很多小肠疾病不仅侵及肠壁向腔内生长，还可穿透肠壁向腔外浸润。虽然，随着内镜及影像技术的飞速发展，小肠检查的方法也很多，包括传统的X线钡剂小肠造影、CT小肠造影、MRI小肠造影、胶囊内镜及双气囊小肠镜检查，但各有优缺点，综合运用各种检查方法有望提高小肠疾病的诊断及显示能力，为此笔者就这几种检查方法作一综述，旨在为临床及影像医师提供参考，提高小肠疾病的诊断能力。

1传统的X线钡剂小肠造影

小肠钡剂造影在很长的一段时间内曾被公认为小肠疾病的首选检查方法。根据造影剂的引入方法，主要包括：口服法小肠钡剂造影及插管法小肠气钡双对比造影检查。其优势在于：（1）空间分辨率高，在炎性肠病中，能较断层影像技术发现更多的表浅黏膜病变细节，评价克罗恩病早期溃疡病变优于CT和MRI[2]，对克罗恩病的节段性改变、肠腔狭窄、肠壁溃疡及卵石征诊断的敏感性和特异性较高[2～3]。（2）可以为诊断功能性小肠疾病提供信息。劣势在于无法观察肠壁及肠腔外情况，在克罗恩病的诊断方面无法显示肠管外炎性肿块及脓肿，对肠瘘显示率不高[4]，在小肠肿瘤诊断方面，难以判断肠周侵犯情况及肠周淋巴结增大情况。因小肠重叠无法充分展开各个肠段从而漏诊小病灶。而且操作时间长，辐射剂量高。另外这两种检查方法亦有其各自的优缺点：口服法操作简单，容易被患者接受，但易发生钡剂絮凝、结块导致回肠黏膜皱襞显示不清，导致漏诊及误诊。插管法可以较好地显示肠管轮廓、黏膜皱襞，回肠显示为佳，但需要插管，操作复杂，增加患者的痛苦，随着CT及MRI的飞速发展，目前多用作小肠疾病的补充手段。

2多层螺旋CT小肠造影（multislices computed tomography enterography，MSCTE）

MSCTE让患者口服或经小肠插管注入对比剂使小肠充分充盈，行平扫及增强扫描后，利用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）以及容積再现技术（VR）等三维后处理技术对图像进行后处理，可同时观察肠腔、肠壁、肠外淋巴结、肠系膜血管以及毗邻结构，能对病变的性质、范围及分期进行全面的综合评价，是一种简便、易行、能全方位、多维显示小肠疾病的方法[5]。目前临床上常采用的是口服法小肠CT造影，在肠道充盈对比剂选择方面，泛影葡胺因在CT图像上呈高密度容易掩盖强化的肠黏膜、肠腔内出血以及黏膜下病变，临床应用受到限制。纯水远段小肠充盈效果不佳，患者有排尿要求，耐受差。2.5%等渗甘露醇溶液味道微甜，患者容易接受、不易被肠道吸收，到达回盲部时间短，在肠腔内呈低密度，肠腔扩张效果好[5～6]，得以在临床广泛应用。目前口服甘露醇CT小肠造影已成为成人小肠疾病的首选检查方法。在小肠肿瘤的诊断方面， MSCTE可清晰显示临床上常见的胃肠道间质瘤、淋巴瘤以及小肠腺癌各自相对典型的影像表现，对肿瘤的检出敏感性和特异性分别为90.39%和97.25%，阴性预测值达97.7%，对排除肿瘤的诊断有重要价值[7]，对肿瘤的定位、定性及肿瘤分期有较高临床价值[7～8]。在炎性肠病的诊断方面，目前对克罗恩病的研究较多，MSCTE在显示克罗恩病的肠壁病变、肠腔外并发症以及评估克罗恩病的分期情况，均有独特的优越性。肠壁明显增厚、分层、强化增加，肠外炎性肿块形成，瘘管及窦道的形成，肠系膜直小动脉增多增粗所致的“梳征”的出现，肠周脂肪密度增高，提示病变处于活动期，缓解期肠壁呈均匀强化且增厚情况不如活动期显著[9～11]。CT小肠造影的缺点是存在电离辐射，有报道每一期扫描的有效辐射剂量为6.2 mSv，因此在满足诊断需求的前提下，如何降低辐射剂量成为今后CTE一个重要研究目标，低剂量迭代技术的出现，有望实现这一目标[12]。另外双源CT小肠造影仅行增强扫描，经后处理获得虚拟平扫图像取代常规CT平扫，可减少辐射剂量[13]。

3MR小肠造影（MRE）

MR无辐射，软组织分辨力高，可以多参数、多方位、多序列成像。可采用钆对比剂进行多期增强扫描，还可使用MR扩散加权（DWI）作为常规增强之后的重要补充手段[14]， MRE在小肠疾病的应用日益广泛，尤其适合孕妇、儿童、青少年及对碘剂过敏患者的小肠检查。肠道内对比剂根据T1WI和T2WI所显示的信号强度分为3类：（1）阳性对比剂（T1WI和T2WI均为高信号）：钆螯合物、氯化锰、柠檬酸亚铁胺和食物[15]。（2）阴性对比剂（T1WI和T2WI均为低信号）：超顺磁性氧化铁和超微顺磁性氧化铁溶液[16]。（3）双性对比剂（TIWI呈低信号、T2WI呈高信号）：聚乙烯二醇、甘露醇或山梨醇、水、甲基纤维素混合液[15]。口服2.5%甘露醇MRE可获得满意的小肠充盈效果，优良的MR图像可清楚地显示肠壁、肠腔和病变，对小肠Crohn病和肿瘤的诊断以及鉴别小肠梗阻的原因具有重要价值[17～18]。在小肠肿瘤的诊断方面，小肠肿瘤检出的特异性及敏感性，与CT小肠造影相比无明显差异，均为有效的检查手段[19]。在对患儿的检查中，患儿配合度好，病变可显示清楚[20]，可作为儿童小肠疾病的首选检查方法。DWI序列对Crohn病活动期判断的敏感性和特异性分别为96.9%和98.1%[14]。MRE除了能观察小肠疾病的静态图像外，MR电影还能够对正常小肠的蠕动功能状况进行定量评估，在了解正常小肠运动特征的基础上，可以运用MR电影对器质性以及功能性小肠疾病患者异常的小肠运动状况进行进一步的研究[21]。MR电影在对克罗恩病变诊断上，对CD相关肠壁增厚、梳状征、粘连及瘘管的诊断意义不大，但能较准确判断病变肠腔狭窄与否及显示小肠粘连的部位[22]。MRE缺点在于检查所需时间较长，比CT成像更容易产生伪影。

4胶囊内镜（CE）及双气囊小肠内镜检查（doubleballoon endoscopy，DBE）

胶囊内镜只需患者口服一架类似于药丸大小的数码相机，无须外力推送，随着胃肠蠕动，由上而下缓慢行进，并以2幅/秒的速度拍摄沿途照片，从而获得消化道影像资料。能显示小肠黏膜面的溃疡、血管畸形、息肉和寄生虫等病变，不明原因的消化道出血是其主要适应证[23]。对不明原因的消化道出血的诊断率为83.8%，特异度88.9%[24]。在儿童克罗恩病的诊断上应用安全，具有重要价值[25]。其主要缺点是若肠道准备不足将会影响对小肠黏膜病变的观察，可能会因各种原因不能到达回盲部，不能活检和治疗，不能用于有肠道狭窄者，否则易造成胶囊嵌顿导致肠梗阻发生。在胶囊内镜检查之前，行CT小肠造影了解肠道是否有狭窄，可以避免胶囊嵌顿的风险[26]。

日本学者山本博德发明的DBE，可以经口或者经肛完成全小肠的检查，具有直观、清晰、可活检及操作可控等特点，是诊断黏膜和黏膜下肿瘤的良好方法[27]。对消化道出血、克罗恩病、小肠肿瘤、乳糜泻及不明原因的小肠狭窄等具有较高的诊断价值[28～30]。还可用于息肉切除术[31]、胃大切毕Ⅱ吻合术及RouxenY术后的ERCP造影检查、内镜下小肠异物取出术等。但是该项技术未能广泛普及，仅在国内部分大型医院开展，应用经验有限，以后随着技术的普及、诊疗水平的提高，DBE有望给越来越多的小肠疾病患者带来福音。

综上，各种小肠检查方法各有其优缺点，CT和MRI能对肠腔内、肠壁以及腔外情况进行显示，已逐步取代传统的小肠钡餐造影检查，成为小肠疾病的常用检查方法，但在观察小肠功能性疾病方面，传统的口服法小肠钡餐造影因其操作简单、经济仍具有优势，MR电影在小肠功能性疾病的诊断方面是否可取而代之仍有待经验累积。如何选择CT和MR造影需要根据每个医院的实际情况来抉择，孕妇和儿童宜首选MR小肠造影。不论是CT还是MRI都无法对病变取活检获得病理诊断，而DBE正好可以解决这一问题，临床上宜大力推广这项检查。虽然理论上DBE可以进行全小肠检查，但在实际操作中，因为内镜在深部小肠操作的难度增加，操作时间延长，且一次性操作容易造成菌群感染，大多数检查都是分别经口和经肛门完成，为此也可以首选CT或MRI小肠造影明确病变部位，再决定选择经口或经肛方式。多种检查方法结合，取長补短，将为更多的小肠疾病患者带来福音。

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（收稿日期：2016-11-15修回日期：2017-04-08）

（编辑：梁明佩）

作者简介：颜俏燕，女，主治医师，医学学士，研究方向：腹部疾病的诊断。Email：43415151@qq.com