单中心住院患者急性肾损伤临床特点的分析

危志强 曹娟 李海涛 许琴 印荻 周长菊 章旭

·论著·

单中心住院患者急性肾损伤临床特点的分析

危志强 曹娟 李海涛 许琴 印荻 周长菊 章旭

目的 了解江苏省泰兴市人民医院成年住院患者(年龄>18岁)急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)的流行病学、病因构成、临床诊治情况及预后，为该疾病防治提供依据。方法 通过调查2013年3月及2013年7月泰兴市人民医院住院患者，根据国际肾脏病学会(International society of Nephrology,ISN)-AKF“0 by 25”的筛选标准，筛检出AKI患者，进行横断面调查。结果 观察期间共有住院患者7 313例次，其中148例患者存在AKI,发病率为2.0%，其中院外获得AKI 61例，院内获得AKI 87例；总病死率为0.3%，其中AKI病死率为13.6%。老年93例(占62.8%)。仅有5例(3.4%)患者在肾脏内科就诊。肾前性因素(60.8%)及肾性因素(27.0%)是导致AKI发生的主要原因，肾性因素方面，以感染(27.7%)和药物(37.7%)为主。能及时正确诊断者57例(38.5%)，漏诊81例(54.7%)，延误诊断者10例(6.8%)。仅12例(8.1%)患者请肾脏科会诊。病情平稳出院仅有88例(59.5%)，60例(40.5%)死亡或放弃治疗出院。在随访1年中，10例失访，死亡35例(39.8%)。Logistic回归分析提示，影响预后的危险因素为：年龄(OR=5.409, 95%可信区间: 2.203～39.256)、合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) (OR=16.352, 95%可信区间:5.291～86.256)和感染(OR=12.354, 95%可信区间: 3.2651～66.128)。结论 AKI在泰兴市人民医院住院患者中发病率高，病死率高，关注度低，临床以老年、存在基础疾病及使用肾脏损害药物的人群为主，多分布在肾脏内科以外的临床科室，大部分AKI患者未获得专科医师的诊疗指导，年龄、合并MODS和感染为影响死亡的危险因素，总体预后较差。

急性肾损伤；流行病学；临床特点

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一种具有多种可能病因和临床症状的复杂临床综合征。据研究发现[1～2]，AKI的人群发生率在6/10 000～50/10 000，住院患者当中可达3.38%，其中存在严重基础疾病(如急性心肌梗死、心脏手术以及重度感染等)高危住院患者高达10%～25%。而且AKI院内病死率高(30%～70%)，存活的AKI患者中有35%～71%患者存在慢性肾损害，17%的患者1年内进展至终末期肾脏疾病(end stage of renal disease，ESRD)[2]。本研究通过对住院AKI患者的病因、临床特征等进行横断面调查，分析AKI的发病情况、病因、预后及死亡危险因素等，以进一步提高对AKI的临床诊治水平，为防治提供参考。

对象与方法

一、研究对象

2013年3月及2013年7月江苏省泰兴市人民医院住院患者，根据血肌酐检查结果，筛检出AKI患者，进行横断面调查。具体筛选方式则依据国际肾脏病学会(International society of Nephrology,ISN)-AKF “0 by 25”(至2025年无一例AKF病人得不到合理治疗)所提出的筛选条件[3～5]：①48 h内血肌酐上升≥26.5 μmol/L；②7 d内血肌酐上升>50%；③住院期间血肌酐上升≥26.5 μmol/L；④住院期间血肌酐上升>50%；⑤住院期间血肌酐下降≥26.5 μmol/L；⑥住院期间血肌酐下降>50%。其中符合条件1或者条件2的视为院内获得性AKI；符合条件5或条件6的视为院外获得性AKI。

二、方法

收集患者的临床资料，包括患者的性别、年龄、病史、基础疾病、住院时间及费用、少尿情况、慢性肾脏病情况、肾损害药物使用情况及血液净化方案、诊断及时性、是否请肾内科会诊、电话随访等，了解其病因、死亡的危险因素及预后等。

三、病因分类

AKI分为肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性是由于各种病因导致肾脏血流灌注不足而引起的功能性肾损伤；肾后性是由尿路梗阻引起的肾损伤；排除肾前性和肾后性因素后肾实质性AKI即成立。

四、诊断与治疗

查阅出院病历，符合以下情况者视为及时准确诊断：病历首页有以下任意一种诊断：急性肾损伤、急性肾功能不全、急性肾衰竭、慢性肾脏病基础上急性加重、慢性肾功能不全基础上急性加重；病历首页无上述诊断，但是病程记录中有如上任意一种诊断；首页、病程均无上述诊断，但是病程记录中提到血肌酐的升高，需关注肾功能变化。以下情况视为漏诊：首页、病程均无上述诊断，且病程中未关注血肌酐的升高、肾功能的变化。此外，记录发生AKI后是否请肾内科会诊，以及达到AKI的血肌酐诊断标准至病历中诊断AKI的天数[5]。

五、预后

短期预后：观察起点为AKI患者入院后24 h或院外获得性AKI发生后24 h，观察终点为患者出院或院内死亡；根据患者出院时情况分为疾病已愈或病情平稳、医生建议出院，死亡，家属放弃治疗、坚持出院，回当地医院治疗。长期预后：观察起点为AKI患者出院后1个月；观察终点为肾功能正常，肾功能异常再次入院，脱离透析，未脱离透析，死亡[5]。

六、统计学分析

应用SPSS 22.0软件包进行描述性分析，死亡的相关影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、一般资料

住院患者7 313例次，其中148例患者存在AKI,发病率为2.0%，其中院外获得AKI 61例(41.2%)，院内获得AKI 87例(58.8%)；总病死率为0.3%。148例患者中老年人93例(62.8%)，中青年55例(27.2%)；男女比例为2.2∶1.0。内科患者107例(72.3%)，其中主要分布科室为呼吸科(18.6%)、ICU(13.8%)、神经内科(13.8%)及心内

科(11.2%)；外科41例(27.7%)，以普外科(26.7%)、泌外科(19.5%)、神经外科(17.0%)、胸外科(8.3%)为主。

二、病因分析

148例AKI患者中，肾前性AKI 90例(60.8%)，肾实质性AKI 40例(27.0%)，肾后性AKI 18例(12.2%)。90例肾前性AKI患者中血容量不足68例，心搏出量下降14例，周围血管扩张或者肾脏血管收缩等导致肾脏低灌注8例。40例肾实质性AKI患者中，感染11例(27.7%)，药物性15例(37.7%)，其他不明原因(排除肾前性、肾后性因素以及可能肾性因素)14例(34.6%)。

三、诊治情况

148例患者中能及时正确诊断者57例(38.5%)，漏诊81例(54.7%)，延误诊断者10例(6.8%)。肾脏科本科患者5例(3.4%)，已请肾内科会诊12例(8.1%)，未请肾内科会诊131例(88.5%)。

四、预后

148例患者中疾病已愈或病情平稳，医生建议出院88例(59.5%)，死亡3例(2.0%)，家属放弃治疗、坚持出院46例(31.1%)，回当地医院治疗11例(7.4%)。余145例患者随访1年中，10例失访，获得随访的135例患者中，肾功能正常63例(46.7%)，肾功能异常再次入院12例(8.9%)，维持性血液透析2例(1.5%)，脱离透析3例(2.2%)，死亡55例(40.7%)。观察期间住院患者总病死率为0．3%，其中AKI患者病死率为13.6%。

五、死亡相关因素分析

以年龄、院内获得性AKI、血肌酐水平、合并多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)、感染为自变量(表1)，以AKI患者是否死亡为因变量(死亡=1，未死亡=0)进行二分类Logistic回归分析，结果显示，年龄、合并MODS和感染进入回归方程(P<0.05)，见表2。

表1 变量赋值表

讨 论

AKI是全球性疾病，但常常被忽略，是致死性疾病。在住院患者和社区人群中,AKI是很常见、非常严重的临床综合征,病因复杂、临床症状危重、病死率高,肾功能恢复差。2015年荟萃分析[6]提示住院患者中由改善全球预后组织(Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO)标准所定义的AKI发病率为21%。需要透析支持的AKI患者总体比例小(占所有住院患者的2%，占所有AKI患者的11%)，但有12%的住院患者达到KDIGO定义的AKI I期标准(占所有AKI病例的80%)。另外，严重的AKI患者(如KDIGO标准Ⅲ期或需要透析的患者)具有较高的病死率(分别达到42%和46%)。由于AKI是常见的急危重症,在普通住院患者中AKI的发病率为3%～5%；而ICU中AKI的发病率为10.8%～67%[7]。本研究结果显示，AKI发病率为2.03%，AKI病死率为13.6%，均略低于国外报道，考虑与地域差异、人种有别等有关；此外，因样本量有限，且为单中心研究，对结果有所影响。研究发现，AKI患者中老年人比例较大，考虑原因：随着年龄增大，肾功能生理性减退，自身储备和代偿能力下降，遭到外来因素打击后更容易发生失代偿[8-9]；中老年人在药物转运、代谢及排泄过程中，肾脏中毒反应发生率是中青年人的2.5倍[10]。国际上关于AKI预后的研究相当多的结果是75岁为研究节点,年龄大于75岁是AKI患者住院病死率増加的独立危险因素[11]。因此，对于老年患者，尤其年龄大于75岁的患者，应充分评估其肾功能，避免使用肾毒性药物及其他诱发加重AKI的因素。

表2 AKI死亡的相关影响因素的Logistic回归分析

本研究结果显示，院内获得性AKI主要分布科室为呼吸科、ICU、神经内科、心内科、普外科等，占住院总AKI患者的80%以上，考虑与上述科室老年、危重症、肾毒性药物使用、大量丢失体液等患者居多有关。同时我们发现，AKI患者主要发生及诊治科室非肾脏内科，且发生AKI后，仅38.5%能及时正确诊断，大部分患者未得到专业诊疗指导；且54.7%AKI患者被漏诊，提示临床科室对AKI的认识不足、警惕性不高。

本研究结果显示，院内获得性AKI患者中肾实质性AKI所占比例为27.0%，导致肾实质AIK的病因以药物和感染为主，与文献报道相似[12]。肾脏是人体代谢与排泄的重要器官，具有血流丰富、肾小管吸收及分泌功能、髓质逆流倍增可使溶质浓度升高等生理特点，易受到药物毒性作用。感染尤其是脓毒血症可通过血流动力学变化、内毒素、炎性递质及对其他器官的影响导致AKI的发生；而肾脏是敏感的器官，肾毒性药物对肾脏的损伤极大。因此，在临床用药中医生应充分认识药物的肾脏损害及药物毒性，慎用该类药物，以减少药物性AKI的发生。

国外多中心AKI研究报道[13],AKI的病因肾前性占21%，而本研究结果显示，肾前性AKI占全部AKI的60.8%，且发病原因以低心排出量为主，分析原因为本组患者中老年人比例偏高，其肾功能储备差，合并心肺疾病患者较多，易因营养不良、感染、手术等原因出现肾血流灌注不足。临床工作中，应加强科室间合作，对合并心肺疾病的老年高危患者加以重视，尽量避免肾损害因素，在手术术前、术后对住院的危重患者需密切观察,积极请肾脏专科医师会诊,是降低医源性AKI的重要手段。

目前国际上关于AKI的流行病学调查均显示，AKI患者患病率和短期、长期病死率均较高,肾功能恢复率低,并且没有特殊的治疗可逆转AKI的治疗经过[14-15]。本研究显示，随访1年，仅46.2%AKI患者肾功能恢复正常，长期病死率高。国内其他单中心前瞻性研究也证实MODS是AKI患者90 d病死率的独立危险因素[16]。本研究回归分析结果显示，合并高龄、MODS、感染是AKI患者死亡的危险因素。无论是急性严重感染及严重创伤等导致的MODS，还是慢性疾病终末期发生的MODS，均对AKI患者的预后有明显的负面影响。

本中心研究提示AKI在我院住院患者中发病率高，病死率高，关注度低，临床以老年、存在基础疾病及使用肾脏损害药物的人群为主，多分布在肾脏内科以外的临床科室，大部分AKI患者未获得专科医师的诊疗指导，总体预后较差。但因样本量小，且为回顾性研究，故研究结果有待进一步证实。

[1] Basile DP. Rarefaction of peritubular capillaries following ischemic acute renal failure: a potential factor predisposing to progressive nephropathy[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2004, 13(1): 1-7.

[2] Lo LJ, Go AS, Chertow GM, et al. Dialysis-requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease[J]. Kidney Int， 2009, 76(8): 893-899.

[3] Thomas M, Sitch A, Dowswell G. The initial development andassessment of an automatic alert warning of acute kidney injury[J].Nephrol Dial Transplant, 2011, 26: 2161-2168.

[4] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical practice guideline for acute kidney injury[J]. Kidney Int Suppl, 2012, 2: 1-138.[5] Yang L, Xing G, Wang L, et al. Acute kidney injury in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2015, 386: 1465-1471.

[6] Xiong J, Tang X,Hu Z, et al. The RIFLE versus AKIN classification for incidence and mortality of acute kidney injury in critical ill patients: A meta-analysis[J]. Sci Rep, 2015, 5: 17917.

[7] Hoste EA, Schurgers M. Epidemiology of acute kidney injury: how big is the problem?[J]. Crit Care Med, 2008, 36(4 Suppl): S146- S151.

[8] Xue JL，Daniels F, Star RA,et al. Incidence and mortality of acute renal failure in Medicare beneficiaries, 1992 to 2001[J]. J Am Soc Nephrol, 2006, 17(4): 1135-1142.

[9] Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency[J]. Am J Kidney Dis, 2002, 39(5): 930-936.

[10]Silva FG. Tha aging kidney: a review-part Ⅱ[J]. Int Urol Nephrol, 2005, 37(2): 419-432.

[11]Kim JH, Yang JH, Choi SH, et al. Predictors of outcomes of contrast-induced acute kidney injury after percutaneous coronary intervention in patients with chronic kidney disease[J]. Am J Cardiol, 2014, 114(12): 1830-1835.

[12]韩国锋, 高晶, 顾勇. 203例急性肾损伤流行病学分析[J].中国临床新医学, 2009, 18(8): 868-871.[13]Liano FPascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based sudy. Madrid Acute Renal Failure Study Group[J]. Kidney Int,1996, 50(3): 811-818.

[14]Waikar SS, Liu KD, Chertow GM. Diagnosis, epidemiology and outcomes of acute kidney injuiy[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3(3): 844-861.

[15]Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J]. Crit Care, 2007, 11(2): R31.

[16]Wen J, Cheng Q, Zhao J, et al. Hospital-acquired acute kidney injury in Chinese very elderly persons[J]. J Nephrol, 2013, 26(3)： 572-579.

Clinical features of acute kidney injury in single center in-patients

WEIZhi-qiang,CAOJuan,LIHai-tao,XUQin,YINDi,ZHOUChang-ju,ZHANGXu.

TaixingPeople’sHospital,TaizhouClinicalResearchCenterofNephrology,Taixing225400,China

ZHANGXu,E-mail:dr.zhangxu@aliyun.cn

Objective To investigate the epidemiology, etiology, clinical diagnosis and treatment of acute kidney injury (AKI) in adult patients, in Taixing People's Hospital of Jiangsu Province, to provide a basis for the prevention and treatment of AKI.Methods A cross-sectional study was conducted on AKI patients, according to the screening criteria of International society of Nephrology (ISN)-AKF "0 by 25", admitted to this hospital from March 2013 to July 2013.Results 148 patients, including 61 cases out of hospital and 87 cases in hospital respectively, were diagnosed as having AKI (2.0%). The total mortality rate was 0.3%, and the mortality rate of AKI was 13.6%. The old patients accounted for 62.8%. Only 3.4% patients suffered from AKI were treated in Department of Nephrology. Prerenal fators (60.8%) and renal factors (27.0%) as the main factors caused AKI. Meanwhile, infection (27.7%) and drug (37.7%) were main renal factors. Only 38.5% patients were diagnosed timely, 54.7% were missed, while 6.8% were delayed. 8.1% patients got consultation. There were only 59.5% discharged from hospital, and 40.5% died or abandoned. After one-year follow-up, 10 patients lost to follow-up and 39.8% patients died (41.2%). Logistic regression analysis showed that age (OR=5.409, 95%CI: 2.203-39.256), multiple organ dysfunction syndrome (MODS) (OR=16.352, 95%CI: 5.291-86.256) and infection (OR=12.354, 95%CI: 3.2651-66.128) were risk factors for prognosis.Conclusions The incidence and mortality of AKI in inpatients are high, especially in elderly patients and those with basic diseases and given renal toxicity drugs. These patients are mainly distributed in clinical departments apart from the department of nephrology, and most of them did not receive specialist diagnosis and treatment guidance. Age, combined MODS and infection are risk factors for the death of AKI patients, and the overall prognosis is poor.

Acute kidney injury; Epidemiology; Clinical feature

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.03.008

225400 江苏省泰兴市人民医院肾内科 泰州市肾脏病临床研究中心

章旭，E-mail:dr.zhangxu@aliyun.cn

2016-05-06

2017-03-02)