中医客观结构化临床技能考试中信息化模拟技术的运用

张丽萍+李南+赵献敏+彭新+许国防+张成

[摘要] 目的 探索信息化模拟技术在中医客观结构化临床技能考试中的作用。 方法 选择河南中医药大学2011级中医学专业166名医学生，采用随机数字表的方法将其随机分为实验组和对照组，每组83名。实验组采用SSP和ESP学习考核相关知识并采用信息化模拟技术进行中医OSCE多站式考核；对照组采用传统课堂讲授方法进行考前学习和中医OSCE多站式考核。通过考核得分和问卷调查，对其效果进行评价。 结果 实验组各站成绩均高于对照组，与对照组比较，实验组中体格检查站、病历书写站和总成绩均明显提高（P < 0.05），基本操作站和临床答辩站提高更为明显（P < 0.01），且75.30%的学生对新的教学方法表示认同，60%以上认为其可提高学习兴趣和医学技能。 结论 中医客观结构化临床技能考试中运用信息化模拟技术，可调动醫学生的学习积极性、主动性，增强团队意识，提高医患沟通能力、动手操作能力、解决问题的能力，对国内临床技能考核模式提供借鉴。

[关键词] 信息模拟技术；客观结构化临床技能考试；临床技能

[中图分类号] RG64 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0125-05

Application of information simulation technology in objective structured clinical examination of traditional Chinese medicine

ZHANG Liping1 LI Nan2 ZHAO Xianmin3 PENG Xin1 XU Guofang3 ZHANG Cheng4

1. He'nan University of Traditional Chinese Medicine， Office of Academic Affairs， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 2. Department of Community Medicine， He'nan Province Staff-Worker Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China； 3.He'nan University of Traditional Chinese Medicine， College of Basic Medicine， He'nan Province， Zhengzhou 450046， China； 4.Office of Zhengzhou People's Hospital， He'nan Province， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To explore the role of information simulation technology in objective structured clinical skills examination of TCM. Methods 166 traditional Chinese medicine students from He'nan University of Traditional Chinese Medicine were selected and divided into experimention group and control group by random number table， 83 students in each groups. Experimention group was given SSP and ESP learning clinical skill and using objective structured clinical skills examination of TCM， control group was given lecture based learning and using objective structured clinical skills examination of TCM. By evaluation scores and questionnaires， the effect was evaluated. Results The scores of each station examination in experimention group were higher than those in control group， compared with control group， physical inspection station score， medical record writing station score and the total score improved obviously （P < 0.05）， basic operation station score and clinical defense station score improved more obviously （P < 0.01）， and 75.30% students agreed with the new teaching method and 60% students thought that it can stimulate interest and medical skills. Conclusion The application of information simulation technology in the objective structured clinical skills examination can mobilize the enthusiasm and initiative of medical students， enhance the team consciousness， improve doctor-patient communication and operation ability and problem solved skills，which can be worthy of reference to the domestic clinical skills assessment model.

[Key words] Information simulation technology； Objective structured clinical examination； Clinical skills

客观结构化临床技能考试（objective structure clinical examination，OSCE），又称多站式临床考试，能够比较真实地模拟和再现患者的临床现象，主要用来评估医学生、临床医师、实习医生以及护士等临床综合素质的一种新方式[1-2]。OSCE能够在临床技能评估中为医学生提供一个客观、有序、有组织的考核框架，将考试从理论知识转向范围更广的临床技能，重视被试者与患者的互动，并通过一致的评分标准有效避免了评分者的主观差异，已经逐渐被国内外的医学院校所采用，但是国内中医OSCE运用较少，又加上OSCE的评价方法、指标体系及测量技术方法的标准不统一，河南省的中医OSCE模式还未全面普及和开展[3-5]。为此，本研究（2015年3月～2016年3月）以SSP和ESP为核心构建信息化模拟技术，结合电子信息技术，使实训考核贴近临床，探索适合中医临床实训考核的新方法，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

从临床实习后五年制2011级中医学专业医学生中挑选166名作为考核对象，其中男生94名，女生72名，年龄20～22岁，采用随机数字表方法将其分为实验组和对照组，每组83名。两组学生年龄、性别、既往学习成绩（2012～2015年每人每学期的平均成绩）比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2 方法

1.2.1 实验组 实验组利用SSP和ESP学习考核相关知识并采用信息化模拟技术进行中医OSCE多站式考核。具体考核方法如下：每位考生在考核期限必须完成5站式考核的所有项目。各站具体考核方案如下：①病史采集站。SSP作为病史采集对象，教师挑选10个常见病症状，由SSP扮演，一人完成问诊。②体格检查站。体格检查项目，在电子胸、腹部触诊模拟人、外生殖器和肛门直肠检查模型和SSP身上考核体格检查项目共计102项，根据难易程度给予相应分值进行考核。心肺听诊部分考核，教师在心肺听诊模拟考核系统编程的题库中，抽取10道题，点击播放生理或病理听诊音，学生听诊后，选取正确答案，考核系统自动给出得分。③基本操作站。此站分为中医和西医两部分，中医基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中医脉诊（必考）、舌诊（必考）、经典条文背诵（必考）、中药饮片的辨识（必考）。西医基本操作包括缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药、插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等临床操作。学生在中西医基本操作站除必考项外另各抽取1个项目进行考核。其中中医基本操作包括刺法、灸法、推拿手法、中医脉诊。西医基本操作包括缝针、打结、戴手套、穿手术衣、换药、插胃管、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿等临床操作，在电子标准患者身上操作。④病历书写站。针对虚拟“网络版”给出的特定病情，书写病历。⑤临床答辩站。由学生每人抽一题，问题以PPT形式播放，其内容包括主诉、病史、体征及辅助检查结果，教师针对PPT课件内容进行提问考核，提问内容分中医和西医两类。中医内容包括该患者的中医治疗思路、理法方药与类证鉴别等，西医内容包括该病的临床表现、所需实验室检查及检查结果分析、心电图等辅助检查结果等，参考相关标准对学生每站考核完后当场打分[6-7]。

1.2.2 对照组 对照组不利用ESP、电子胸、腹部触诊模拟人等信息模拟技术而采用传统课堂讲授方法进行考前学习和中医OSCE多站式考核。

1.3 效果评价

根据上述实施的考核方法，每一站当场打分，成绩记录实行百分制，病史采集站占总成绩10%、体格检查站占20%、基本操作站占30%、病历书写站占20%、临床答辩站占20%[8-9]，最终按各站比例进行折合，5站折合后的成绩之和为每位学生的最终成绩（表1）；设计调查问卷[10]，从学习兴趣、医患沟通能力、病史采集能力、学习积极性、职业素养、自主学习能力、知识掌握程度、解决问题能力、知识运用能力、新方法评价等10个方面对83名实验组考生进行技能和满意度调查，满意度分为5个级别：“5”代表“很满意”，“4”代表“满意”，3代表“一般”，2代表“不满意”，1代表“极不满意”[11-13]。

1.4 統计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生的考核得分

实验组各站成绩均高于对照组，其中实验组中体格检查站、病历书写站和总成绩项均明显提高（P < 0.05），基本操作站和临床答辩站提高更为明显（P < 0.01），说明信息化模拟技术可作为中医OSCE多站式考核前的学习及考核使用。见表1。

2.2 实验组问卷调查结果

在信息化模拟技术为基础的中医OSCE考核中，学生对各项指标的满意度详见表2，结果说明信息化模拟技术与中医OSCE多站式考核可有效整合，为临床技能考核提供参考。

3讨论

信息化医学模拟教育[14-16]，指在现代教育理论的指导下，运用现代信息技术，开发教育资源、优化教育过程，形成适应信息社会要求的新兴教育模式。OSCE是1975年由英国Dundee大学的Harden教授首先提出，通过模拟临床场景来测试医学生临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的评估方法，用于评估各阶段学生的临床能力，包括毕业后教育的临床能力的评估，如实习前的操作考试、轮转及出科考试、毕业考试等，适用于目标参照性考试，如执业医师资格考试，以确定学生是否达到标准，住院医师规范化训练与考核，继续教育训练与考核[17-19]。目前，我国高校中四川大学华西医学院、浙江大学医学院等院校于1991年从国外引入OSCE模式，并取得较好效果，此后众多西医院校相继开展OSCE，并积累了一定的经验，中医院校如广州中医药大学、天津中医药大学等目前有部分进行了实践尝试，OSCE还未在我省普遍开展。

而现阶段影响和制约培养医学实用人才的目标的主要因素：①医学院招生规模不断的扩大，医患关系紧张，临床医生工作压力大等因素致使临床实践资源及考核对象严重匮乏。②考核方式单一，不能有效、客观、全面的考核学生的临床技能。针对这些问题，本研究组构建信息化模拟技术把中医客观结构化临床技能考试模式进行有效整合，用于临床技能考核，在很大程度上解决了以上问题，故总结本研究的优势总结：①基于信息环境的临床医学模拟考试系统，可充分利用计算机、多媒体等技术，创造模拟患者和临床诊疗环境，可供学生学习和考核的反复使用的需要，同时避免了医患纠纷，缓解了临床带教老师的工作压力。能够有效缓解医学院规模不断的扩大和临床教学资源出现严重不足的矛盾。②提高考核的全面性和科学性及考核效率。传统考核面窄也是影响传统临床诊疗考核模式发挥其作用的重要因素之一。门诊考核，患者多为常见病、病种单一，严重影响了面试的全面性和科学性，化验、辅助检查结果回报延迟，严重影响了考核的效率，并且考核结果不能反映学生真实的临床思维能力。信息化模拟技术与中医客观结构化临床技能考试的有效整合，具有灵活、全面、快速的特点，特别是对疑难病、罕见病的诊断和治疗的考核更具有实际意义，体现了考核内容的先进性。③这种考核模式能够更加全面客观的进行学生临床技能评判。传统的临床技能考核模式多采用多组专家同时进行，采用随机提问和主观评判的方式，存在考核内容不统一，评判标准性不强、客观性不强等问题。④它使考核结果以数据形式储存于数据库内，不仅实现了考核结果的量化，而且系统还提供了多种科学的统计分析方法，便于命题人员和临床教学管理人员获取有益的数据和信息，及时有效的改进教学内容，做到有的放矢。通过信息化模拟技术与中医客观结构化临床技能考试的有效整合，设定考核和学习目标来培养医学生的临床技能，从而培养其临床思维能力，大幅度提高了考核工作的质量和效率。⑤培养医学生的临床逻辑思维能力。ESP与SSP相结合，将模拟的疾病症状、体征及医患场景完全呈现在医学生面前，训练学生从诊断技能操作到做出临床诊断思维的全过程，有效培养医学生的临床逻辑思维能力。执业医师考核关系到医学生今后的从医生涯，此考核模式可与执业医师考试接轨，使学生尽早适应考核形式，为医学生顺利通过与执业医师考试奠定基础[20]。⑥解决临床实践考核资源匮乏问题，提升实践考核质量，保障医疗安全。随着医学生数量增多及患者维权意识增强，实践考核资源严重匮乏，直接影响实践考核效果。构建信息化模拟技术，模拟医患场景和疾病症状、体征，进行临床技能考核，使考核资源更贴近临床，弥补实践考核资源短缺现状，同时避免了直接接触患者带来的医患纠纷，体现了“现在的强化实训是为了明天的医疗安全”的实训宗旨。本研究的特色及创新有：①创新诊断技能考核模式，使考核趋于客观化、统一化，全面化。传统的临床诊断能力考核采用笔试和病房床边考试形式，考核不能充分客观、统一、全面、公正的评价学生诊断技能，为此本研究构建了规模大、实用性强、资源丰富的信息化模拟技术，使考核更加客观、统一、全面、公正，真正起到以考促学的考评目的，以培养大批量实用性医学人才。②开辟以学生为核心的实践教育考核模式。SSP是从学生中选取，SSP和课堂学习者均获益；信息化模拟技术增加了医学生动手操作的机会，能充分调动学生主动性和积极性，激发学生学习热情，提升学习效果。③为我省全面启动“5+3”模式住院医师规范化培训提供考核平台。2014年国家卫计委、教育部、财政部等7个部门共同发布的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》指出“2015年各省将全面启动‘5+3为主要模式的住院医师规范化培训工作；到2020年所有新进医疗岗位的本科及以上学历的临床医生均须接受住院医师规范化培训”，本项目的开展为“5+3”模式住院医师规范化培训的实施提供行之有效的临床技能实训考核平台。

本研究中结果显示，虽然多数学生对OSCE的考核方法表示出满意，认为其在医患沟通能力、病史采集能力、自主学习能力、解决问题能力、知识运用能力等方面都能得到提高，但仍有一部分学生对新考核方法表示不认同，分析可能原因：选取的研究对象中部分学生忙于考研或找工作，对此次考核没有足够的重視；本次安排的站点或内容对于部分医学基础不好的学生来说有些多，使初次接触此考核模式的学生有些措手不及，抓不住重点；第一次实施分站式考核模式，样本量可能太大给统计造成一定的误差；在改革的不断探索中，逐渐发现一些问题，如课程设计不全面，标准化患者在一定程度上可以弥补教学资源的不足，但与实际患者还存在一定差距，如何利用好电子仿真患者和网络信息平台，进行辅助教学和考核模式的转变将是面临的新课题。后续研究中将从选取更合适的考核对象、课程设计、选取合适的站点、调整样本量等几个方面进行调整和完善方案，使研究更趋科学化规范化。

综上所述，此考核模式，提供有序、标准、客观、全面且有组织的考核框架，在这个框架当中，我们根据教学大纲加入相应的考核内容与考核方法，通过信息化模拟临床场景评估、测试医学生的知识、技能和沟通等临床能力的一种方法。考生通过一系列事先设计的考站进行临床技能考试，内容包括：对标准化患者、医学模拟人和电脑模拟人进行临床技能操作、病史采集、临床思维等。此模式带动了临床技能考核各知识点的标准化、客观化建设，建立了一套较为规范、标准、全面、有针对性的实习训练和评价体系，能够成为培养学生临床思维能力、提高临床操作技能、完成医学临床教学技能考核工作的新模式，是提高教学质量的有效工具。本研究结果也证实，采用本考核方法优于传统的考核方法，实验组即采用OSCE组学生在病史采集、体格检查、基本操作、病历书写以及临床答辩各环节的平均分均高于传统方法组，其中学生的基本操作及临床答辩能力提高更为明显（P < 0.01），说明本研究中建立的以SSP和ESP为核心的信息化模拟技术能够较好地应用于中医OSCE中，为培养中医综合性人才提供借鉴和参考。

[参考文献]

[1] 穆彤，陈莉军.客观结构化临床考试模式在中职院校护理综合实训教学中的应用[J].中国医药导报，2015，12（34）：134-137.

[2] 李晓虹，周方. 客观结构化临床考试在北京市精神科住院医师临床技能考核中的应用[J].中国医药导报，2014， 11（27）：166-168.

[3] 高艳敏，杜望春，李晨蕾，等.OSCE 考核标准化与诊断学课程教学的对接[J].中国高等医学教育.2016，（2）：7-8.

[4] 谢素君，万幸.本科生中医客观结构化临床考试综合能力的评价[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（3）：98-99.

[5] 张伟，王海平，袁佳英，等.我国客观结构化临床考试（OSCE）的现况分析[J].中外医学研究，2013（10）：143-144.

[6] 吕颖，潘红宁，郑丹.基于OSCE模式的社区护理课程改革研究[J].重庆医学，2013，42（32）：3974-3975.

[7] 张坪兰，李爱玉，王水秀，等.客观结构化临床考试在护理本科生职业态度测评中的应用[J].中国实用护理杂志，2011，27（4）：73-74.

[8] Zubin A，Carol OB，John P，et al. Instructional design and assessment development and validation processes for an objective clinical examination（OSCE） for entry to practice certification in pharmacy： the canadian experience [J]. Am J Pharm Educ，2003，67（3）：76.

[9] 姚凝.中醫院校“客观结构化临床考试”改革在毕业考核中的应用价值探讨[J].中国中医药现代远程教育，2014， 12（24）：140-143.

[10] 张丽萍，李南，赵献敏，张大伟.多元化教学方法在临床实训教学中的实施及效果分析[J].中国医药导报，2016， 13（19）：127-130.

[11] 艾兵有，范益民.高校教学质量及教学服务学生满意度调查分析[J].现代教育科学，2015，4（4）：110-115.

[12] 谭璐，师建华，杨永华，等.多元化教学模式在儿科临床实践教学运用的满意度调查及分析[J].中国医学教育技术，2016，30（4）：480-483.

[13] 孙屹.新疆师范大学教育教学工作满意度调查分析研究[J].教育现代化，2016（25）：203-207.

[14] 赵大仁，何思长，张瑞华，等.国外医学模拟中心实践的启示[J].中国中医药现代远程教育，2015，13（5）：161-165.

[15] 曾用强.基于计算机技术的英语学习评估[J].英语教师，2015（4）：6-7.

[16] 唐加步，何志巍，姚运红，等.新型开放型、网络化、信息化医学研究生教学模式建立与发展[J].西北医学教育，2015，23（5）：793-795.

[17] 陈兴华，章闻，杨娟，等.中医专业针灸方向七年制临床教学改革调查[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（14）：70-73.

[18] Sauer J，Hodges B，Santhouse A，et al. The OSCE has landed： One small step for British psychiatry？ [J]. Acad Psychiatry，2005，29（3）：310-315.

[19] Carol C，Robert E. The object structured clinical examination： A step in the direction of competence - based evaluation [J]. Arch Pediatr Adoleesc Med，2000，154（7）：736-740.

[20] 赵献敏，张丽萍，李南，等.电子标准化患者在中医院校临床实践教学中的作用[J].中国当代医药，2016，23（3）：137-140.