选择性经胆囊管胆道造影在急诊腹腔镜胆囊切除术中的应用

杨志勇+吴永哲+崔宏力+刘建东+叶芳

[摘要] 目的 分析选择性经胆囊管胆道造影应用于急诊腹腔镜胆囊切除术患者的效果。 方法 回顾性分析2013年 4月～2016年4月于北京市垂杨柳医院急诊胆囊炎急性发作行腹腔镜胆囊切除术128例患者的临床资料，根据手术方式分成两组，常规组82例采用单纯腹腔镜胆囊切除术，造影组46例腹腔镜胆囊切除术中采用选择性经胆囊管胆道造影。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、中转剖腹情况以及术中、术后各类并发症的发生情况。 结果 造影组患者的手术时间、住院时间与常规组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。造影组患者术中出血量及中转开腹率显著低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。造影组患者胆道损伤、胆总管残余结石及胆囊切除术后综合征的发生率均明显低于常规组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。造影组患者切口感染、腹腔感染及胆道感染的发生率与常规组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 将选择性经胆囊管胆道造影应用于腹腔镜胆囊切除术中，有助于胆总管结石的发现及取出，减少对胆道损伤及术后并发症的发生，降低术中转开腹的发生，从而提高手术质量及疾病治愈率，且并不增加术后感染机会，值得临床推广应用。

[关键词] 胆囊管；腹腔镜；胆囊切除；胆道造影

[中图分类号] R657.42 [文献标识码] A [文章編号] 1673-7210（2017）03（b）-0111-04

Applicationof selected via cystic duct cholangiography in emergency laparoscopic cholecystectomy

YANG Zhiyong1 WU Yongzhe1 CUI Hongli1 LIU Jiandong1 YE Fang2

1.Department of General Surgery， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China； 2. Department of Hematology， Beijing Chuiyangliu Hospital， Beijing 100022， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of selective cholangiography in the emergency laparoscopic cholecystectomy. Methods From April 2013 to April 2016， in Beijing Chuiyangliu Hospital， the clinical data of 128 patinets with cholecystitis cute attack underwent emergency laparoscopic cholecystectomy were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the operation mode， 82 cases in the convention group were treated with simple laparoscopic cholecystectomy， and 46 cases in radiography group were treated with selective cholangiography of cystic duct during the laparoscopic cholecystectomy. The time of operation， intra-operative blood soss， hospital stays， situation of transfer laparotomy， the incidence of intraoperative and postoperative complications of two groups were compared. Results The time of operation and hospital stays in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. The intraoperatve blood loss and rate of transfer laparotomy in the radiography group were significantly less than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of bile duct injury， residual stones of common bile duct stones and gallbladder resection syndrome of the radiography group were significantly lower than those of the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of incision infection， celiac infection and biliary infection of the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The application of cholangiography through cystic duct in laparoscopic cholecystectomy is contribute to finding and removing of common bile duct stones， reduce the bile duct injury and postoperative complications， reduce the incidence of transfer laparotomy， improve operation quality and cure rate of disease， and it does not increase the chance of postoperative infection， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Cystic duct； Laparoscopic； Cholangiography； Cholecystectomy

胆囊结石是胆道系统常见疾病，可以导致胆囊炎、胆道梗阻甚至胆囊癌等并发症，切除胆囊是治疗胆囊结石的主要方法。腹腔镜胆囊切除术现已成为胆囊结石的首选治疗方法，即金标准[1]。随着腹腔镜器械的不断改进、手术技术的不断提高以及手术操作经验的不断积累，急诊腹腔镜胆囊切除术治疗的指征也在逐渐放宽，不再是腹腔镜胆囊切除术的绝对或者相对禁忌证。但是急性胆囊炎患者胆囊壁水肿增厚，Calot三角炎症明显，周围组织炎性粘连导致局部解剖关系不清，容易导致胆道损伤、胆管残余结石等并发症的出现，影响患者康复，也给后期处理带来困难[2]。对于腹腔镜胆囊切除患者来说，术中胆道造影为其主要辅助手段，其优势在于可以清晰明了观察患者胆道系统的走形以及相互关系，了解并及时发现胆道解剖变异情况，有效的降低术后胆管残余结石以及胆道损伤等并发症的发生，提高疗效[3]。但是，对于所有腹腔镜下胆囊切除的患者常规行术中胆道造影目前仍存在争议[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年4月～2016年4月于北京市垂杨柳医院普外科确诊并急诊胆囊炎急性发作行腹腔镜胆囊切除术128例患者的临床资料，患者术前均有急性腹痛，因急性右上腹剧烈疼痛，并向右肩背部放射就诊，墨菲征阳性，结合超声检查结果明确诊断后急诊行腹腔镜胆囊切除术。根据手术方式分成两组：常规组82例，造影组46例。其中，常规组中男27例，女55例；患者年龄22～79岁，平均年龄（51.34±2.75）岁；发病到手术治疗时间为8～68 h，平均（33.07±9.76）h。造影组中男15例，女31例，患者年龄23～78岁，平均（51.39±2.07）岁；发病到手术治疗时间为6～70 h，平均（32.37±9.18）h；25例术前计划行术中胆道照影，11例术中急诊行胆道造影。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 常规组 仅给予腹腔镜胆囊切除术（四孔法）。患者取仰卧位，全身麻醉后在脐上缘作一长约1 cm的切口，采用气腹针穿刺腹腔，构建CO2气腹，采用Trocar穿刺器穿刺，放置30°腹腔镜，再于剑突下作一长约1 cm的切口，于右肋缘下的锁骨中线和腋前线处分别作一长约0.5 cm的切口，建立气腹。仔细分离粘连，充分解剖游离，显露胆囊及胆囊管，明确“三管一壶腹”结构，胆囊颈部结石嵌顿张力高者先用粗针穿刺胆囊减压，降低肿囊张力。观察胆囊及周围的情况，根据情况行胆囊切除或次全切除术。

1.2.2 造影组 腹腔镜胆囊切除术过程中，进行经胆囊管胆道造影。术中于壶腹部切开胆囊管前壁，找到胆囊管开口将一次性中心静脉穿刺管（arrow管）用生理盐水排尽空气后，于右肋弓下缘穿刺腹壁将管送入腹腔，用分离钳将造影管插入胆囊管内，向远段插管深入胆总管，应用碘海醇造影，同时应用C型臂X线机观察并摄影，根据造影结果决定行单纯胆囊切除术或者胆总管切开术。两组患者术前均进行抗感染药物治疗，手术过程中注意观察患者一般生命体征，术后监测患者机体各项体征恢复情况。

1.3 观察指标

观察比较两组患者术中相关指标情况，具体包括：①手术时间、术中出血量、住院时间及中转开腹情况；②比较两组患者术中术后并发症的发生情况，具体包括胆道损伤、胆总管残余结石、切口感染、腹腔感染、胆道感染及胆囊切除术后综合征。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料的均数用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

28例患者均顺利完成手术。其中，造影组46例有45例造影成功，成功率为97.82%，平均照影时间（14.5±4.7）min，1例未成功原因为胆囊三角粘连严重，组织水肿严重，无法找到胆囊管，行胆囊次全切除术，术后行磁共振胰胆管造影检查未发现胆管残余结石。45例造影成功者，术中25例患者有阳性发现，17例患者给予了胆总管探查，其中胆总管结石10例，均行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术；胆囊管残石3例，钳夹、挤出结石；右侧副肝管5例；胆囊管变异2例，其中胆囊管与胆总管并列走形1例，胆囊管细长跨越胆总管汇合于胆总管左侧壁1例；胆总管扩张无结石5例，均未出现胆道损伤病例。常规组82例患者均给予了腹腔镜胆囊切除术，其中胆总管结石25例，均行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术；胆囊颈部结石嵌顿8例，胆总管扩张无结石10例，予胆囊切除术；胆囊三角粘连严重2例，术中难以控制的出血1例，Calot三角结构不清4例，均中转开腹；其余腹腔镜探查为阴性表现，术中征求患者及家属同意后予胆囊切除术。

2.1 两组患者术中相关指标比较

造影组患者的手术时间、住院时间与常规组患者相近，差异无统计学意义（P > 0.05）；造影组术中出血量及中转开腹率显著低于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术中及术后各类并发症发生情况的比较

造影组患者胆道损伤、胆总管残余结石及胆囊切除术后综合征的发生率均明显低于常规组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）；造影组患者切口感染、腹腔感染及胆道感染的发生率与常规组相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后病理检查均证实为胆囊急性炎症改变。见表2。

3 讨论

近年来，人们对饮食生活行为习惯的重视程度越来越低，使得胆部疾病呈现出一种明显上升的发病趋势，急性发作患者常表现为腹部持续性胀痛感、发热和黄疽等，随着病情发展会引起败血症、休克，严重危害患者生命安全。因此，及时进行胆囊切除对患者十分重要，随着微创技术的发展，腹腔镜下胆囊切除术已经成为治疗胆囊炎急性发作的主要手段，相关研究也表明，急诊腹腔镜胆囊切除既可以减轻患者痛苦、提高治疗效果，也能减少并发症的发生，与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、创伤小、住院时间短、恢复快、对机体损伤小等特征，并且切口隐秘美观；可以更加准确的对患者的病情进行评估与诊断，降低手术风险，治疗更全面[6]。随着腹腔镜胆囊切除术在临床中广泛应用，其缺点也逐渐体现，主要表现在易疏漏胆总管结石，且造成不易察觉的胆道损伤。应用术中造影技术，费用少、无创、安全[7-8]、操作简单，成功率高，也可以使病变部位的胆道清晰可见，术者能准确找出胆囊病变的位置，并做出相应处理，从而有效避免了术中胆道损伤。因此为了提高胆囊切除的手術效果及质量，在本次研究中，将选择性经胆囊管胆道造影应用到急性胆囊炎胆囊切除患者的手术过程中，观察其应用效果及价值。对于胆囊炎急性发作者，由于胆囊局部水肿及反复发作导致的局部粘连，胆囊解剖较复杂，手术难度相对较大[9-10]，因此在一般要求在急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作的72 h之内，此时胆囊及肝十二指肠韧带与周围组织之间的粘连较疏松，易分离，手术较容易。

胆囊切除患者术前常规进行CT、彩超等影响学检查，明确病变的位置、结石的数量等情况，由于受到肠道气体的干扰，彩超对于胆总管下段结石的诊断受到影响，而CT检查不能发现一些微小结石以及阴性结石，加之医务人员操作技术、检查器械等多种因素影响，对胆总管或胆囊管的结石情况诊断不是很确切，同时对炎症引起的局部解剖关系改变不明确，需要进行内镜下逆行胰胆管造影术明确诊断，内镜下逆行胰胆管造影为有创检查，患者较痛苦，且费用相对较高，术后易诱发胰腺炎以及胆道损伤、胆道出血等情况，对患者机体有一定伤害，且此项操作复杂，成功率较低，并且费用较高，临床应用效果欠佳[11]。急性胆系疾病患者术中仅进行腹腔镜胆囊切除术，由于胆囊炎症造成局部组织水肿、粘连、解剖关系辨认不清，术中易出现不易察觉的胆道损伤，常常错过其修复的最佳时机，术后常出现相关的并發症，影响创口愈合及患者疾病恢复情况；同时易发生胆总管及胆囊管结石疏漏情况，疾病治疗不彻底，往往需要再次手术，给患者和家属带来了巨大的经济负担和精神压力[12-13]。本次研究显示，术中选择性经胆囊管胆道造影成功率较高，同时造影在患者麻醉状态下进行，痛苦小、时间短、费用低。临床上副肝管的出现率较高，多见于右侧[14-15]，近期有研究显示，右侧副肝管可明显增加腹腔镜胆囊切除术的风险，而术中及时发现副肝管有助于提高手术的安全性及成功率[16]。本次研究中通过胆道造影发现5例患者存在右副肝管，通过使用造影剂，肝内外胆管的形态被清晰地显示在X线机上，使术者可以准确选择手术方式、手术路径，从而能够避免肝外胆道损伤。

说明造影可以更加直观的观察胆总管或胆囊管的结石情况以及胆道系统的走形，提高了结石的清除率，降低了术后胆道残余结石的发生率，本研究显示，造影组未见胆道残余结石发生，常规组发生率为13.41%。由于造影使手术医生更加清楚的掌握了胆道解剖，对术中情况有了更加直观的判断，也防止了不必要的胆道损伤，本次研究中常规组胆道损伤发生率高达8.54%，而造影组未见胆道损伤病例，并且术中如果发现胆瘘，也能抓住修复胆道的最佳时机而及时处理[17]，避免了二次手术给患者带来的痛苦。术中造影虽然开放了胆道系统，增加了胆汁污染腹腔的机会，但本研究显示，相对于常规组比较，并未增加腹腔感染、胆道感染与切口感染的发生概率（P < 0.05）。造影组显示有胆总管探查指征的17例患者中，有10例患者发现结石，有效地避免及减少了不必要的胆道阴性检查，也符合相关文献的报道[18-2-]，相对提升腹腔镜手术质量，使治疗更加彻底，有助于改善患者的预后。然而，目前临床上关于进行术中胆道照影的指针仍存在一定的争议，总结对多年临床经验后认为，经胆囊管胆道造影适应证有以下几点：①既往有胰腺炎、黄疸病史的患者；②彩超或CT提示胆总管直径>1 cm，未发现胆总管结石；③术中胆囊三角严重粘连、解剖关系不清；④术中可疑胆道损伤；⑤术前彩超或CT无法明确排除胆总管结石者；⑥术前发现胆管胆汁浑浊、胆囊管结石、胆囊管扩张。

综上所述，对急诊腹腔镜胆囊切除患者术中采用选择性经胆囊管胆道造影，医务人员能够更加直观清晰的观察胆管及周围情况，能够明确发现胆总管结石情况并及时摘除，提高疾病治愈率，减少对胆道损伤，防止不必要的胆道探查、降低并发症发生率，对腹腔镜胆囊切除术有协同促进的效果，进而提高了手术效果以及质量，有助于患者各项生理功能恢复，满足患者期望值。

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