右美托咪定在成人鼾症手术苏醒期的应用研究

周红刚+徐红梅

[摘要] 目的 觀察右美托咪定对成人鼾症手术苏醒期不良事件的影响。 方法 收集2014年6月～2016年5月淮安市第一人民医院分院ASAⅠ～Ⅱ级全麻下施行鼾症手术患者70例，随机分为观察组和对照组，每组35例。观察组于手术结束前30 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间为15 min；对照组输注等量的生理盐水。记录两组患者手术结束前30 min（T0）、手术结束时（T1）、气管拔管时（T2）和气管拔管后5 min（T3）、气管拔管后15 min（T4）、气管拔管后30 min（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）；观察两组患者麻醉苏醒期恢复情况及术后24 h不良反应的发生情况。 结果 观察组T1～T4时点MAP、HR较T0时无明显变化（P > 0.05）；对照组T1～T4时点的MAP、HR较T0时明显增高（P < 0.05）；观察组T1～T4时点的MAP、HR明显低于对照组T1～T4时，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后苏醒期观察组躁动、镇静、镇痛评分均优于对照组（P < 0.05）。观察组寒战发生率明显低于对照组（P < 0.05），余不良反应两组差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 右美托咪定能明显减轻成人鼾症手术患者全麻苏醒期气管拔管的心血管反应，且无明显不良反应。

[关键词] 右美托咪定；鼾症；气管拔管反应

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（a）-0061-04

The application of Dexmedetomidine in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea

ZHOU Honggang XU Hongmei

Department of Anesthesiology， Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital， Jiangsu Province， Huai'an 223002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on adverse events in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea. Methods From June 2014 to May 2016， 70 patients who recieved surgery for sleep apnea with general anesthesia of ASA Ⅰ-Ⅱ grade in Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital were randomly divided into the observation group and the control group， each group had 35 cases. 30 min before the end of the operation， the observation group patients were given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenous pumping， and the infusion time was 15 min. In the control group， the same amount of saline was infused by the same way. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded at the following time points： 30 min before the end of the surgery （T0）， the end of the operation （T1）， tracheal extubation （T2）， 5 min after tracheal extubation （T3）， 15 min after tracheal extubation （T4）， and 30 min after tracheal extubation （T5）. The recovery of anesthesia and the incidence of adverse reactions at 24 h after operation were observed. Results Compared with those at T0， there were no significant differences in MAP and HR at T1-T4 in the observation group （P > 0.05）. In the control group， the MAP and HR at T1-T4 were significantly higher than those at T0 （P < 0.05）. The MAP and HR at T1-T4 in the observation group were significantly lower than those at T1-T4 in the control group （P < 0.05）. The restlessness， scores of sedation and analgesic in the observation group were superior to the control group in the postoperative recovery period （P < 0.05）. The incidence of chills in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistical differences between the two groups in the other adverse events （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can significantly reduce the cardiovascular response of tracheal extubation in the recovery period of general anesthesia in adults with surgery for sleep apnea， and there is no obvious adverse effects.

[Key words] Dexmedetomidine； Snoring； Tracheal extubation response

全麻苏醒期由于气管导管刺激和吸痰等操作，会引起血压升高、心率增快甚至心律失常，增加心肌氧耗，对合并心脑血管疾病的患者存在较大的风险。鼾症手术患者常合并高血压和慢性缺氧，术后气管拔管期间如处理不当更易发生血流动力学剧烈改变，进而导致心跳骤停等意外情况。既往有报道在气管拔管前使用舒芬太尼抑制相关反应，但其存在呼吸抑制等副作用[1]，不适合临床推广。右美托咪定（Dex）是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，与不同的α2受体结合后可产生相应的镇静、遗忘、镇痛、抗焦虑、降血压等作用，具有抑制交感活性和几乎无呼吸抑制的优点[2-4]。本研究拟探讨鼾症手术患者使用右美托咪定对气管拔管反应的影响，以提高此类患者全麻苏醒期的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究得到江苏省淮安市第一人民医院分院（以下简称“我院”）伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。收集我院2014年6月～2016年5月全身麻醉下施行鼾症手术患者70例，其中，男42例，女28例；年龄26～54岁；体重62～98 kg；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各35例。两组患者在性别、年龄、体重、手术时间和ASA分级方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。排除标准：心、肺、肝、肾功能不全患者；严重过敏史患者；长期应用镇静催眠类药物或镇痛类药物患者；窦性心动过缓或心脏传导阻滞患者；高血压患者无创血压超过160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 两组患者一般资料比较（n=35）

1.2 麻醉方法

患者麻醉前禁食12 h，術前30 min肌注盐酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立静脉通路，常规监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度（SpO2）及呼气末二氧化碳分压（PetCO2），麻醉前行桡动脉穿刺监测有创动脉血压。全麻诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg。经鼻气管插管成功后接麻醉机行呼吸控制，呼吸参数：潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比1∶2，维持PetCO2 30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：吸入七氟醚1%～2%，丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）和罗库溴铵0.5 mg/（kg·h）。观察组在手术结束前30 min静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，输注时间为15 min；对照组输注等量的生理盐水。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 记录两组患者手术结束前30 min（T0）、手术结束时（T1）、气管拔管时（T2）、气管拔管后5 min（T3）、气管拔管后15 min（T4）、气管拔管后30 min（T5）的平均动脉压（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 麻醉苏醒期恢复情况 观察两组患者呼唤睁眼时间、拔管时间、拔管即刻躁动评分（0分为安静、合作；1分为轻度烦躁；2分为无刺激是也有躁动，持续呻吟，需要固定上肢；3分为剧烈挣扎需要外力按压四肢）、气管拔管后15 min（T4）时两组患者的疼痛评分（VAS评分：0分表示无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，7～9分为剧痛，10分为难以忍受的疼痛）和Ramsay镇静评分（1分为不安静、烦躁，2分为安静、合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为可唤醒的睡眠状态，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡唤不醒；评价：1分为烦躁，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度）。

1.3.3 术后24 h不良反应 观察两组患者术后24 h低血压、心动过缓、恶心呕吐、口干、寒战、呛咳和SPO2低于90%等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组主要观察指标比较

观察组T1～T4时点的MAP、HR较T0时变化差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组T1～T4时点的MAP、HR较T0时明显增高（P < 0.05）；观察组T1～T4时点MAP、HR明显低于对照组T1～T4时点，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2、3。

2.2 两组麻醉苏醒期恢复情况比较

两组患者拔管时间、呼唤睁眼时间差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组躁动评分、镇痛（VAS）评分、镇静（Ramsay）评分均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.3 两组术后24 h不良反应情况比较

观察组寒战发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组患者术后24 h低血压、心动过缓、恶心呕吐、口干、呛咳和SpO2低于90%发生率，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

鼾症是一种常见的睡眠障碍性疾病，其特征是睡眠过程中反复出现上气道塌陷，伴随呼吸暂停和SpO2降低，长期将会并发高血压和糖尿病等心脑血管和代谢性疾病，严重威胁患者的身体健康[5-6]。在全身麻醉下实施腭咽成形术是鼾症的主要治疗方法之一，在全麻苏醒期，随着麻醉药物作用的消退，患者意识、痛觉和生理反射逐渐恢复，在此情况下常因各种刺激而诱发心血管反应，尤其在气管拔管期间更为明显[1，7]。本研究对照组T1～T4时点的MAP和HR均明显高于T0时点也证实了这一点。气管拔管时心血管反应的预防不同于气管插管时，不能采取加深麻醉的方法而使苏醒延迟及呼吸抑制，因此临床需要寻找一种更加安全有效的控制气管拔管反应的措施。

右美托咪定是一种高效选择性的中枢性α2肾上腺素受体激动药，具有镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经活动、稳定血液动力学作用，突出优点是治疗过程中几乎无呼吸抑制[8-9]。目前认为右美托咪定发挥镇静作用的关键位点在蓝斑核[10]。已有研究表明，右美托咪定的镇静效应是剂量依赖性的，小剂量的右美托咪定可以产生可被唤醒的镇静作用，且没有记忆缺陷和认知功能障碍；常规剂量的右美托咪定抑制围术期收缩压的升高，降低麻醉期间血压，增加血流动力学稳定性及更少的呼吸抑制[11-14]。有报道发现，心脏病患者非心脏手术及血管外科患者手术期间应用α2肾上腺素受体激动剂，患者心肌缺血、心肌梗死等心脏不良事件的发生率和死亡率明显降低[15]。右美托咪定能给患者提供一个可合作的镇静状态，并且不会引起呼吸抑制。

本研究采用0.5 μg/kg剂量右美托咪定于手术结束前30 min静脉泵注，发现观察组在拔管前后MAP和HR无明显波动，手术结束时至拔管后15 min各时点观察组MAP和HR数值均比对照组低，至拔管后30 min对照组各观察值恢复至观察组水平，提示右美托咪定可以明显抑制气管拔管的心血管应激反应，稳定患者的血流动力学，与相关报道结果一致[6，16]。

本研究观察组患者麻醉拔管时间和呼唤睁眼时间和对照组无明显差异（P > 0.05），但在躁动、镇痛、镇静评分方面均明显优于对照组（P < 0.05），显示了更好的镇痛和镇静效果，且不延长麻醉苏醒时间，无呼吸抑制，和国内研究报道一致[17-20]。两组患者术后24 h在恶心呕吐、口干、呛咳、SpO2低于90%等方面出现的比例差异无统计学意义（P > 0.05）。有研究表明，手术结束前静脉注射右美托咪定可降低腹部或矫形外科手术患者麻醉后的寒战的发生率[21-24]。本研究观察组寒战的发生率明显低于对照组（P < 0.05），提示右美托咪定在预防全麻术后寒战方面有良好的效果。朱新青等[25]报道在麻醉苏醒期使用右美托咪定部分患者出现心动过缓和低血压，本研究中观察组窦性心动过缓和低血压出现的比例稍高于对照组，但差异无统计学意义（P > 0.05），未予特殊处理即自行缓解。

综上所述，手术结束前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg可有效减轻成人鼾症患者气管拔管时的心血管反应，帮助患者平稳度过苏醒期，具有一定的临床推广价值。

[参考文献]

[1] 杨晓峰，肖斌，苏连芝.舒芬太尼对全麻患者拔管期应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2010，26（6）：503-504.

[2] 张青，王竹梅.右美托咪定的药理作用及临床应用进展[J].贵州医药，2016，40（5）：544-546.

[3] Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[4] 祁鷹，肖暨艳.右美托咪定应用于手术麻醉和镇痛的研究进展[J].医学综述，2016，2（14）：2822-2824.

[5] 聂凡刚，杨文杰，马瑞，等.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并高血压的临床分析[J].云南医药，2015，36（3）：273-276.

[6] 吴少翔，周祁娜，汤宝鹏.阻塞性睡眠呼吸暂停与心房颤动相关性研究进展[J].国际心血管病杂志，2016，43（1）：12-15.

[7] 陈靖军，张三虎，李克寒，等.右美托咪定对乳腺癌根治术患者拔管期循环的影响[J].中国实用医药，2012，7（7）：162-163.

[8] 郝静，马正良.α2-受体激动剂在围手术期中的应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（3）：266-269.

[9] 陈阳，刘忠民.无负荷剂量右美托咪定镇静对老年危重病人血流动力学的影响[J].中国老年学杂志，2014，34（12）：6968-6970.

[10] Correa-Sales C，Rabin BC，Maze M. A Hypnotic response to dexmedetomidine，an alpha agonist，is mediated in the locus coeruleus in rats [J]. Anesthesiology，1992，76（6）：948-952.

[11] Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al. Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions [J]. Anesth Analg，2000，90（3）：699-705.

[12] Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al. The effect of dexm-edetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy [J]. Anesth Analg，2008，107（4）：1340-1347.

[13] Yoon BW，Hong JM，Koo SK，et al. A comparison of dexm-edetomidine versus propofol during drug-induced sleep endoscopy in sleep apnea patients [J]. Aryngoscope，2016， 126（3）：763-767.

[14] 马敏，李冬梅.右美托咪定在临床应用中的研究进展[J].实用药物与临床，2016，19（5）：644-647.

[15] Chalikonda SA. Alpha2-adrenergic agonists and their role in the prevention of perioperative adverse cardiac events [J]. AANA J，2009，77（2）：103-108.

[16] 周密，许晓东，舒爱华.右美托咪定持续输注对小儿全凭静脉麻醉苏醒期拔管反应及躁动的影响[J].中国医药导报，2015，12（7）：67-70.

[17] 董传珍，马华山，杨龙俊，等.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28（3）：290-291.

[18] 金娟新，王瑜，潘敏珠，等.不同剂量右美托咪复合地佐辛凯纷在子宫全切术后患者自控静脉镇痛中的对比[J].中国性科学，2016，25（1）：44-47.

[19] 杨帆，赵晓春，無秀英，等.不同剂量右美托咪定对全麻鼻内镜手术患者苏醒质量的影[J].实用药物与临床，2015， 18（12）：1448-1451.

[20] 蔡璐，刘冬炎，陶水祥，等.右美托咪啶静脉泵注治疗麻醉诱导后阴茎勃起的临床研究[J].中国性科学，2016， 25（12）：25-28.

[21] 陈忠华，蒋宗明，陈念平，等.右美托咪定辅助麻醉下肺癌根治术病人麻醉后寒战的发生[J].中华麻醉学杂志，2011，31（10）：1217-1219.

[22] 刘国增.右美托咪定对老年肿瘤患者围术期应激反应和免疫功能的影响[J].中国医药科学，2015，5（21）：116-118.

[23] 王玉玺，徐昌顺，蔡铁良，等.右美托咪定与丙泊酚在脑功能区术中唤醒麻醉中对应激反应的影响[J].中国医药，2016，11（11）：1644-1648.

[24] 高文蔚，汪华新，赵博，等.高糖状态下右美托咪定预处理对大鼠肾缺血再灌注损伤影响的机制探讨[J].疑难病杂志，2016，15（9）：955-958.

[25] 朱新青，汤志锋.右美托咪定剂量对诱导插管期老年高血压患者血流动力学的影响[J].中国医药科学，2016，6（1）：16-20.