干预前后建德地区17家基层卫生院门、急诊抗菌药物应用合理性分析Δ

李晓霞，张启祥，熊 伟

(建德市第一人民医院药剂科，浙江 建德 311600)

·用药分析·

干预前后建德地区17家基层卫生院门、急诊抗菌药物应用合理性分析Δ

李晓霞*，张启祥，熊 伟#

(建德市第一人民医院药剂科，浙江 建德 311600)

目的：探讨干预措施对基层卫生院门、急诊抗菌药物使用的影响，为基层卫生院合理使用抗菌药物和规范管理提供参考。方法：选择建德地区17家基层卫生院2015年6月门、急诊抗菌药物处方各100张(共1 700张)设为干预前组，2015年10月门、急诊抗菌药物处方各100张(共1 700张)设为干预后组，对基层卫生院门、急诊抗菌药物应用情况进行回顾性分析。结果：干预前后，抗菌药物使用品种无变化，处方数构成比排序居前6位的抗菌药物分别为头孢菌素类、青霉素类、克林霉素类、氟喹诺酮类、头霉素类和硝基咪唑类；与干预前比较，干预后注射用抗菌药物的使用率明显降低，二联、三联用药处方明显减少，不合理处方明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论：对建德地区17家基层卫生院门、急诊抗菌药物应用情况进行干预，提高了医院合理用药水平，促进了临床合理用药。

基层卫生院； 抗菌药物； 干预性研究

近年来，随着抗菌药物在临床的广泛使用，感染性疾病的治愈率大大提高，病死率逐渐降低。但抗菌药物是一把双刃剑，相关研究结果显示，抗菌药物不合理应用甚至滥用问题日趋严重，其应用安全性和合理性已成为公众关注的焦点及临床合理用药的主题，也是医疗质量持续改进的核心内容。由于各级医疗机构对国家相关法规的执行情况不一，尤其是镇乡村医疗机构因缺乏相关技术指导及有效监督管理，不合理用药现象更为突出[1-2]。因此，建德市药事管理质控中心对该市所有基层卫生院门、急诊抗菌药物使用情况进行分析，并提出针对性干预措施，旨在探讨干预措施对基层卫生院门、急诊抗菌药物使用的影响，为医院管理人员制订有针对性的管理措施提供参考[3-4]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选择建德市17家基层卫生院2015年6月门、急诊抗菌药物处方各100张(共1 700张)作为干预前组，2015年10月门、急诊抗菌药物处方各100张(共1 700张)作为干预后组。对两组处方进行回顾性分析、比较，探讨干预措施对基层卫生院门、急诊合理使用抗菌药物的影响。

1.2 方法

根据《处方管理办法》《中国国家处方集》《新编药物学》《抗菌药物临床应用指导原则》《中华人民共和国药典·临床用药须知》、药品说明书及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等，对抗菌药物不合理使用情况进行归类分析，建立全面的门、急诊处方抗菌药物使用合理性评价标准，内容主要包括适应证、品种选择、单次剂量、给药频次、溶剂、给药途径、联合用药、更换药物等[5-10]。成立由药事管理质控中心主任直接领导，各个基层卫生院科室负责人共同参加的门、急诊抗菌药物临床应用管理小组，采取宣传培训、行政干预、监督检查相结合的方式，确保门、急诊抗菌药物应用干预方案的顺利实施[11]。(1)宣传培训：邀请浙江省及建德市专家进行现场指导，不定期召开抗菌药物合理使用知识培训讲座。(2)行政干预：由各个基层卫生院医务部组织牵头，药剂科负责实施，按照建立的门、急诊处方抗菌药物使用合理性评价标准对所有抽查处方进行评价，并进行统计分析、汇总后，上报院部，检查结果作为职称晋升、评先评优、奖金绩效的重要指标。(3)监督检查：配备专职药师每日对门、急诊抗菌药物处方进行专项检查，检查结果在院内进行公示并对相关医生进行反馈和相应的处罚，提出整改措施。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.5统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用采用率(%)表示、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有极显著统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用品种分布

干预前后，抗菌药物的使用品种无较大变化，处方数构成比排序均前6位的分别是头孢菌素类、青霉素类、克林霉素类、氟喹诺酮类、头霉素类、硝基咪唑类抗菌药物。干预后，应用抗菌药物的处方数减少，由干预前的2 166张下降至1 990张；氨基糖苷类与大环内酯类抗菌药物处方数构成比排序发生变化，见表1。

2.2 抗菌药物的给药方式

干预后，静脉滴注处方明显减少，口服给药处方明显增多，干预前后的差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 抗菌药物联合用药情况

干预后，二联及三联用药较干预前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 干预前后抗菌药物品种变化比较Tab 1 Comparison of changes of types of antibacterial drugs before and after intervention

注：由于存在联合用药，故部分处方被重复记录，抗菌药物品种分类统计的处方数多于实际处方数

Note:part of prscriptions were dupicated reorded due to the drug combination, therfore, the actual data of prescritions of antibiotics was less than that of the calculated prescriptions

表2 干预前后抗菌药物给药方式变化比较[处方数(%)]Tab 2 Comparison of changes of drug administration of antibacterial drugs before and after intervention [prescriptions(%)]

表3 干预前后抗菌药物联合应用情况比较[处方数(%)]Tab 3 Comparison of combined application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

2.4 抗菌药物的不合理使用情况

干预后，抗菌药物不合理应用情况明显优于干预前，差异有极显著统计学意义(P<0.01)；且使用方法不合理、用药指征不合理处方较干预前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 干预前后抗菌药物不合理使用情况比较[处方数(%)]Tab 4 Comparison of irrational application of antibacterial drugs before and after intervention[prescriptions(%)]

3 讨论

抗菌药物在临床应用广泛，也是不合理应用最突出的一类药物，药品不良反应、细菌耐药性等问题日益严重。自2011年起，我国重点在二级以上公立医院开展一系列的抗菌药物临床应用专项整治活动，对规范医疗机构医务人员合理应用抗菌药物起到了积极的推动作用。但由于基层卫生院不在国家重点监测范围，抗菌药物的应用存在管理漏洞，滥用现象较为严重[12-15]。

3.1 抗菌药物的品种分布

本调查中可见，干预前后抗菌药物使用品种分布无明显变化，处方数构成比排序居前6位的分别是头孢菌素类、青霉素类、克林霉素类、氟喹诺酮类、头霉素类和硝基咪唑类抗菌药物。除头孢菌素类及青霉素类等抗菌药物的处方较多外，克林霉素类、头霉素类的处方也较多，存在滥用的现象，其原因可能为：(1)克林霉素类抗菌药物的抗菌谱能覆盖大部分的革兰阳性菌和厌氧菌，对大部分敏感菌所致感染效果较好，因此，部分医师在未明确致病菌的情况下，经验性应用此类药物；(2)克林霉素类与青霉素类、头孢菌素类抗菌药物无交叉过敏反应，可用于对青霉素类抗菌药物过敏者；使用时不需进行皮肤敏感试验，部分医师习惯应用此类药物；(3)头霉素类抗菌药物的抗菌谱广(包括多数革兰阴性菌、革兰阳性菌以及包括脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌)，其耐革兰阴性菌β-内酰胺酶的作用强，对部分超广谱β-内酰胺酶的作用也较为稳定，优于大多数头孢菌素类抗菌药物，可用于产酶菌及耐药菌感染的治疗[6-7]。部分医师在致病菌不明确的情况下应用该类药物，存在滥用情况。

3.2 抗菌药物的给药方式

静脉给药具有起效迅速、作用可靠等优势，多用于危重患者和不适宜其他途经治疗的患者，而基层卫生院门诊患者的病情多较稳定，口服等其他给药方式即能满足大部分患者的需要。相对于肌内注射或口服给药，静脉给药容易产生过敏反应，可引起微血管栓塞或肉芽肿等不良反应，甚至危及患者生命；多种抗菌药物的口服疗效与静脉用药的疗效相当，如左氧氟沙星、莫西沙星和阿奇霉素等，故给予注射用抗菌药物应遵循以下原则：(1)所选择的、合适的抗菌药物无口服剂型；(2)患者对口服药物有明显的胃肠道反应，影响吸收者；(3)感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎等；(4)需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达到杀菌作用的情况，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等。本调查中可见，干预前，建德地区基层卫生院静脉滴注给药处方的构成比为60.71%，干预后降至47.29%，虽然干预取得了一定效果，但静脉用药的比例仍然较高，需要进一步进行干预，“能口服时,不肌内注射，能肌内注射时，不静脉滴注”，以降低静脉滴注处方的数量，达到国家相关规定的要求。

3.3 抗菌药物联合应用情况

《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[6]中规定，单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的混合感染和多重耐药感染、长程治疗容易产生耐药的感染以及通过联合用药减小其他抗菌药物毒性的情况方可联用抗菌药物；联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物，通常采用二联用药，三联及以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗等，同时必须注意联合用药后的药品不良反应。本调查中可见，干预后，建德地区基层卫生院门、急诊联合用药的比例下降明显，但依然存在不合理联用的情况。如处方开具头霉素类与硝基咪唑类抗菌药物。分析:2种药物均对大部分厌氧菌感染效果较好，可覆盖常见的厌氧菌，抗菌谱重叠，故应避免合用。临床应密切关注此类情况，注意联合用药的合理性。

3.4 抗菌药物不合理使用情况

本调查结果显示，干预后，抗菌药物不合理应用情况明显优于干预前；使用方法不合理、用药指征不合理处方较干预前明显减少，差异均有统计学意义(P<0.05)；品种选择不合理、配伍禁忌或联用不合理等情况也较干预前有一定改善，说明加强抗菌药物的干预措施，可降低不合理用药的发生概率。

综上所述，药事质控中心采取的干预措施具有针对性、实效性，对促进建德地区基层卫生院门、急诊抗菌药物的合理应用具有积极意义。干预后，抗菌药物不合理用药情况得到明显改善，但仍然存在一定问题，因此，应加强对基层卫生院抗菌药物相关知识的培训，增强基层医务人员合理使用抗菌药物的意识，同时加大对基层卫生院抗菌药物使用的监督管理等，通过采取切实有效的管理措施，规范基层卫生院抗菌药物的使用，提高合理用药水平。

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[5]卫生部.关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号.2010-02-10.

[6]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则：2015年版[S].国卫办医发〔2015〕43号.2015-08-27.

[7]国家药典委员会.中华人民共和国药典·临床用药须知：化学药和生物制品卷[S].2010版.北京：中国医药科技出版社，2010：397-490．

[8]国家药典委员会.中华人民共和国药典：二部·临床用药须知[S].北京：中国医药科技出版社.2010：730-731．

[9]卫生部办公厅.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].卫办医政发〔2013〕37号.2013-05-06．

[10] 卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].卫生部令第84号.2012-04-20.

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Analysis on Application of Antibacterial Drugs in Outpatient and Emergency Department of 17 Primary Health Centers in Jiande Before and After InterventionΔ

LI Xiaoxia, ZHANG Qixiang, XIONG Wei

(Dept.of Pharmacy, the First People’s Hospital of Jiande, Zhejiang Jiande 311600, China)

OBJECTIVE：To probe into effects of interventions on application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of primary health centers, and provide scientific references for rational application and standard administration of antibacterial drugs. METHODS: 100 outpatient and emergency prescriptions of antibacterial drugs each health center (17 health centers and 1 700 prescriptions in total) in Jun. 2015 were extracted and set as pre-intervention group, and other 1 700 prescriptions in Oct. 2015 were set as post-intervention group. The application of antibacterial drugs was retrospectively analyzed. RESULTS: There were no changes in the types of antibacterial drugs before and after intervention, the top 6 antibacterial drugs applied were respectively cephalosporins, penicillins, clindamycin, fluoroquinolone, cephamycins and nitroimidazoles. The application rate of antibacterial drugs for injection was significantly decreased after intervention, the numbers of bigeminy prescriptions, trigeminy prescriptions and irrational prescriptions were decreased as well, with statistically significant difference (P<0.05). CONCLUSIONS: The situation of rational drug application was improved after the intervention on the application of antibacterial drugs in outpatient and emergency department of 17 primary health centers in Jiande, which contributed to relieving economic burdens for patients and improving rational drug application.

Primary health centers; Antibacterial drugs; Interventional study

“基层医院门急诊抗菌药物处方合理性评价方法的建立与推广”，2014年浙江省医药卫生科技计划项目(No.201474979)；“建德地区基层卫生院门急诊处方抗菌药物使用合理性评价”，2013浙江省药学会临床科研基金(No.2013ZYY09)

R978.1

A

1672-2124(2017)04-0534-03

2016-12-13)

*主管药师，硕士。研究方向：医院药学。E-mail:lxx-213@163.com

#通信作者：主管药师，硕士。研究方向：临床药学。E-mail:xw-258@163.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.04.039