轻型急性胆源性胰腺炎一期行腹腔镜胆囊切除术可行性及安全性观察

冯延平，史东利

(北京市顺义区医院普外一科，北京101300)

轻型急性胆源性胰腺炎一期行腹腔镜胆囊切除术可行性及安全性观察

冯延平，史东利

(北京市顺义区医院普外一科，北京101300)

目的观察轻型急性胆源性胰腺炎(MABP)患者一期行腹腔镜胆囊切除术的可行性及安全性。方法将我院2015年1～12月一期行腹腔镜胆囊切除术的32例MABP患者设为观察组；同期有MABP病史，经对症治疗病情缓解出院，2～6周再次入院行腹腔镜胆囊切除术的29例患者设为对照组，比较两组患者的手术时间、住院总时间、术后肛门排气时间、治疗费用、术后并发症及复发情况。结果两组患者的平均手术时间、术后肛门排气时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察患者人均总住院时间为(12.06±1.63)d，明显短于对照组的(31.62±5.14)d，人均治疗费用为(8 792.43±183.27)元，明显低于对照组的(19 037.66±208.54)元，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者术后并发症发生率为3.13%；对照组为0；两组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后均随访12个月，无一例复发。结论MABP患者一期行腹腔镜胆囊切除术安全可行，且可缩短住院时间，节省医疗费用。

轻型急性胆源性胰腺炎；腹腔镜胆囊切除术；可行性；安全性

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是急性胰腺炎的主要类型之一，诱因为各种胆道疾病，发病率占急性胰腺炎的55%～65%[1-2]。目前研究认为保守治疗对ABP患者更为有利，因此大多数患者急性起病住院后经对症支持治疗，症状缓解出院后，2～4周甚至更长时间再次入院行胆囊切除术[3]。但由于致病的诱因未根除，部分患者在等待手术期间会胰腺炎再次发作，如果一期行腹腔镜胆囊切除术，一是可防止ABP复发；二是减轻患者的痛苦和经济负担。但至今为止ABP临床指南并未推荐一期行腹腔镜胆囊切除术。本研究对32例轻型急性胆源性胰腺炎(MABP)行一期行腹腔镜胆囊切除术，对其可行性和安全性进行评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料将我院2015年1～12月一期行腹腔镜胆囊切除术的MABP患者32例设为观察组，男性13例，女性19例；年龄19～68岁，平均(46.7±12.8)岁。以同期首次MABP入院经对症支持治疗缓解出院后，2～6个月再次入院行LC术的29例患者设为对照组，男性11例，女性18例；年龄21～69岁，平均(47.8±13.2)岁。对照组患者入院时均无发热、腹痛、黄疸等表现；所有患者均经超声或CT检查有胆囊结石。两组患者的年龄、性别、首发MABP严重程度等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准入选患者均符合MABP诊断[4]，观察组患者血清AMS＞正常值上限3倍，APACHE-Ⅱ评分＜8分或Ranson评分＜3分，超声或CT检查发现胆囊结石，未见胆总管结石；对照组患者均有MABP病史，经对症治疗病情缓解出院2～6周，此次住院期间行腹腔镜胆囊切除术；排除伴有饮酒、高脂血症、暴饮暴食、高钙血症患者，资料不齐全患者，近期有腹部手术史和不明药物或毒物服用史患者，影像检查提示外胰腺分裂和疑似胰腺癌者。

1.3 治疗方法观察组患者入院后均行常规对症支持治疗，包括禁饮禁食、胃肠减压、静脉补液、抗菌药物及生长激素抑制素等治疗，4～7 d(平均4.6 d)待患者生命体征稳定，发热、腹痛等症状消失后，检测血清淀粉酶(AMS)、血清脂肪酶(LPS)基本正常，无手术禁忌后，采用“四孔法”行腹腔镜胆囊切除术。其中9例患者胆囊水肿增大明显，我们先行减压再行切除。7例胆囊三角水肿明显者，先用吸引器便吸边钝性分离胆囊三角，提高解剖效果。患者术后均行放置腹腔引流管，定期检查血清AMS和LPS，发现明显升高，立即禁饮禁食、给予生长激素抑制素治疗。术后1～5 d拔除腹腔引流管。对照组患者入院后完善相关检查，择期行腹腔镜胆囊切除术。手术方法、术后处理同观察组。

1.4 观察指标比较两组患者的手术时间、术后肛门排气时间、住院治疗总时间、治疗费用；记录术后并发症及复发情况。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗相关指标比较两组患者的平均手术时间、术后肛门排气时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察患者人均总住院时间明显短于对照组，人均治疗费用明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗相关指标比较()

表1 两组患者的治疗相关指标比较()

29 32对照组观察组t值P值57.31±15.66 59.28±14.63 0.329 0.702 40.57±10.28 43.26±8.91 0.917 0.118 31.62±5.14 12.06±1.63 26.417 0.000 19 037.66±208.54 8 792.43±183.27 31.228 0.000

2.2 两组患者术后并发症和复发情况观察组患者除术后1例切口感染外，无其他并发症发生，并发症发生率为3.13%；对照组术后无1例并发症发生，并发症发生率为0；两组患者术后均随访12个月，无1例复发，两组术后并发症发生率、复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.826，P＞0.05)。

3 讨论

ABP的病理生理过程复杂，病情进展快，目前普遍认为如果在病情不稳定时行胆囊切除术，可能使患者遭受更严重的打击，加重全身炎症反应，使轻症进展为重症[5]。但调查显示，ABP患者保守治疗出院后6个月内约复发率高达20%～60%，部分患者甚至在等待手术的6周内复发[6]。因此笔者认为一味强调保守治疗并不可取，应有选择地对MABP一期行胆囊切除术，以减少复发。

3.1 一期腹腔镜胆囊切除术的可行性ABP的发病机制最早由德国病理学家Opie提出，认为是由于胆管和胰管的共同通道以及胆汁逆流入胰管所致[7]。而后在近百年的研究中不断补充完善，目前认为ABP发生的原因主要有以下两方面：一是胆囊结石堵塞导致胰液排出受阻。由于胆管与胰管在解剖上约85%存在共同通道口，ABP患者胆囊内的微小结石或小结石经胆囊管排入胆总管时，结石嵌顿于壶腹部造成胆道一过性梗阻或不全性梗阻，胰液排出受阻，导致胰管内压力升高，胆汁反流，诱发急性胰腺炎；二是结石通过时造成十二指肠壶腹括约肌损伤，导致十二指肠乳头水肿、胆总管或胰管梗阻，胰液、十二指肠液返流入胰管导致急性胰腺炎[8]。从发病机制可以看出，无论是哪方面的原因都与胆囊结石的存在有关，而内科保守治疗仅是对症处理，ABP发生的诱因并未根除，因此治疗后复发率较高。2004年“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”中提到了胆道微小结石在疾病的发生过程中起到了很大的作用。但遗憾的是指南中并未涉及MABP患者一期手术治疗的问题。对于MABP患者而言行胆囊切除术有一定的难度，主要体现在手术可能引起的炎症反应和急性胰腺炎所引发的全身炎症综合征的双重打击，有可能加重病情；另外MABP患者伴发的胰周渗液、周围脏器的水肿和粘连对于手术是一个挑战。因此我们除严格选择适应证外，还掌握手术时机，待患者保守治疗4～7 d，发热、腹痛等症状消失，血清AMS、LPS基本正常，无手术禁忌后行腹腔镜手术。术中尽量避免胆道损伤，尽量减少胆囊挤压，而且腹腔镜手术较传统的开放性手术创伤小，炎症反应较轻，一期手术是可行的。从两组手术相关指标显示，两组患者平均手术时间、术后肛门排气时间比较差异无统计学意义。

3.2 一期腹腔镜胆囊切除术的安全性腹腔镜胆囊切除术应用于临床已有多年，现已基本取代开放性胆囊切除术成为胆囊结石外科治疗的首选。尽管既往研究认为ABP患者一期行胆囊切除术风险较高，但随着该病发病机制的阐明，国外已有文献报道了一期腹腔镜胆囊切除术对MABP患者胰腺炎病情无加重，也不增加手术难度[9-10]。本研究结果也证实了两组手术时间基本相同，而且观察组患者除术后1例切口感染外，无其他并发症发生，随访12个月，无远期并发症和复发病例，两组术后并发症发生率、复发率差异无统计学意义。证明了一期腹腔镜胆囊切除术的安全性，与国外相关文献相符。

综上所述，本研究结果证实了有选择性地对MABP患者行一期腹腔镜胆囊切除术是可行的，也是安全的，而且观察患者人均总住院时间明显短于对照组，人均治疗费用明显低于对照组，差异有统计学意义。说明MABP患者行一期腹腔镜胆囊切除术还可缩短住院时间，节省医疗费用支出，有较高的社会效益和经济效益。

[1]汤亲青,方茂勇.41例急性胆源性胰腺炎行腹腔镜胆囊切除术与胆囊切除术疗效分析和手术时机体会[J].肝胆外科杂志,2015,23 (3):176-178.

[2]马万里,王晨宇,杨志家,等.不同手术时机在LC联合EST治疗轻型急性胆源性胰腺炎中的疗效比较[J].广西医学,2014,36(2): 253-255.

[3]王建球,杨廷燕,王建平,等.急性胆源性胰腺炎72例诊治体会[J].肝胆外科杂志,2011,19(3):200-202.

[4]朱建平,宿砚明,赵力,等.急性胆源性胰腺炎的治疗体会[J].中国现代普通外科进展,2014,17(11):909-910,913.

[5]竺来法,赵晖.胆源性胰腺炎早期行腹腔镜胆囊切除术的可行性及手术时机[J].中国血液流变学杂志,2013,23(4):679-681.

[6]田青,张雅敏.腹腔镜胆囊切除前后急性胰腺炎的临床特征分析[J].山东医药,2015,55(4):55-56,57.

[7]汤亲青,王兴宇,方茂勇,等.胆囊结石伴发急性水肿性胰腺炎患者手术时机分析[J].肝胆外科杂志,2015,23(4):265-267.

[8]邓放,王宏升,蔡俊,等.腹腔镜胆囊切除术治疗老年胆囊疾病的临床研究[J].中国老年学杂志,2014,34(19):5582-5583.

[9]van Baal MC,Besselink MG,Bakker OJ,et al.Timing of cholecystectomy after mild biliary pancreatitis:a systematic review[J].Ann Surg,2012,255(5):860-866.

[10]Nguyen GC,Rosenberg M.,Chong RY,et al.Early cholecystectomy and ERCP are associated with reduced readmissions for acute biliary pancreatitis:a nationwide,population-based study[J].Gastrointest Endosc,2012,75(1):47-55.

Feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy in patients with stage I mild acute biliary pancreatitis.

FENG Yan-ping,SHI Dong-li.Department of General Surgery,the Hospital of Shunyi District of Beijing,Beijing 101300, CHINA

ObjectiveTo observe the feasibility and safety of laparoscopic cholecystectomy(LC)in patients with stage I mild acute biliary pancreatitis(MABP).MethodsA total of 32 patients with stage I MABP,who underwent laparoscopic cholecystectomy from January 2015 to December 2015,were selected as the observation group.At the same time,29 patients who had a history of MABP,discharged after remission with the symptomatic treatment and again underwent LC for readmission after 2～6 weeks,were chosen as the control group.The operative time,hospitalization time,postoperative anal exhaust time,treatment cost,postoperative complications,and recurrence were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in the average operation time and postoperative anal exhaust time between the two groups(P＞0.05).The total hospitalization time and treatment cost of the observation group were respectively(12.06±1.63)d and(8 792.43±183.27)yuan,which were significantly lower than(31.62±5.14) d and(19 037.66±208.54)yuan of the control group(P＜0.05).There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the observation group(3.13%)and the control group(0)(P＞0.05).The two groups were followed up for 12 months,and no recurrence was observed.ConclusionLC is safe and feasible for the patients with stage I MABP,which can also shorten the hospitalization time and save medical costs.

Mild acute biliary pancreatitis(MABP);Laparoscopic cholecystectomy(LC);Feasibility;Safety

R657.5+1

A

1003—6350（2017）07—1154—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.07.043

2016-08-30)

冯延平。E-mail：616655423@qq.com